右美托咪定對顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者圍術(shù)期血流動力學的影響

毛丙榮，韋神橋，譚衛(wèi)華

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

隨著神經(jīng)外科介入治療的快速發(fā)展，在數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）下行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)越來越多。此項手術(shù)為手術(shù)室外麻醉，對患者的麻醉管理要求更高，如要求誘導期血壓平穩(wěn)，以減少動脈瘤的破裂；術(shù)后復蘇快速清醒，以便及時評估手術(shù)效果。右美托咪定是高效、高選擇性的腎上腺素α2受體激動藥，通過負反饋調(diào)節(jié)兒茶酚胺的釋放達到控制血壓的作用，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用和腦保護作用對顱腦手術(shù)麻醉有積極作用。本研究旨在觀察氣管插管全麻下行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)時應(yīng)用右美托咪定對患者圍術(shù)期血流動力學的影響，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月至2014年3月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擬行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的患者38例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（D組）和對照組（C組）。D組男10例，女9例；年齡50.2±8.3歲；體重 55.3±11.1 kg；手術(shù)時間 58.7±26.3 min；合并高血壓病者 9例。C組男8例，女11例；年齡45.5±12.3歲；體重57.1±9.4 kg；手術(shù)時間55.8±18.8 min；合并高血壓病者10例。兩者患者均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅰ或Ⅱ級。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，與所有患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標準 患者意識障礙、評估氣管插管困難、竇性心動過緩、有嚴重的心肺疾病及肝腎功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)麻醉方法 兩組常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，所有患者未麻醉前用藥?；颊哌M入介入室后，開放外周靜脈，給予晶體液8～10 ml/kg 擴容，同時監(jiān)測各項生命體征：MAP、ECG、HR、SpO2。麻醉誘導：咪達唑侖 0.05 mg/kg、福爾利 0.1～0.3 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨 0.15～0.2 mg/kg、舒芬太尼 0.2～0.4 μg/kg，3 min后行氣管插管并行麻醉機控制呼吸，調(diào)整呼吸機參數(shù)，將ETCO2維持在30～35 mmHg。麻醉維持：術(shù)中靜脈泵注順式苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）、得普利麻4～8 mg/（kg·h）。當血壓波動低于基礎(chǔ)值30%時，靜注麻黃素5～10 mg，高于血壓基礎(chǔ)值20%時，靜注硝酸甘油5～15 μg/min；心率變慢低于 50 次/min 時，靜注阿托品 0.5 mg。介入導絲退出時即停用右美托咪定，縫皮時停用順式苯磺酸阿曲庫銨，縫皮完畢即停用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3.2 觀察組 麻醉誘導前10 min靜脈泵注0.6 μg/kg負荷劑量的右美托咪定（用生理鹽水配制成4 μg/ml，10 min泵注完畢），繼之以0.4 μg/（kg·h）持續(xù)泵入。

1.3.3 對照組 麻醉誘導前10 min靜脈泵注與觀察組右美托咪定等容量的生理鹽水。

1.4 監(jiān)測指標 分別記錄兩組誘導前10 min（T0）、開始誘導時（T1）、氣管插管前（T2）、插管完成即刻（T3）、切皮時（T4）、彈簧圈放置時（T5）、手術(shù)結(jié)束時（T6）、拔氣管導管前（T7）、拔管后即刻（T8）的 MAP、ECG、HR、SpO2；記錄復蘇時出現(xiàn)自主呼吸的時間、氣管導管拔出時間、有良好定向力的時間；記錄拔管時患者如躁動、嗆咳以及寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)；記錄圍術(shù)期使用血管活性藥物的種類和人數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉時間比較 D組麻醉時間為90.5±29.6 min；C組麻醉時間為95.6±21.8 min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組圍麻醉期血流動力學指標比較 兩組患者T0時的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T0基礎(chǔ)值相比，D組T1時的MAP、HR降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而C組T1時的MAP、HR無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。組間對應(yīng)值比較，在 T1、T3、T4、T7、T8 時間點，D組MAP、HR與C組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表 1、表 2。注：與同組T0時比較，①P＜0.05；與C組同時點比較，②P＜0.05；下同

表1 兩組患者不同時點MAP比較 （mmHg，±s）

表1 兩組患者不同時點MAP比較 （mmHg，±s）

組別n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 D 組 19 93.5±5.3 71.3±3.2①② 70.5±2.5 72.4±2.8② 70.3±3.0② 70.6±3.1 73.3±2.6 75.4±2.8② 78.6±3.1②C 組 19 92.6±4.8 91.3±2.9 78.4±2.7 89.3±3.0 82.4±2.9 73.3±3.2 75.5±2.5 89.5±2.6 95.5±2.9

