兩種長(zhǎng)P'R間期揭示慢徑路電生理特性一例

肖愛英 祝麗萍

兩種長(zhǎng)P'R間期揭示慢徑路電生理特性一例

肖愛英 祝麗萍

慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(S-F AVNRT)是臨床常見的一種陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，發(fā)生機(jī)制是由于房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的快/慢雙徑路。動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)間長(zhǎng)，能捕捉到S-F AVNRT的發(fā)生和終止，通過記錄的二次房性早搏形成兩種不同的長(zhǎng)P'R間期，誘發(fā)并終止了此例S-F AVNRT，從而揭示患者不僅有房室結(jié)雙徑路，而且慢徑路傳導(dǎo)和快徑路傳導(dǎo)相似，也與前周期長(zhǎng)短、不應(yīng)期改變和前傳速度有關(guān)。

長(zhǎng)P'R間期;房性早搏;慢徑路;慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

房室結(jié)雙徑路是一種常見的心電現(xiàn)象，正常竇性心律時(shí)，體表心電圖因快徑路傳導(dǎo)速度快而掩蓋了慢徑路傳導(dǎo)，致使常規(guī)體表心電圖無(wú)法顯示其傳導(dǎo)特征。動(dòng)態(tài)心電圖檢查由于24 h長(zhǎng)時(shí)間記錄患者在日?；顒?dòng)狀態(tài)下的心電圖，能捕捉到異位波動(dòng)，揭示激動(dòng)從慢徑路下傳的特征，當(dāng)快慢徑路不應(yīng)期適配時(shí)完整揭示出心動(dòng)過速發(fā)作和終止的全過程。

患者女，31歲，因反復(fù)陣發(fā)性心悸、胸悶、氣促兩年多，再發(fā)2 h就診。體查:脈搏93次/min，血壓110/70 mmHg，心界無(wú)擴(kuò)大，心率107次/min，律不齊，心音無(wú)增強(qiáng)或減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。心臟彩超示:心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見異常。常規(guī)心電圖顯示:竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)房性早搏，部分未下傳。動(dòng)態(tài)心電圖梯形圖(圖1)示:頻發(fā)房性早搏，聯(lián)律間期不等，落在T波頂峰以后的房早P'R間期正常(130 ms)，落在T波頂峰以前的房早P'R間期明顯延長(zhǎng)或未下傳，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。當(dāng)落在ST段、T波升支的房性早搏下傳時(shí)，P'R間期跳躍性延長(zhǎng)達(dá)340 ms時(shí)誘發(fā)心動(dòng)過速;QRS波室上形態(tài)，其終末與竇性心律時(shí)形態(tài)略有不同，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr'波，RR 間期340 ms，心率176次/min，節(jié)律齊;均以房性早搏終止心動(dòng)過速(圖2)，突發(fā)突止，反復(fù)發(fā)生;持續(xù)10 s～2 min自行終止。心動(dòng)過速終止時(shí)，房早跨越QRS波緩慢下傳心室，P'R間期460 ms，V1導(dǎo)聯(lián) QRS波呈 rSr'波。偶見落在 ST段上的房性早搏緩慢下傳心室，P'R間期460 ms，QRS波形態(tài)與心動(dòng)過速時(shí)的形態(tài)相同，未誘發(fā)心動(dòng)過速。心電圖診斷:竇性心律;房性早搏，有時(shí)呈二聯(lián)律，伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或未下傳;陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速:房室結(jié)雙徑路所致慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(S-F AVNRT)。經(jīng)心內(nèi)射頻消融慢徑路后，未再發(fā)作心動(dòng)過速。

