PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流后應(yīng)用抽吸導(dǎo)管抽吸及抽吸導(dǎo)管內(nèi)用藥治療無(wú)復(fù)流的研究

郭曉金+孫會(huì)+王文臣+于冠華

[摘要] 目的 研究行PCI術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流時(shí)應(yīng)用抽吸導(dǎo)管抽吸聯(lián)合抽吸后抽吸導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用藥物對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效觀察。 方法 將43例行PCI術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的患者分為兩組，均予常規(guī)拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、他汀類等藥物治療，并行冠脈造影及冠脈支架術(shù)，在PCI術(shù)中均出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，A組在此基礎(chǔ)上先進(jìn)行抽吸導(dǎo)管抽吸病變遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈內(nèi)血液，共抽吸40 mL，抽吸后抽吸導(dǎo)管內(nèi)注射硝普鈉、腎上腺素等藥物；B組出現(xiàn)無(wú)復(fù)流后，直接在指引導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用硝普鈉、腎上腺素等藥物。比較冠脈造影TIMI血流及術(shù)后患者超聲心動(dòng)圖EF值、術(shù)后患者NT proBNP，觀察A、B兩組治療方案對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效。 結(jié)果 A組總有效率明顯高于B組（χ2=7.305，P=0.007），治療后A組TIMI血流較B組明顯好轉(zhuǎn)（χ2=8.112，P=0.017），A組NT proBNP較B組明顯改善（t=4.813，P<0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 應(yīng)用抽吸導(dǎo)管抽吸聯(lián)合抽吸后抽吸導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用藥物治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象與單純指引導(dǎo)管內(nèi)給藥治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象比較，是一種更有效的治療方案。

[關(guān)鍵詞] PCI術(shù)；無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；抽吸導(dǎo)管；冠脈造影

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）22-0009-04

[Abstract] Objective To study the curative effect of suction by aspiration catheter combined with medication within aspiration catheter on no-reflow during PCI surgery. Methods 43 patients who had no reflow in the course of PCI were divided into two groups. All patients were given conventional bayaspirin， clopidogrel hydrogen sulfate， statins and other drugs. Coronary angiography and coronary stenting were carried out simultaneously. During PCI operation， no reflow phenomenon occurred in all the patients. In group A， on the basis of this， aspiration catheter was used for the suction of distal coronary blood， with a total of 40 mL. After aspiration， sodium nitroprusside， adrenaline and other drugs were injected in the aspiration catheter； in group B， after no reflow， sodium nitroprusside， adrenaline and other drugs were used directly in the guiding catheter. The curative effect of no reflow phenomenon was observed in the therapeutic regimen of group A and group B by coronary angiography TIMI blood flow， postoperative EF value of echocardiography and postoperative NT proBNP. Results The total effective rate in group A was significantly higher than that in group B（χ2=7.305， P=0.007）； after treatment， TIMI blood flow in group A was significantly better than group B（χ2=8.112， P=0.017）， and NT proBNP in group A was significantly improved compared with group B（t=4.813， P<0.001）. The difference was statistically significant. Conclusion Suction of aspiration catheter combined with medication within aspiration catheter after suction in the treatment of no reflow phenomenon is a more effective therapeutic regimen compared with the medication by guiding catheter alone in the treatment of no reflow phenomenon.

[Key words] PCI； No reflow phenomenon； Aspiration catheter； Coronary angiogram

冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流（no reflow）現(xiàn)象是指血管造影無(wú)血管機(jī)械性阻塞的證據(jù)，而冠狀動(dòng)脈循環(huán)所支配的節(jié)段心肌灌注不足的一種現(xiàn)象。介入心臟病學(xué)[1]將其定義為在急性心肌梗死溶栓或介入性治療使閉塞冠狀動(dòng)脈成功重建后，相應(yīng)冠狀動(dòng)脈前向血流急劇減少或缺血區(qū)心肌組織無(wú)血流灌注，并排除心外膜下冠狀動(dòng)脈急性閉塞、嚴(yán)重夾層、血管痙攣或巨大血栓栓塞引起的血管截?cái)喱F(xiàn)象。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)的逐漸發(fā)展，行PCI術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象逐漸受到臨床醫(yī)生的重視，在PCI術(shù)中，當(dāng)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，明顯增加患者的死亡率及致殘率，遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1倍[2]。2013年10月～2016年10月，松原市中心醫(yī)院心內(nèi)科對(duì)行PCI術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的患者常規(guī)口服拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷、他汀類等藥物治療，并行冠脈造影及冠脈支架術(shù)，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流后，分別應(yīng)用抽吸導(dǎo)管抽吸聯(lián)合抽吸導(dǎo)管用藥治療與單純指引導(dǎo)管內(nèi)給藥治療，對(duì)兩種方法進(jìn)行比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后推斷兩種方法對(duì)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的效果差異。現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 臨床資料

