十灰散加味方聯(lián)合酚磺乙胺片防治混合痔術(shù)后出血的臨床研究※

李小海 劉越軍 王東升 張海磊

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000)

十灰散加味方聯(lián)合酚磺乙胺片防治混合痔術(shù)后出血的臨床研究※

李小海 劉越軍 王東升 張海磊1

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，河北 唐山 063000)

目的 觀察十灰散加味方聯(lián)合酚磺乙胺片防治混合痔術(shù)后出血的臨床療效。方法 將128例混合痔住院患者隨機分為2組，患者均行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。治療組64例應(yīng)用十灰散加味方聯(lián)合酚磺乙胺片治療，對照組64例單純應(yīng)用酚磺乙胺片口服治療，均治療7 d。記錄觀察期內(nèi)出血癥狀、術(shù)后出血停止時間、痔黏膜表面恢復(fù)情況及總體療效。結(jié)果 治療組觀察期內(nèi)各時段出血癥狀積分及觀察期內(nèi)出血癥狀總積分均低于對照組治療同期(P＜0.05)。治療組術(shù)后0～2 d出血停止情況優(yōu)于對照組同期((P＜0.05)。治療組術(shù)后出血平均停止時間較對照組提前(P＜0.05)。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組痔核表面黏膜恢復(fù)情況及總體療效均優(yōu)于對照組。結(jié)論 十灰散加味方聯(lián)合酚磺乙胺片防治混合痔術(shù)后出血具有很好的臨床療效。

出血;手術(shù)后并發(fā)癥;痔;中西醫(yī)結(jié)合療法

出血是混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后常見并發(fā)癥，治療方法很多，包括局部壓迫、縫扎止血、直腸灌洗消痔靈注射液注射等諸多方法，縫扎止血及消痔靈注射液注射治療混合痔術(shù)后出血，無疑增加了患者痛苦，加劇了患者的經(jīng)濟負擔(dān)和心理負擔(dān)?？诜幬镏委煵僮骱啽?，患者痛苦較小，且治療費用較低。2013－06—2014－06，我們應(yīng)用十灰散加味方聯(lián)合酚磺乙胺片口服治療混合痔術(shù)后出血64例，并與應(yīng)用酚磺乙胺片治療64例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會及中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制訂的“痔臨床診治指南(2006版)”［1］中混合痔的診斷標準及分期標準。

1.1.2 納入標準 符合Ⅲ、Ⅳ期混合痔診斷標準者;年齡18～65歲;住院并在腰麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù);符合混合痔術(shù)后出血診斷標準［1］，并未采取其他方法治療;同意接受本研究并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 混合痔合并肛周膿腫、肛瘺、骶尾部感染、骶尾瘺、藏毛竇、直腸息肉、直腸癌、結(jié)腸癌、家族型腺瘤病或腸道感染性疾病者;先天性肛門畸形或肛門功能異常者。

1.1.4 剔除標準 術(shù)后出血且予以手術(shù)縫扎止血者;發(fā)生嚴重不良事件，不宜再進行試驗。

1.1.5 脫落標準及處理 未按規(guī)定服藥，無法判定療效或資料不全等影響療效者;未配合治療及臨床試驗自行退出;資料不全、失訪。所有脫落病例均以末次服藥時癥狀進行積分統(tǒng)計，并參加最后統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2 一般資料 全部128例均為河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科住院患者，隨機分為2組。治療組64例，男31例，女33例;年齡最大65歲，最小19歲，平均(36.72±1.57)歲;病程最長13年，最短3個月，平均(5.30±1.68)年;分期:Ⅲ期43例，Ⅳ期21例。對照組64例，男32例，女32例;年齡最大65歲，最小18歲，平均(34.75±1.66)歲;病程最長14年，最短1個月，平均(5.20± 1.61)年;分期:Ⅲ期45例，Ⅳ期19例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉及手術(shù)方式 2組患者均在病房手術(shù)室腰麻下行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療。具體操作:患者步入手術(shù)室，檢查生命體征平穩(wěn)后，取左側(cè)臥位，腰麻效果滿意后改截石位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，碘伏棉球消毒肛管及直腸下段，擴肛，肛門鏡下檢査。進肛鏡，以組織夾持鉗提起痔體，彎鉗夾住基底部，剪刀做放射狀切口，沿彎鉗游離至齒線，7號線結(jié)扎，行“8”字縫合，剪去多余組織，同法處理其他痔體，如并發(fā)肛乳頭肥大者可一并切除，創(chuàng)面不縫合。檢查無活動性出血，予鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147)20 mL于切口周圍注射行長效麻醉以止血紗布和凡士林油紗填塞肛門，塔形紗布加壓，覆蓋創(chuàng)面，丁字帶包扎固定，術(shù)畢，送返病房。

