骨科病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染的防控策略

朱科林，趙 凱，熊 濤

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310051）

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，具有強(qiáng)大的獲得耐藥性和克隆傳播能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行［1］，已成為我國(guó)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。根據(jù)2012年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，近幾年鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的重要病原菌，居醫(yī)院感染前4位，甚至第2位或第1位［2］。為探討感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制骨科病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生，并為治療提供依據(jù)，筆者對(duì)所在醫(yī)院骨科2012年8月~2013年8月確診鮑曼不動(dòng)桿菌感染的26例住院患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

26例患者，其中男性18例，女性8例；年齡在51~93歲，平均61歲。均有開(kāi)放性外傷病史，骨折分型：GustiloⅡ型10例，GustiloⅢA型10例，GustiloⅢB型6例，均行骨科手術(shù)治療。其中8例患者同時(shí)行腦外科手術(shù)，2例患者行脾臟切除手術(shù)，1例行尿道造漏術(shù)。10例患者曾入住ICU，其中5例曾行機(jī)械通氣。住院天數(shù)均超過(guò)30 d。26例患者常規(guī)取傷口分泌物送本院檢驗(yàn)科做細(xì)菌真菌培養(yǎng)鑒定及藥敏，確診感染鮑曼不動(dòng)桿菌，部分患者同時(shí)感染金黃葡萄球菌、溶血葡萄球菌、枯草芽孢菌。

2 治療方法

未確診感染鮑曼不動(dòng)桿菌前，針對(duì)患者傷口經(jīng)久不愈，換藥前醫(yī)師先洗手，常規(guī)行傷口生理鹽水、雙氧水沖洗，勤換藥，經(jīng)驗(yàn)性采取左氧氟沙星、慶大霉素兩聯(lián)用藥。等待分泌物培養(yǎng)鑒定及藥敏結(jié)果出來(lái)后立即調(diào)整用藥，筆者均以敏感抗生素頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（商品名：舒普深）1.5 g加入0.9%NS 250 ml中靜脈滴注，每天1次，聯(lián)合米諾環(huán)素（商品名：玫滿）0.1 g口服，每天1次。連續(xù)使用3 d后再取樣送檢。

3 治療結(jié)果

無(wú)死亡病例，無(wú)繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及腹腔感染，無(wú)骨髓炎發(fā)生，最長(zhǎng)住院時(shí)間45 d。

4 典型病例

患者，男，61歲，因“車禍傷致頭部及左上肢出血疼痛2 h”入院，入院診斷為：①左額葉硬膜下血腫；②左肱骨中段骨折；③左橈骨遠(yuǎn)端骨折；④左前臂軟組織缺損。急診下行左額葉鉆孔引流+左前臂清創(chuàng)VSD引流+左肱骨切復(fù)內(nèi)固定+左橈骨外固定支架固定術(shù)，術(shù)后患者入住ICU監(jiān)護(hù)，自主呼吸，2 d后轉(zhuǎn)入普通病房。以常規(guī)頭孢硫脒2.0 g靜脈滴注，每天2次，連續(xù)使用3 d，以預(yù)防感染。并配合其他改善循環(huán)及止痛等對(duì)癥治療?；颊哳^部及左上臂傷口愈合良好，如期拆線，左前臂皮膚大面積缺損，創(chuàng)面肉芽新生不明顯，改用左氧氟沙星250 ml靜脈滴注，每天1次；慶大霉素80 mg加入0.9%NS 250 ml靜脈滴注，每天1次。后反復(fù)行兩次清創(chuàng)VSD引流術(shù)，并取傷口分泌物送檢，結(jié)果提示鮑曼不動(dòng)桿菌及金黃色葡萄球菌感染，立即調(diào)整使用敏感抗生素：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合米諾環(huán)素。并于傷后第16 d行取皮植皮術(shù)，術(shù)后一周打開(kāi)輔料見(jiàn)皮瓣基本成活，無(wú)壞死跡象（見(jiàn)圖1）。后拆除外固定改內(nèi)固定?；颊咦≡?5 d后治愈出院。