所有病例經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、心電圖等檢查確診，確診為急性冠脈綜合征，并常規(guī)行冠脈造影，冠脈造影顯示病變相關(guān)血管80%以上狹窄，經(jīng)2位以上有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生仔細(xì)閱片，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[3]，并行PCI術(shù)，術(shù)中或術(shù)后患者冠脈造影出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，罪犯血管前向血流≤TIMI 2級(jí)患者43例。

將患者隨機(jī)分為A組和B組。A組22例，男15例，女7例，平均年齡（63±9）歲，急性心肌梗死17例，不穩(wěn)定性心絞痛5例，糖尿病患者12例，平均血清總膽固醇（7.71±0.42）mmol/L，平均低密度脂蛋白（5.63±0.55）mmol/L，平均血肌酐（70.3±5.5）mmol/L；B組21例，男16例，女5例，平均年齡（62±10）歲，急性心肌梗死15例，不穩(wěn)定性心絞痛6例，糖尿病患者11例，平均血清總膽固醇（7.67±0.39）mmol/L，平均低密度脂蛋白（5.63±0.51）mmol/L，平均血肌酐（70.0±5.2）mmol/L。兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2冠狀動(dòng)脈血流速度評(píng)價(jià)采用TIMI血流分級(jí)[3]

將冠狀動(dòng)脈血流速度分為四級(jí)，并一直被作為冠狀動(dòng)脈造影法判斷冠狀動(dòng)脈血流狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。具體分級(jí)如下：TIMI 0級(jí)，無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；TIMI 1級(jí)，造影劑部分通過(guò)病變，不能充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端；TIMI 2級(jí)，造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度較正常的冠狀動(dòng)脈慢；TIMI 3級(jí)，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除。

1.3方法

A組在PCI術(shù)中或術(shù)后罪犯血管前向血流≤TIMI 2級(jí)后立即給予抽吸導(dǎo)管在罪犯血管遠(yuǎn)端進(jìn)行抽吸血液，共抽出血液40 mL，血壓90/60 mmHg以上患者17例抽吸后抽吸導(dǎo)管內(nèi)給予硝普鈉100 μg/次，血壓90/60 mmHg以下的患者抽吸后抽吸導(dǎo)管內(nèi)給予腎上腺素50 μg/次。B組在PCI術(shù)中或術(shù)后罪犯血管前向血流≤TIMI 2級(jí)后，血壓90/60 mmHg以上患者17例立即指引導(dǎo)管內(nèi)給予硝普鈉100 μg/次，血壓90/60 mmHg以下患者立即指引導(dǎo)管內(nèi)給予腎上腺素50 μg/次。

1.4 療效判定

治療前后兩組分別進(jìn)行冠脈造影觀察TIMI分級(jí)，術(shù)前、術(shù)后分別檢測(cè)BNP。療效評(píng)價(jià)：TIMI血流最后變?yōu)門IMI 3級(jí)，為顯效；TIMI 0～1級(jí)經(jīng)治療后變?yōu)門IMI 2級(jí)為有效；經(jīng)以上藥物治療最后仍為TIMI 0～1級(jí)，或TIMI 2級(jí)血流經(jīng)治療后無(wú)變化，為無(wú)效[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療后，A組NT proBNP與B組比較明顯降低，差異有顯著性（P<0.001），見表2。A組TIMI血流評(píng)定較B組明顯好轉(zhuǎn)，見表3。

3討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）簡(jiǎn)稱冠心病，是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型[5]。在我國(guó)隨著人們生活水平的提高，冠心病發(fā)病率逐年升高，而且發(fā)病年齡逐漸多樣化。血運(yùn)重建是治療冠心病較常見的方式，在冠心病患者中，較多患者因嚴(yán)重血管狹窄甚至急性血管閉塞引起，短期內(nèi)開通血管使大多數(shù)患者受益，隨著醫(yī)療水平提高及人們生活水平提高，PCI術(shù)得到越來(lái)越多的應(yīng)用，在我國(guó)PCI術(shù)由1987年阜外心血管病醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開展冠心病PTCA治療，直到上世紀(jì)90年代中后期，冠脈介入治療技術(shù)才進(jìn)入快速發(fā)展階段，手術(shù)量每年以30%～50%的速度遞增，給廣大患者帶來(lái)了福音，但隨之而來(lái)的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也受到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。

冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流（no reflow）現(xiàn)象是PCI術(shù)較常見的并發(fā)癥，約有7%懷疑冠心病的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象，PCI術(shù)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后明顯增加患者死亡率，可使住院死亡及心肌梗死的發(fā)生率增加5～10倍[6]。無(wú)復(fù)流主要易發(fā)生于急性心肌梗死急診PCI或溶栓治療、梗死后心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、心源性休克、嚴(yán)重血管病變和冠脈內(nèi)有大量血栓等。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，白細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮損傷、微血栓、微血管等各個(gè)因素相互協(xié)同[7-8]，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙是無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的主要原因，以及介入或溶栓后的再通血流、機(jī)械刺激及反復(fù)栓塞進(jìn)一步加重上述因素反復(fù)作用。

血栓抽吸導(dǎo)管是專門用于抽吸冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓而設(shè)計(jì)，可吸出冠脈內(nèi)一般的破碎的斑塊及血栓，并能吸出較大的血栓，血栓抽吸裝置可以很好地改善患者心肌微循環(huán)的再灌注，減少各種血栓對(duì)遠(yuǎn)端血管的刺激，既往我們應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管在支架術(shù)前抽吸血栓，減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生[9]。除此之外，介入過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后，可以經(jīng)指引導(dǎo)管或經(jīng)微導(dǎo)管[10]內(nèi)應(yīng)用腺苷[11]、鈣拮抗劑[12]、硝基血管擴(kuò)張劑、罌粟堿、替羅非班[13]等藥物，用于治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。當(dāng)藥物治療無(wú)效，并出現(xiàn)低血壓等血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可應(yīng)用IABP[14]。硝普鈉是不通過(guò)細(xì)胞內(nèi)代謝過(guò)程的藥物，直接作為NO的供體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及微血管，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝普鈉可明顯減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，但硝普鈉有明顯降低血壓作用，對(duì)于血壓較低患者慎用，適合用于血壓正?；蜓獕焊哂谡５幕颊?；腎上腺素具有α和β受體雙重興奮作用，β2受體激動(dòng)可使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，從而增加冠狀動(dòng)脈血流，對(duì)于血壓較低患者腎上腺素還有升高血壓作用，但腎上腺素因增加心肌收縮力和增快心率，可使心肌缺血加重，同時(shí)該藥還有潛在致心律失常作用，因此該藥很適合無(wú)復(fù)流伴有低血壓的患者。endprint

本研究A組患者當(dāng)PCI術(shù)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象時(shí)，先用抽吸導(dǎo)管在病變處及病變遠(yuǎn)端進(jìn)行抽吸血液，將冠脈內(nèi)引起無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的微血栓盡量吸出體外[15-16]，隨后立即直接在抽吸導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用硝普鈉、腎上腺素等藥物，使藥物直接作用于靶病變，而B組直接指引導(dǎo)管內(nèi)給藥，因存在無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，藥物很難到達(dá)遠(yuǎn)端，未經(jīng)過(guò)血栓抽吸，冠脈內(nèi)引起無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的微血栓、細(xì)胞碎片、血小板團(tuán)塊、膽固醇微粒等仍然持續(xù)作用于病變遠(yuǎn)端。對(duì)于血壓正?；蚋哂谡５幕颊撸瑧?yīng)用硝普鈉可明顯改善遠(yuǎn)端微循環(huán)，而且對(duì)血壓無(wú)明顯影響，而對(duì)于血壓低于正常的患者，本身低灌注就加重?zé)o復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，而選擇腎上腺素在不降低血壓的情況下，仍可改善遠(yuǎn)端微循環(huán)，并還有潛在升高血壓作用，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究顯示，通過(guò)冠脈造影TIMI血流A組明顯優(yōu)于B組，特別是A組顯效患者比例明顯多于B組，通過(guò)抽吸導(dǎo)管抽吸，直接抽吸導(dǎo)管內(nèi)用藥，可以將引起無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的微血栓抽出體外，隨后體內(nèi)正常血液灌注到病變處，增加病變處的血流灌注，本身就可以改善無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，隨后抽吸導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用硝普鈉、腎上腺素，改善微循環(huán)障礙，治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，隨著患者無(wú)復(fù)流現(xiàn)象改善，患者心功能得到明顯改善，通過(guò)術(shù)后NT proBNP結(jié)果表明，A組心功能明顯優(yōu)于B組，本方法操作簡(jiǎn)單，基本不影響搶救時(shí)間，本研究為治療無(wú)復(fù)流現(xiàn)象為臨床醫(yī)師提供了另一種可供選擇的方法。但由于目前病例數(shù)較少，臨床證據(jù)尚不充分，值得進(jìn)一步臨床研究。

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（收稿日期：2017-05-04）endprint