腦卒中后肩手綜合征早期中醫(yī)特色護(hù)理的應(yīng)用

趙紅黎

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

肩手綜合征（shoulder-handsyndrome，SHS）又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良。SHS是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，常在腦卒中后1～3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，腦卒中后此病發(fā)病率較大，有文獻(xiàn)報(bào)道，肩手綜合征的發(fā)病率是12.5%~74.1%［1］。其發(fā)病機(jī)制是腦血管病急性發(fā)作后，隨之影響到運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，造成血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患肢的交感神經(jīng)興奮性增高并且血管出現(xiàn)痙攣，而末梢血流增加，產(chǎn)生局部組織營(yíng)養(yǎng)障礙，最終患肢出現(xiàn)水腫、疼痛。這些疼痛刺激經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，誘發(fā)脊髓中間神經(jīng)的異常興奮性刺激，形成一種血管運(yùn)動(dòng)性異常的惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)肩痛伴同側(cè)肢體（包括遠(yuǎn)端）的疼痛、腫脹，患肢皮膚溫度上升、發(fā)紅，運(yùn)動(dòng)受限，手指多呈伸展位，屈曲的活動(dòng)范圍受限。肩手綜合征分為兩型：復(fù)合性局部疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）Ⅰ型，即無(wú)明確周圍神經(jīng)損傷;若存在周圍神經(jīng)損傷則為CRPSⅡ型。肩手綜合征對(duì)患者身心康復(fù)都具有較嚴(yán)重的危害，不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而且還增加患者家庭和社會(huì)的各種負(fù)擔(dān)。因此，社會(huì)已經(jīng)廣泛重視腦卒中后肩手綜合征帶來(lái)的危害，并對(duì)此加強(qiáng)教育宣傳，加強(qiáng)早期康復(fù)鍛煉。本文觀察早期采用中醫(yī)特色護(hù)理手段對(duì)腦卒中后肩手綜合征的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2014年1月在我院腦病二區(qū)住院的116例患者，男60例，女56例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組。臨床觀察過(guò)程中，由于有醫(yī)療費(fèi)用不足，或者患者出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)癥等原因，有37例患者脫落，結(jié)果完成臨床觀察的有79例。最終對(duì)照組37例，其中男 20 例，女 17 例，年齡 50~75（62.41±6.77）歲，病程在 1 個(gè)月內(nèi)，均屬于腦梗死發(fā)病患者，患側(cè)肢體肌力≤3級(jí)；治療組42例，其中男 22 例，女 20 例，年齡在 50~75（62.17±8.07）歲，病程也在1個(gè)月內(nèi)，患者均為腦梗死發(fā)病，患側(cè)肢體肌力均≤3級(jí)。兩組的性別、年齡、病程及患側(cè)肢體肌力等一般資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，而且臨床癥狀符合肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，臨床經(jīng)過(guò)的3期之一：Ⅰ期（又稱早期）：肩部疼痛，運(yùn)動(dòng)受限；患手很快變得腫脹，并且關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)易引起劇烈疼痛；X線檢查時(shí)，多見手、肩有骨質(zhì)改變，如局部脫鈣。Ⅱ期（又稱后期）：肩、手自發(fā)疼痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重；有時(shí)發(fā)生攣縮樣掌肌膜肥厚；手指的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限越來(lái)越明顯。Ⅲ期（又稱后遺癥期）：皮膚、肌肉萎縮更加明顯，手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，患手的運(yùn)動(dòng)功能永久喪失。

2 方 法

2.1 對(duì)照組

2.1.1 一般護(hù)理 查房中觀察患肢有無(wú)水腫、有無(wú)皮膚皺褶消失，還要觀察皮膚顏色有無(wú)變化、指甲是否蒼白不透明，同時(shí)還要觀察肢體肌肉是否明顯萎縮，對(duì)比測(cè)量?jī)墒帜w溫，并詢問(wèn)有無(wú)疼痛。被動(dòng)活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)，觀察在正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)是否出現(xiàn)疼痛。

