PCI對(duì)冠心病患者炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能的影響

梁 健，孟麗琴，利定建，王水金，陳 進(jìn)

（陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已成為治療冠心病的重要手段，但支架內(nèi)再狹窄、血栓形成等一系列并發(fā)癥也是不容回避的問題。近年來關(guān)于冠脈介入術(shù)后再狹窄的研究增多，炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能受損在動(dòng)脈粥樣硬化形成及冠心病的發(fā)病過程中起著非常重要的作用，本研究旨在觀察PCI對(duì)冠心病患者炎癥反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能的影響，從而探討冠脈介入術(shù)后再狹窄的可能機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 160例觀察病例均來自2013年10月～2014年10月陽江市人民醫(yī)院因胸痛入院經(jīng)冠脈造影診斷為冠心病并行PCI術(shù)的患者，其中男84例，女76例，年齡57.4±1.6歲。所有患者均無嚴(yán)重肝、腎、肺、腦部疾患及其他器質(zhì)性心臟病、周圍血管疾病、甲狀腺功能異常、貧血、腫瘤、嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法 對(duì)所有入選患者在入院當(dāng)日及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后第1日測(cè)量血一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素（ET）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、超敏 C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP），采用高分辨率超聲儀檢測(cè)患者血流介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)（flowmediated dilatation，F(xiàn)MD）及硝酸甘油介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)（nitroglycerin-mediated dilatation，NMD）。

1.2.1 NO、ET測(cè)定方法 所有研究對(duì)象于清晨安靜狀態(tài)下抽取靜脈血，采用放射免疫法測(cè)定ET，硝酸還原酶法測(cè)定NO。ET試劑盒購(gòu)自北京市福瑞生物工程公司，NO試劑盒購(gòu)自南京建成生物醫(yī)學(xué)工程研究所，標(biāo)本采集及處理嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.2.2 hs-CRP、ALT、Cr檢測(cè) 采取受檢者清晨空腹靜脈血，分離血清后采用HITACHI-7180全自動(dòng)生化分析儀及時(shí)測(cè)定。

1.2.3 血管內(nèi)皮功能測(cè)定 FMD、NMD的檢測(cè)參照Corretti等［1］介紹的方法，應(yīng)用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGIQ 7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz。所有患者在血管舒張末期（心電圖顯示R波時(shí)）測(cè)量肱動(dòng)脈前后內(nèi)膜之間的距離，分別測(cè)定基礎(chǔ)值（D0）、反應(yīng)性充血（D1）、舌下含服硝酸甘油后（D2）3項(xiàng)血管內(nèi)徑值?；颊邷y(cè)試前休息10 min，在測(cè)定D0后進(jìn)行反應(yīng)性充血試驗(yàn)：將血壓計(jì)袖帶置于靶動(dòng)脈遠(yuǎn)端。充氣加壓至200 mmHg，第 5 min時(shí)放氣，60～90 s內(nèi)測(cè)D1；休息 10～20 min，待肱動(dòng)脈內(nèi)徑恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)，舌下含服0．5 mg硝酸甘油，第5 min再測(cè)D2。在整個(gè)測(cè)試過程中，超聲探頭始終處于固定位置。反應(yīng)性充血后內(nèi)徑變化率：FMD=（D1-D0）/D0×100%；含服硝酸甘油后血管內(nèi)徑變化率：NMD=（D2-D0）/D0×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05則認(rèn)為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

所有患者介入治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較見表1。從表1可見，冠心病患者介入治療前后ALT、Cr比較無顯著性差異（P＞0.05），介入后 Hs-CRP、ET較介入前升高（P＜0.05），而NO、FMD、NMD介入后較介入前明顯降低（P＜0.05）。

表1 患者介入治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 （±s）

表1 患者介入治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 （±s）

注：與介入治療前比較，①P<0.05

觀察指標(biāo) 介入前 介入后ALT（U/L） 23.4±7.4 22.1±7.7 Cr（μmol/L）69.9±14.673.4±17.5 hs-CRP（g/L） 5.75±0.95 6.81±0.63①ET（pg/ml） 67.6±21.5 79.4±20.3①NO（μmol/L） 60.8±9.3 51.5±3.4①FMD（%） 8.32±1.00 7.08±0.43①NMD（%） 13.34±1.32 10.61±1.04①

3 討 論

隨著冠心病介入治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的應(yīng)用日益廣泛，但仍有極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，藥物洗脫支架可顯著降低PCI后再狹窄率，但仍有可能發(fā)生血栓并發(fā)癥。這是因?yàn)橹Ъ苤萌胙懿豢杀苊獾貢?huì)造成血管內(nèi)皮的損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，使得一氧化氮、肝素和前列環(huán)素等抑制平滑肌增殖因子分泌減少，而促平滑肌細(xì)胞增殖的血管活性物質(zhì)增多，并且內(nèi)皮對(duì)平滑肌細(xì)胞的接觸抑制喪失，進(jìn)一步促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖、遷移并分泌大量細(xì)胞外基質(zhì)，形成過度增生的新生內(nèi)膜［2］。支架置入后，可激活凝血過程和促進(jìn)內(nèi)膜增生，可以修補(bǔ)損傷的內(nèi)膜，保持管腔通暢。但內(nèi)膜也可能過度增生，引起再狹窄［3］。NO、ET被認(rèn)為是反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞功能最具代表性的指標(biāo)。NO由血管內(nèi)皮細(xì)胞（EC）釋放，EC以L-精氨酸和分子氧作為底物，在NO合成酶（NOS）作用下生成NO，繼之進(jìn)入鄰近的平滑肌細(xì)胞，激活鳥苷酸環(huán)化酶分解GTP使cGMP增加，導(dǎo)致血管平滑肌舒張。ET是日本學(xué)者Yanagisawa等從培養(yǎng)的豬主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中分離純化出的一種由21個(gè)氨基酸殘基組成的活性多肽，它是迄今所知最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，NO、ET的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用。當(dāng)內(nèi)皮功能不全時(shí)，NOS翻譯障礙，NOS表達(dá)密度減少，活性下降，使NO生成減少；EC被破壞，使ET的mRNA表達(dá)增加，ET生成增加。

