股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定失效原因分析

史 明

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

股骨干骨折的內(nèi)固定手術(shù)方式主要有鋼板固定和髓內(nèi)釘固定，兩種內(nèi)固定方式各有優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用均較為廣泛。隨著各級(jí)醫(yī)院間學(xué)術(shù)交流的進(jìn)一步加強(qiáng)，創(chuàng)傷骨科的手術(shù)在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展，但由于診療技術(shù)的良莠不齊，隨之而來(lái)的各種并發(fā)癥也愈來(lái)愈多，比如股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定失效，給患者帶來(lái)了額外的痛苦，也給臨床醫(yī)生增加了進(jìn)一步的治療難度?，F(xiàn)對(duì)我院2008年7月至2015年1月收治的9例股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定失效的病例資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)內(nèi)固定失效的原因及防治方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組9例患者原診均為股骨干骨折，其中男性7例，女性2例；年齡25~56歲，平均41.6歲。骨折部位：上段2例，中段3例，下段4例。骨折類(lèi)型（AO分型）：A2型1例，B1型2例，B3型1例，C1型2例，C3型3例。內(nèi)固定方式：鋼板固定8例，髓內(nèi)針固定1例。9例患者在首次手術(shù)后0.5～9個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定失效，其中6例鋼板斷裂，1例髓內(nèi)針彎曲，1例螺釘松脫，1例鋼板彎曲。

1.2 治療方法 9例內(nèi)固定失效的病例除1例拒絕接受進(jìn)一步的外科治療外，其余均進(jìn)行了二次手術(shù)。其中4例采用交鎖髓內(nèi)釘固定，其余4例采用鋼板固定，術(shù)中予以取出原已失效的內(nèi)固定，重新二次固定并植入自體骨。

2 結(jié) 果

接受二次手術(shù)的8例患者中有1例出現(xiàn)骨延遲愈合，其余患者均順利骨性愈合。

3 討 論

股骨干骨折手術(shù)內(nèi)固定的目的是恢復(fù)股骨干骨折斷端的良好對(duì)位，并有效地固定骨折斷端，為骨折愈合提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境和力學(xué)支撐。內(nèi)固定失效是骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)后并發(fā)癥之一，綜合分析，結(jié)合本組病例特點(diǎn)，總結(jié)股骨干骨折術(shù)后內(nèi)固定失效原因如下。

3.1 內(nèi)固定使用及治療原則把握不當(dāng) AO骨折治療原則包括骨折的解剖復(fù)位、骨折端間的加壓、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、無(wú)創(chuàng)技術(shù)、早期無(wú)痛性功能鍛煉［1］。AO原則長(zhǎng)期以來(lái)作為骨折治療的經(jīng)典法則，它追求骨折無(wú)骨痂性一期愈合，但是為了達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定和解剖復(fù)位的目的，常常以嚴(yán)重破壞骨的血運(yùn)為代價(jià)，無(wú)創(chuàng)操作實(shí)際上是不可能的。因此，為了盡量降低對(duì)血運(yùn)的不良影響，迫使術(shù)者在滿(mǎn)足骨折部位穩(wěn)定的情況下，盡可能選短的鋼板，在權(quán)衡二者的平衡中，必然存在著兩種可能的風(fēng)險(xiǎn)，即骨愈合不良（或骨不連）及內(nèi)固定失效。本組1例患者左股骨干中段骨折選用鋼板固定，術(shù)中骨折復(fù)位后對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，但鋼板稍偏短，術(shù)后3個(gè)月下床時(shí)，出現(xiàn)異響及劇痛，拍片提示內(nèi)固定失效并再發(fā)骨折，二次手術(shù)時(shí)取出鋼板，改予交鎖髓內(nèi)釘固定并植入自體髂骨，二次手術(shù)后骨折順利愈合（見(jiàn)圖1）。

圖1 a 左股骨干中段骨折 b 首次切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后 c 3個(gè)月后內(nèi)固定失效正位X線(xiàn)片d 3個(gè)月后內(nèi)固定失效側(cè)位X線(xiàn)片 e 二次手術(shù)改為髓內(nèi)釘固定