2.1.2 體位擺放 正確擺放肢體體位可預(yù)防肩手綜合征。因此，我們?cè)谂R床觀察早期就給予所有患者實(shí)施正確的體位擺放，通過(guò)良好的肢位擺放可以緩解肌肉痙攣，減輕患側(cè)肌肉疼痛［4］。

2.1.3 心理康復(fù)治療 腦卒中的患者由于身體活動(dòng)功能突然出現(xiàn)癱瘓，大多數(shù)患者會(huì)變得抑郁或者焦慮不安。護(hù)理人員必須與患者多進(jìn)行語(yǔ)言溝通，鼓勵(lì)患者積極早期康復(fù)鍛煉。越來(lái)越多研究認(rèn)為，在腦卒中早期診斷及積極干預(yù)治療是非常必要的［5］。

2.1.4 向心性加壓纏繞法 用1根直徑約1～2 mm的線繩，從肢體的遠(yuǎn)端到近端，先纏繞拇指，然后其他手指，再纏繞手掌、手背及腕部，依順序纏繞后立即松開，每日反復(fù)數(shù)次。

2.1.5 冷熱水交替法 首先把患手浸泡在10℃水中10 min，然后再浸泡在40℃左右水中10 min，每日3次。

2.1.6 被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，施術(shù)者動(dòng)作要輕柔，要從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)逐個(gè)活動(dòng)，節(jié)律緩慢，活動(dòng)頻率、力量均視患者病情、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能狀況而定。多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)因活動(dòng)過(guò)度而受損。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)最常用的是Bobath方法：將雙手指互相十字交叉，健肢帶動(dòng)患肢做上下往復(fù)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)雙上肢必須保持伸直狀態(tài)，雙手掌舉過(guò)頭部。每日3次，每次做20 min。

2.2 治療組 治療組的護(hù)理方案是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)特色康復(fù)護(hù)理，包括局部中藥燙療、中藥泡腳、藥線點(diǎn)灸。

2.2.1 局部中藥燙療 采用廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制的十一方藥酒混合其藥渣，用布袋包裹后對(duì)患側(cè)肢體或疼痛部位燙療，同時(shí)用藥渣布袋進(jìn)行局部按揉，每日2次，每次持續(xù)20 min，由護(hù)理人員進(jìn)行操作。

2.2.2 中藥泡腳 中藥泡腳法是通過(guò)溫?zé)嶙饔靡鹌つw血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，疏經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)功能，達(dá)到治愈疾病的目的［6］。我科常用泡腳藥物由當(dāng)歸 30 g、赤芍 20 g、川芎 20 g、雞血藤 30 g、杜仲 20 g、桂枝20 g、生姜 30 g、防風(fēng) 20 g、路路通 30 g、鉤藤 30 g、肉桂 15 g組成。煎煮成4 000~6 000 ml外洗湯劑，待湯劑溫度合適，則用木桶裝湯劑，讓患者坐起，雙下肢浸泡在木桶中。每日1次，每次浸泡30~40 min。

2.2.3 藥線點(diǎn)灸 藥線點(diǎn)灸是將在壯藥藥液中浸泡過(guò)的苧麻線，一端放于酒精燈上點(diǎn)燃，使之成圓珠狀炭火，然后將此炭火迅速、直接地灸在穴位或病患部位上，其對(duì)腦卒中后肩手綜合征有一定治療效果［7］。一按火滅即起為1壯，一個(gè)穴位點(diǎn)灸3～5壯。每次點(diǎn)灸時(shí)會(huì)有灼熱刺痛感。我科常取穴有合谷、外關(guān)、曲池、臂臑、肩髃以及阿是穴。每日點(diǎn)灸1次，6天為1個(gè)療程，每周休息1天。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 疼痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評(píng)分法 疼痛視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）評(píng)分中，評(píng)分越低，疼痛就越輕，干預(yù)效果就越好。最低0分，表示無(wú)疼痛，最高10分，表示劇痛。