討論 慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速是常見的折返性室上性心動(dòng)過速，其折返環(huán)位于房室結(jié)，心動(dòng)過速時(shí)沖動(dòng)沿慢徑路前傳、快徑路逆?zhèn)鳎?］，常由單次房性早搏誘發(fā)。根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)和四線三行梯形圖觀察:第一行(A)頻發(fā)收縮中、晚期房性早搏，第二行(A-V)P'R間期明顯延長(zhǎng);當(dāng)P'R間期為340 ms時(shí)，反復(fù)誘發(fā)心動(dòng)過速，QRS波終末與竇性下傳時(shí)形態(tài)不同，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假性r'波，逆行P'波重疊在 QRS波終末部，RP'間期 ＜70 ms，提示房室結(jié)雙徑路所致 S-F AVNRT［2－4］，97.9% 的 S-F AVNRT患者在心動(dòng)過速時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rSr'波［5］。房早揭示房室結(jié)雙徑路的心電圖表現(xiàn)如下:①出現(xiàn)在收縮中、晚期房性早搏，即P'波落在J點(diǎn)、ST段、T波上時(shí)，其下傳的P'R間期固定的延長(zhǎng)，不能以干擾性P'R間期延長(zhǎng)來(lái)解釋。②房性早搏誘發(fā)房性反復(fù)搏動(dòng)，其RP'間期＜70 ms。③房性早搏P'波落在J點(diǎn)或ST段上，出現(xiàn)假性r'波或假性ST段的改變，RP'間期 ＜70 ms，且 RP'間期 ＜P'R 間期［2，4］。故本文為房性早搏誘發(fā)并終止了 S-F AVNRT。

圖1 房早誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速梯形圖

圖2 房早終止慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速梯形圖

梯形圖中房性早搏下傳激動(dòng)心室時(shí)，在房室結(jié)區(qū)呈緩慢傳導(dǎo)，時(shí)限跳躍延長(zhǎng)＞60 ms，提示此時(shí)快徑路可能處于有效不應(yīng)期，激動(dòng)經(jīng)快徑路傳導(dǎo)受阻，便沿慢徑路緩慢下傳激動(dòng)心室，直至快徑路脫離不應(yīng)期后迅速經(jīng)快徑路折回。通常，S-F AVNRT僅表現(xiàn)出一種長(zhǎng)P'R間期，此例梯形圖分析卻顯示了兩種長(zhǎng)P'R間期(340 ms和460 ms)，前一次房早出現(xiàn)之前的周期長(zhǎng)，是由于左后分支型室早形成了完全性代償間期，使得慢徑路前傳時(shí)不應(yīng)期短，慢徑路的傳導(dǎo)速度較快，長(zhǎng)P'R間期略短;而第二次房早出現(xiàn)在心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)，前周期短，慢徑路前傳時(shí)不應(yīng)期受影響而變長(zhǎng)，使得此次慢徑路傳導(dǎo)延緩，或處于慢徑路前傳的相對(duì)不應(yīng)期，P'R間期較前一次延長(zhǎng)所致。該患者最終行心內(nèi)射頻消融術(shù)于房室結(jié)處消融一條慢徑路，根治了此例AVNRT，并未標(biāo)測(cè)出第二條慢徑路，從而提示慢徑路傳導(dǎo)與快徑路一樣，也與前周期長(zhǎng)短、不應(yīng)期改變以及前傳速度有關(guān)。

［1］許原.食管心房調(diào)搏［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:171－172.

［2］吳祥.心律失常梯形圖解法［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2006:122－123.

［3］李忠杰，王慧.房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)的基本電生理特征與常見心電圖表現(xiàn)［J］.心電學(xué)雜志，2009，28(1):55－57.

［4］何方田.臨床心電圖詳解與診斷［M］.杭州:浙江大學(xué)出版社，2010:96－97.

［5］許原，楊紅艷，張文爭(zhēng)，等.解析S2刺激后 V1出現(xiàn)的r'波［J］.心電學(xué)雜志，2011，30(5):425 －428.

R541.7

C

2095－9354(2015)04－0298－02

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.013

418200湖南洪江，洪江市人民醫(yī)院心電圖室(肖愛英);415001湖南常德，常德市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科心電圖室(祝麗萍)

肖愛英，副主任醫(yī)師，主要從事心律失常診斷方面的研究。

祝麗萍，E-mail:zlp1219@aliyun.com

2015－04－13)

(本文編輯:李政萍)