Yang Z等［4］通過研究表明PCI及溶栓治療組患者與藥物保守治療組患者相比NO、eNOS明顯降低，而ET明顯升高，所有心?；颊逳O、eNOS比正常對(duì)照組低，ET比正常對(duì)照組高，從而認(rèn)為接受再灌注治療的心?；颊邇?nèi)皮功能有不同程度受損，而這可能與NO的下調(diào)及ET的上調(diào)相關(guān)。超聲評(píng)估血流介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)（FMD）檢測(cè)方法具有安全、無創(chuàng)、重復(fù)性好等特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能的主要方法［5］。Corrado E 等［6］通過研究證明：IMT、血糖水平、低水平的FMD及頸動(dòng)脈斑塊形成是再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，F(xiàn)MD及IMT可為評(píng)估PCI術(shù)后患者的預(yù)后提供重要信息。本研究結(jié)果顯示：PCI術(shù)后患者FMD、NMD較術(shù)前明顯降低，這表明PCI術(shù)后患者血管內(nèi)皮功能惡化。

炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈硬化形成及冠心病發(fā)病中的地位日益受到肯定，hs-CRP被認(rèn)為是炎癥反應(yīng)的代表性指標(biāo)［7］，有研究［8］顯示hs-CRP與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，且可以預(yù)測(cè)冠心病患者的預(yù)后。王曉紅等［9］通過測(cè)定經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及支架置入術(shù)（CS）前后患者C反應(yīng)蛋白（CRP）、血管性血友病因子（VwF）、D-二聚體（DD）、纖溶酶原激活物抑制物-1（Pal-1）、肌鈣蛋白 I（cTnI）的變化，以了解 PTCA+CS術(shù)對(duì)冠心病患者血管內(nèi)皮功能、纖溶活性及炎癥指標(biāo)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTCA+CS術(shù)后CRP、cTnI水平、VwF水平明顯升高，這提示PTCA+CS術(shù)促發(fā)了系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，但這種炎癥反應(yīng)不是由于凝血和纖溶系統(tǒng)激活或PTCA術(shù)并發(fā)的微小心肌損傷引起的，而是由PTCA術(shù)導(dǎo)致的以血管內(nèi)皮細(xì)胞剝脫和碎裂為特征的血管壁損傷促發(fā)的血管壁炎癥反應(yīng)引起的。因此這種系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在一定程度上代表了PTCA靶點(diǎn)處血管壁炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱，因此認(rèn)為通過測(cè)定PTCA術(shù)前后CRP的變化，可監(jiān)測(cè)到PTCA靶點(diǎn)處血管壁損傷和炎癥反應(yīng)的程度，這對(duì)預(yù)測(cè)PTCA術(shù)后急慢性并發(fā)癥的發(fā)生具有重要價(jià)值。本研究也得出類似上述研究的結(jié)論，PCI術(shù)后患者h(yuǎn)s-CRP、ET水平明顯升高，而NO、FMD、NMD則明顯降低。這表明PCI術(shù)后患者炎癥反應(yīng)較術(shù)前加重，血管內(nèi)皮功能惡化，這可能是PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生的影響因素。

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)的控制及血管內(nèi)皮功能的改善，可能是減少PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生的有效途徑，但由于本研究樣本量小及未能剔除糖尿病、高血壓病、高血脂等冠心病危險(xiǎn)因素對(duì)炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能的影響，故本研究結(jié)論尚有待于進(jìn)一步的研究證實(shí)。

［1］Corretti M C，Anderson T J，Benjamin E F，et al．Guidelines for the ultrasound assessnlent of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery：a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force［J］．J Am Coll Cardiol，2002，39（2）：257-265.

［2］陳玉嵐，孫曉靖，張向陽，等．不同類型冠狀動(dòng)脈支架置入與宿主的生物相容性反應(yīng)［J］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（35）：6931-6934.

［3］李主生，王金林，譚小進(jìn)，等.幾丁聚糖對(duì)大鼠頸動(dòng)脈球囊損傷術(shù)后血管內(nèi)膜增生的影響［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2008，16（4）：287-289.

［4］Yang Z，Li J，Kong J，et al．Impairment of vascular endothelial function following reperfusion therapy in patients with acute myocardial infarction［J］.J Int Med Res，2013，41（4）：1074-1078.

［5］王欣越，何青.血流介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)檢查方法在評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能中的應(yīng)用［J］.中國(guó)心血管雜志，2010，15（1）：74-75.

［6］Corrado E，Camarda P，Coppola G，et al．Prognostic role of endothelial dysfunction and carotid intima-media thickness in patients undergoing coronary stent implantation ［J］.Int Angiol，2009，28（1）：9-12.

［7］王迪.超敏C反應(yīng)蛋白與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后的關(guān)系［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（15）：96-102.

［8］楊麗峰，呂吉元，賈永平.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者內(nèi)皮功能的影響［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2005，13（4）：487-490.

［9］王曉紅，趙淑清.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)冠心病患者內(nèi)皮功能、纖溶活性及炎癥指標(biāo)的影響［J］.中華心血管病雜志，2004，32（5）：453-454.