表2 兩組患者不同時點HR比較 （次/分鐘，±s）

表2 兩組患者不同時點HR比較 （次/分鐘，±s）

組別n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 D 組 19 89.3±4.5 73.5±3.3①② 68.6±2.6 75.3±3.2② 74.2±2.1② 68.5±2.4 70.4±3.0 75.3±2.8② 78.5±2.5②C 組 19 88.6±4.0 89.3±2.8 70.5±2.3 88.6±3.0 85.3±2.5 70.4±2.6 71.5±2.8 90.3±2.9 95.6±3.0

2.3 兩組術(shù)后蘇醒及恢復情況 停藥后D組自主呼吸恢復時間比C組長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但拔管時間、定向力恢復時間和C組相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。D組患者對氣管導管耐受性好，拔管后意識清楚，無呼吸不暢或屏氣，拔管時躁動、寒戰(zhàn)、嗆咳發(fā)生例數(shù)均比C組少（P＜0.05），見表 3、表 4。

表3 兩組患者自主呼吸恢復、拔管、定向力恢復時間比較（min，±s）

表3 兩組患者自主呼吸恢復、拔管、定向力恢復時間比較（min，±s）

注：與C組比較，①P＜0.05

組 別 n 自主呼吸恢復時間 拔管時間 定向力恢復時間D 組 19 41.0±2.3① 21.0±0.8 19.0±1.9 C 組 19 17.0±1.0 23.0±0.6 18.0±1.8

表4 兩組患者術(shù)后不良情況比較 （例，%）

2.4 兩組血管活性藥物及阿托品使用情況比較 使用麻黃素情況兩組例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），D組使用硝酸甘油例數(shù)比C組明顯減少，而D組阿托品使用比C組多，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討 論

隨著神經(jīng)外科的日益發(fā)展，介入治療顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)成功率高，而且創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥少，使其成為此病的主要治療方法之一。顱內(nèi)動脈瘤介入治療的麻醉要求最重要的是誘導平穩(wěn)、蘇醒無躁動，即避免圍麻醉期血壓波動引發(fā)動脈瘤破裂。麻醉醫(yī)師需要解決的主要問題是減輕氣管插管、拔管的應(yīng)激反應(yīng)。多項研究［1－4］表明右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)活性，使氣管插管及拔管時的心血管反應(yīng)減輕，維持圍麻醉期血流動力學穩(wěn)定。其主要機制可能為右美托咪定通過激動交感神經(jīng)末梢的突觸前膜α2腎上腺素能受體，交感神經(jīng)活性被抑制，去甲腎上腺素的釋放減少，血漿中兒茶酚胺濃度降低，應(yīng)激狀態(tài)下不會出現(xiàn)血壓和心率異常增高，因此圍術(shù)期血流動力學相對穩(wěn)定［5］。本研究在 T1、T3、T4、T7、T8 時間點 D組的平均動脈壓、心率明顯比C組低（P<0.05），并且硝酸甘油的使用率比C組低，這說明顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)圍術(shù)期中使用右美托咪定能夠減弱各種刺激導致的血流動力學波動，維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定性，減少血管活性藥物的使用。

表5 兩組血管活性藥物及阿托品使用情況比較（例，%）

有研究證明，右美托咪定通過抑制腦細胞凋亡和減少興奮性谷氨酸鹽的釋放，對腦有保護作用［6］，而且對腦損傷后腦功能的預(yù)后有明顯改善作用［7］。因此本研究中D組患者圍術(shù)期使用右美托咪定對患者術(shù)后恢復是有幫助的。但是由于右美托咪定具有抗交感興奮作用，能夠引起反饋性的迷走神經(jīng)興奮，基礎(chǔ)心率較慢的患者使用時，會使心率更慢，必須用阿托品提快心率，本研究中D組阿托品的使用比C組明顯增多。故對于存在左心功能不全、原有心肌梗死和竇性心動過緩及低血壓患者應(yīng)謹慎使用［8-9］。

兩組患者寒戰(zhàn)、躁動、嗆咳等術(shù)后不良反應(yīng)比較，D組發(fā)生率明顯較C組低。右美托咪啶抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制體溫信息在脊髓水平的傳入，使寒戰(zhàn)閾值提高，從而抑制寒戰(zhàn)［10］，并且躁動、嗆咳少。因此患者能在舒適安靜的情況下拔除氣管導管而不影響呼吸，并且不影響自主呼吸恢復時間、氣管拔除時間和定向力恢復時間，明顯提高復蘇時拔管安全性和舒適度。

綜上所述，在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)時氣管內(nèi)插管全麻中應(yīng)用右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用，且能抑制交感神經(jīng)活性，減少血管活性藥物的使用，有利于穩(wěn)定血流動力學，使麻醉過程更加平穩(wěn)，降低圍術(shù)期動脈瘤破裂的風險，對腦保護具有潛在的益處，不影響患者術(shù)后蘇醒，且術(shù)后并發(fā)癥少。

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