1.3.2 術(shù)后常規(guī)處理 按照肛腸科痔的診療常規(guī)，術(shù)后予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準字H19990020)100 mL，每日1次靜脈滴注;根據(jù)患者平時排便情況予麻仁潤腸軟膠囊(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，國藥準字Z10960074)口服以保持大便通暢。

1.3.3 治療組 術(shù)后當(dāng)晚，予十灰散加味方。藥物組成:側(cè)柏葉15 g，白茅根15 g，茜草15 g，荷葉15 g，牡丹皮15 g，棕櫚炭15 g，大薊15 g，小薊15 g，炒梔子15 g，大黃15 g，地榆15 g，槐花15 g荊芥10 g，茯苓10 g，三七10 g。日1劑，由河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科使用微壓煎藥包裝機(北京申宏通機械設(shè)備有限公司)煎制，文火雙煎取汁400 mL，等分包裝成2袋，每次口服1袋同時聯(lián)合酚磺乙胺片［天子福國際藥業(yè)(江蘇)有限公司，國藥準字H32026578］1 g，次日起每日分早、晚餐后30 min溫服。

1.3.4 對照組 術(shù)后當(dāng)晚服酚磺乙胺片，劑量方法均同治療組。

1.3.5 療程 2組均7 d為1個療程，治療1個療程。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 觀察期內(nèi)出血癥狀 觀察期內(nèi)出血癥狀積分標準參照“痔臨床診治指南(2006版)”［1］。I度(0分):創(chuàng)面無滲血，無便紙帶血亦無敷料染血;Ⅱ度(2分):創(chuàng)面未見明顯滲血，偶有便紙帶血或糞便表面附著少量血液;Ⅲ度(4分):創(chuàng)面偶見少許滲血，出現(xiàn)便時滴血或排出血液、血凝塊，但無需特殊處理出血自行消失:Ⅳ度(6分)創(chuàng)面滲血較多，有明顯的大量出血，甚至出現(xiàn)休克需特殊處理。

1.4.2 術(shù)后出血停止時間 記錄2組患者最后出血停止時間。

1.4.3 痔黏膜表面恢復(fù)情況 痊愈:癥狀消失或基本消失，痔核表面黏膜恢復(fù)正常或輕度纖維化;顯效:癥狀明顯改善，痔核表面黏膜輕度充血;有效:癥狀有好轉(zhuǎn)，痔核表面黏膜充血，纖維化增生，但無糜爛和出血點;無效:癥狀未見好轉(zhuǎn)，痔核表面黏膜情況未見好轉(zhuǎn)［2］。

1.4.4 總體療效 顯效:出血癥狀較輕或基本上無出血，具體按觀察期內(nèi)Ⅰ、Ⅱ度出血頻數(shù)構(gòu)成比之和≥80%，且無Ⅳ度出血;有效:有少量輕微出血，具體按觀察期內(nèi)Ⅳ度出血頻數(shù)構(gòu)成比≤40%或I度、Ⅱ度出血頻數(shù)構(gòu)成比之和≥60%，且無Ⅳ度出血;無效:出血癥狀明顯，甚至出現(xiàn)大出血需行止血術(shù)者，具體按觀察期內(nèi)Ⅲ度出血頻數(shù)構(gòu)成比＞40%，或觀察期內(nèi)出現(xiàn)Ⅲ度出血者［2］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標準差±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 2組觀察期內(nèi)出血癥狀積分比較 見表1。

表1 2組觀察期內(nèi)出血癥狀積分比較 分，±s

表1 2組觀察期內(nèi)出血癥狀積分比較 分，±s

與對照組同期比較，*P＜0.05

組 別 n觀察期內(nèi)出血癥狀總積分治療組 64 17.53±2.52* 11.42±2.31* 4.27±1.31* 33.62±6.17觀察期內(nèi)各時段出血癥狀積分0～2 d 3～5 d 6～7 d *對照組 64 19.78±2.81 13.51±2.48 5.29±1.41 42.69±6.39

由表1可見，治療組觀察期內(nèi)各時段出血癥狀積分及觀察期內(nèi)出血癥狀總積分均低于對照組治療同期(P＜0.05)。

2.2 2組術(shù)后出血停止情況 見表2。

表2數(shù)據(jù)經(jīng)Ridit分析，治療組術(shù)后0～2 d出血停止情況優(yōu)于對照組同期(P＜0.05)。

2.3 2組術(shù)后出血平均停止時間比較 治療組64例，術(shù)后出血平均停止時間(5.45±1.31)d;對照組64例，術(shù)后出血平均停止時間(6.73± 1.26)d。治療組術(shù)后出血平均停止時間較對照組提前(P＜0.05)。