骨折生物學(xué)內(nèi)固定（bio-logical osteosynthesis，BO）原則：充分重視局部軟組織的血運(yùn)，固定堅(jiān)強(qiáng)而無(wú)加壓，形成骨的二期愈合。BO理念主要強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著；不以犧牲骨折部的血運(yùn)來(lái)強(qiáng)求粉碎骨折塊的解剖復(fù)位，對(duì)必須復(fù)位的較大的骨折塊，也應(yīng)盡力保存其供血的軟組織蒂部等。這一理念的興起，導(dǎo)致了鎖定鋼板的出現(xiàn)和微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用［2］。鎖定鋼板由于螺釘與鋼板之間存在角度穩(wěn)定界面，放置鋼板時(shí)可以完全不與骨發(fā)生接觸，所以它們?cè)谏锪W(xué)角度被看作是內(nèi)固定支架，在股骨干骨折的治療中被用作橋接鋼板時(shí)，由于過(guò)于堅(jiān)強(qiáng)的鋼板或過(guò)多螺釘固定導(dǎo)致的堅(jiān)強(qiáng)結(jié)構(gòu)易導(dǎo)致骨不連和鋼板斷裂，因此鎖定鋼板必須更長(zhǎng)，螺釘更少，以減少應(yīng)力的集中，減少內(nèi)固定物的勞損［3］。本組1例患者右股骨干下段骨折，選用鎖定鋼板固定，術(shù)中骨折復(fù)位后位線(xiàn)良好，但鋼板偏短，而且螺釘密集，術(shù)后3個(gè)月扶拐行走時(shí)出現(xiàn)疼痛及腫脹加重，拍片提示內(nèi)固定斷裂，二次手術(shù)時(shí)取出鋼板，更換為更長(zhǎng)的鋼板固定并除去骨折端過(guò)密的螺釘，同時(shí)植入自體髂骨，二次手術(shù)后骨順利愈合（見(jiàn)圖2）。

3.2 手術(shù)操作不規(guī)范 股骨干骨折多為遭受巨大暴力所致，因此粉碎性骨折較為常見(jiàn)，多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，如果一味地追求手術(shù)中骨折的解剖復(fù)位，為獲得“完美”的術(shù)后X線(xiàn)片，使得術(shù)中軟組織及骨膜剝離太多，極易使骨折端的血液供應(yīng)遭到破壞，從而出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，此時(shí)，內(nèi)固定物負(fù)荷超出其范圍，極易出現(xiàn)鋼板螺釘疲勞斷裂，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。本組1例左股骨干上段粉碎性骨折，術(shù)者為追求骨折塊的絕對(duì)解剖復(fù)位，在術(shù)中將部分骨折塊游離后再?gòu)?fù)位，人為造成了死骨，逐漸出現(xiàn)內(nèi)側(cè)缺損并失去支撐，使得放置在外側(cè)的鋼板的應(yīng)力明顯加大，雖然在術(shù)后3個(gè)月仍未負(fù)重行走，但患肢輕度屈髖內(nèi)旋后仍出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂，二次手術(shù)時(shí)取出鋼板，更換交鎖髓內(nèi)釘固定，同時(shí)植入自體髂骨，二次手術(shù)后骨順利愈合（見(jiàn)圖3）。

圖2 a 右股骨干下段骨折首次切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片 b 3個(gè)月后內(nèi)固定斷裂正側(cè)位X線(xiàn)片c 二次手術(shù)更改內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片

圖3 a 左股骨干上段骨折 b 首次切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后c 3個(gè)月后內(nèi)固定斷裂 d 二次手術(shù)更改為髓內(nèi)釘固定

3.3 術(shù)后不恰當(dāng)負(fù)重 恢復(fù)肢體功能是骨折治療的終極目的。所以，盡早功能鍛煉是股骨干骨折內(nèi)固定手術(shù)治療的目的之一，但此時(shí)的功能鍛煉應(yīng)在安全、無(wú)痛、有效的前提下進(jìn)行。目前絕大多數(shù)學(xué)者主張，對(duì)于股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者，均應(yīng)在麻醉未恢復(fù)前或留置術(shù)后止痛泵時(shí)間內(nèi)即開(kāi)始進(jìn)行有限度的漸進(jìn)的活動(dòng)［4］，主要以持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（continuous passive motion，CPM）為主，而后隨著時(shí)間的推移及視整體康復(fù)情況，循序漸進(jìn)地開(kāi)展功能鍛煉，盡可能早地恢復(fù)髖膝關(guān)節(jié)及下肢的功能。而如何把握鍛煉的尺度及選擇合理的鍛煉方法，則需要臨床醫(yī)生的正確指導(dǎo)，否則，也可能出現(xiàn)不良后果。本組2例患者骨折愈合前即完全負(fù)重行走，導(dǎo)致髓內(nèi)針彎曲斷裂1例，鋼板彎曲1例。其中髓內(nèi)針斷裂者拒絕二次手術(shù)，最終導(dǎo)致骨折畸形愈合，鋼板彎曲者二次手術(shù)后，給予正確指導(dǎo)，愈合良好（見(jiàn)圖4）。

圖4 a 左股骨干骨折術(shù)后髓內(nèi)針斷裂 b 左股骨干骨折首次切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后 c 2個(gè)月后鋼板彎曲變形

3.4 骨折本身的因素 骨缺損、骨質(zhì)疏松、骨的延遲愈合、骨不連及其它病理性因素等均可導(dǎo)致內(nèi)固定失效［5-6］。當(dāng)患者存在這些導(dǎo)致內(nèi)固定失效的可能因素時(shí)，要進(jìn)行有效的預(yù)防，比如一期植骨，抗骨質(zhì)疏松治療，避免過(guò)度鍛煉，避免過(guò)早負(fù)重，縮短復(fù)查隨診周期等。加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教和隨診要求，及時(shí)觀察骨折的愈合進(jìn)程，可以有效預(yù)防內(nèi)固定失效，減少二次手術(shù)的幾率。

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