圖1 植皮術(shù)后1周，皮瓣無(wú)感染壞死跡象

5 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌具有體外長(zhǎng)期存活能力，易造成克隆傳播［3-4］。它廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植，可引起醫(yī)院獲得性肺炎、血液感染、腹腔感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等。有學(xué)者指出鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間住院、入住ICU、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等［5］。筆者認(rèn)為GustiloⅢ型的高能量損傷患者更易于引起鮑曼不動(dòng)桿菌的感染，因?yàn)榇祟惢颊咂つw缺損較重，多伴有其他部位器官的損傷，同時(shí)入住ICU的可能性大；另外，高齡亦是高危因素，因?yàn)楦啐g患者呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病較多，同時(shí)其自身免疫力也較弱。有學(xué)者指出醫(yī)生手也是高危因素，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌最常見(jiàn)的傳播機(jī)制是接觸傳播，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)最常見(jiàn)的傳播媒介是醫(yī)務(wù)人員的手，因此手衛(wèi)生是感染預(yù)防與控制措施的重點(diǎn)，對(duì)于減少感染的傳播和發(fā)生不可或缺［6］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈插管、氣管插管、放置留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。

全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療非常棘手，鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者病死率高［7］。有學(xué)者提出治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的原則［6］：①根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；②聯(lián)合用藥；③通常需用較大劑量；④療程常需較長(zhǎng)；⑤根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物；⑥對(duì)于肝、腎功能異常者，老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；⑦混合感染比例高，常需結(jié)合臨床考慮其他感染菌；⑧常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。筆者認(rèn)為因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌的耐藥性強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)性用藥多難以奏效，對(duì)于有兩到三項(xiàng)高危因素的患者應(yīng)常規(guī)取分泌物送檢，同時(shí)取分泌物時(shí)亦當(dāng)清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹，注意盡量避免污染。確診感染的患者應(yīng)當(dāng)隔離治療，例如有學(xué)者提出［6］：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或定植患者應(yīng)當(dāng)單間安置；如條件不允許，則應(yīng)與其他感染相同致病菌的患者同室安置；如以上條件不能達(dá)到，患者應(yīng)與感染多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌低風(fēng)險(xiǎn)（如無(wú)切口、無(wú)侵入性操作、非免疫力低下等）的患者安置在同一房間。上述措施都不能采用，則至少應(yīng)該對(duì)感染或患者進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)，進(jìn)行床邊隔離。當(dāng)然，隨著研究的不斷深入，治療方法及手段也會(huì)越來(lái)越多樣，疫苗及被動(dòng)免疫可能成為未來(lái)抗菌治療的方向［8］，但其安全性及實(shí)用性均需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

［1］Peleg A Y，Seifert H，Paterson D L.Acinetbacter baumannii：emergence of a successful pathogen［J］.Clin Microbiol Rev，2008，21（1）：538-582.

［2］劉和艷．鮑曼不動(dòng)桿菌感染情況及耐藥性監(jiān)測(cè)［J］．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，30(2)：229-230.

［3］Zhou H，Yang Q，Yu Ys，et al.Clonal Spread of Imipenemresistant Acinetobacter baumannii among different cities of China［J］.Clin Microbio，2007，45（1）：4054-4057.

［4］Perez F，Hujer A M，Hujer K M，et al.Global challenge of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51（1）：3471-3484.

［5］Munoz-Price L S，Robert A W.Acinetobacter Infection［J］.N Engl J Med，2008，358（2）：1271-1281.

［6］陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：76-85.

［7］Lenie D，Alexandr N，Harald S.An increasing threat in hospital smultidrug-resistant Acinetobacter baumannii［J］.Nat Rev Microbiol，2007，5（1）：939-951.

［8］Mc Connell M J，Pach’0n J．Active and passive immunization against Acinetobacter baumannii using all inactivated whole cell vaccine［J］．Vaccine，2010，29（1）：1-5．