3.1.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用簡(jiǎn)易Fugl－Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定表對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，分值為0～66分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明功能越好。

3.1.3 日常生活能力（ADL）評(píng)價(jià) 根據(jù)ADL評(píng)分來(lái)判斷患者肢體活動(dòng)康復(fù)情況，比較兩組康復(fù)護(hù)理前后的ADL變化，評(píng)價(jià)出ADL分?jǐn)?shù)提高最多的一組。

3.1.4 療效評(píng)價(jià) 顯效：關(guān)節(jié)疼痛消失，上肢運(yùn)動(dòng)功能明顯改善，患側(cè)上肢肌肉無(wú)萎縮；有效：關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，上肢運(yùn)動(dòng)功能有改善，患側(cè)上肢肌肉無(wú)萎縮；無(wú)效：患者癥狀、體征無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)疼痛未消失，患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能無(wú)明顯改善，患側(cè)上肢肌肉萎縮逐漸加重?？傆行蕿轱@效率和有效率之和。

3.1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組之間采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit分析，以P<0.05為有顯著性差異。

3.2 結(jié)果

3.2.1 兩組疼痛視覺模擬量表評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組VAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，②P＜0.05；下同

組 別 n 干預(yù)前 干預(yù)后治療組 42 7.21±1.36 4.76±1.28①②對(duì)照組 37 7.26±1.37 3.48±0.97①

3.2.2 兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 （分，±s）

組 別 n 干預(yù)前 干預(yù)后治療組 42 29.45±4.81 39.24±11.43①②對(duì)照組 37 29.51±4.87 46.02±10.58①

3.2.3 兩組日常生活能力（ADL）評(píng)價(jià) 見表3。

表3 兩組ADL評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組ADL評(píng)分比較 （分，±s）

組 別 n 干預(yù)前 干預(yù)后治療組 42 36.76±4.69 64.43±5.16①②對(duì)照組 37 37.72±4.56 55.25±4.24①

3.2.4 兩組療效比較 見表4。

表4 兩組療效比較 （例）

4 討 論

本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理相比，治療組的肩手綜合征的癥狀緩解比較明顯，上肢活動(dòng)功能恢復(fù)較好，而且日常生活能力得到較好的改善，治療組的總有效率明顯比對(duì)照組高。本次實(shí)驗(yàn)證明了腦卒中后出現(xiàn)的肩手綜合征患者，待病情穩(wěn)定后，盡早開展康復(fù)護(hù)理，尤其是早期配合中醫(yī)特色護(hù)理，包括中藥燙療、中藥泡腳、藥線點(diǎn)灸等，往往能收到不錯(cuò)的康復(fù)效果，能夠緩解患側(cè)肢體的肌肉痙攣癥狀，改善腦卒中后肩手綜合征的預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，為中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)腦卒中肩手綜合征的研究提供較好的臨床依據(jù)。

腦卒中后肩手綜合征屬于“痹證”的范疇。腦卒中是因陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、上犯腦絡(luò)、氣血不通致使肢體偏癱、僵硬不利，體虛則外寒襲內(nèi)致肢體疼痛。肩手綜合征為肢體氣血不暢，瘀血阻絡(luò)，寒邪襲內(nèi)所導(dǎo)致。因此，采用中藥燙療、中藥泡腳促進(jìn)經(jīng)絡(luò)溫氣血運(yùn)行，散寒通絡(luò)，藥線點(diǎn)灸可以刺激經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，使之激發(fā)，促進(jìn)自身氣血運(yùn)行，達(dá)到活血化瘀的療效。

［1］王增鳳，劉玲，歐陽(yáng)澤亮，等.康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中后肩手綜合征肌痙攣的效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（12）：31-32.

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