2.4 2組痔核表面黏膜恢復(fù)情況比較 見表3。

表3 2組痔核表面黏膜恢復(fù)情況比較 例

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組痔核表面黏膜恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。

2.5 2組總體療效比較 見表4。

表4 2組總體療效比較 例(%)

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組總體療效優(yōu)于對照組。

3 討論

痔是中國最早記載的疾病之一，中醫(yī)學(xué)對痔的認識由來已久，但歷代醫(yī)籍很少有對痔術(shù)后并發(fā)癥的記載，究其原因是受當(dāng)時醫(yī)療水平的限制治療主要以內(nèi)服中藥、熏洗、坐浴、外敷為主，故缺少對痔術(shù)后并發(fā)癥的記載。近年來，醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，手術(shù)成為治療混合痔最有效、直接的途徑，但術(shù)后并發(fā)癥也成為了廣大肛腸醫(yī)務(wù)工作者不容忽視的問題。

混合痔術(shù)后出血是混合痔術(shù)后常見并發(fā)癥多種因素均可造成。屬中醫(yī)學(xué)腸風(fēng)、便血范疇歷代古醫(yī)籍雖對痔術(shù)后出血描述甚少，但從痔形成的病因病機，可以窺探其術(shù)后出血原因。從中醫(yī)角度來看，痔術(shù)后出血多為風(fēng)熱交迫，濕熱蘊結(jié)，下注魄門，加之手術(shù)金刃創(chuàng)傷，損傷經(jīng)絡(luò)，氣不周行，氣血瘀滯，熱邪灼傷血脈而迫血妄行所致同時風(fēng)熱交迫，下迫大腸，灼傷脈絡(luò)也是痔術(shù)后出血又一重要病機。風(fēng)熱之邪，其性屬陽，其性升散，易襲陽位，陽明之經(jīng)為陽經(jīng)，位于人體淺表，故風(fēng)熱之邪易侵襲陽明經(jīng)，熱盛動風(fēng)，風(fēng)襲熱擾，風(fēng)熱結(jié)合，下迫于大腸，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血不行常道，溢出脈外，故大便下血。從病因角度分析，混合痔術(shù)后出血的治療原則應(yīng)為涼血止血、疏風(fēng)清熱利濕、活血化瘀。

《十藥神書》首先記載了十灰散，十灰散由大薊、小薊、棕櫚皮、大黃、牡丹皮、白茅根、側(cè)柏葉、茜草、梔子、荷葉10味藥組成，常用于治療血熱妄行之上焦出血諸癥。我們根據(jù)混合痔術(shù)后出血的中醫(yī)病因病機，以十灰散為基礎(chǔ)方進行化裁，加入引經(jīng)之藥，將專用于治療上焦出血之方劑轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熛陆怪绦g(shù)后出血要劑。十灰散原方10味中藥均具有涼血止血功效，其中大薊、小薊涼血止血，散瘀解毒消癰，二者皆可廣泛應(yīng)用于出血諸癥，為君藥。梔子善瀉火，炒后性澀，轉(zhuǎn)變成以止血作用為主;牡丹皮始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品，清熱涼血，活血祛瘀;棕櫚皮味苦而澀，收斂之性必強，痔術(shù)后出血，止血為第一要務(wù)，用收斂固澀之藥物棕櫚炭，正對其標;大黃“既是氣藥，又是血藥，止血不留瘀，尤為妙藥”，已被臨床廣泛應(yīng)用于各種出血證，宜炒炭用;梔子、大黃、牡丹皮既可止血，又能清熱涼血;以上諸藥共為臣藥。白茅根具有涼血、止血、清熱、解毒功效;側(cè)柏葉因其性寒味澀，既能涼血止血，又能收斂止血;茜草“治血，能行能止”(《本草匯言》);荷葉升陽止血，由于肛門部位于人體下位，濕熱蘊結(jié)，迫血妄行，血液下注于此，其升清陽之效，也可緩解痔術(shù)后出血;荊芥、茯苓在涼血止血基礎(chǔ)上，兼疏風(fēng)清熱化濕，使全方標本兼顧，同時取茯苓健脾利水滲濕之功，除陽明經(jīng)之濕;苦寒之藥大量應(yīng)用，寒涼之弊顯而易見，過于寒涼則可致瘀，為防止瘀血產(chǎn)生，在原方基礎(chǔ)上配伍活血止血之品三七，利用其“止血不留瘀，化瘀不傷正”的優(yōu)點，相反相成，遏制寒涼之弊，提高止血效果，同時還可標本兼顧以上諸藥均為佐藥。地榆、槐花涼血止血，且同歸屬大腸經(jīng)，其性沉降，尤宜于下焦出血之證，二藥合用，同時兼有引經(jīng)之功，使藥力直達病所，二藥共為使藥。

酚磺乙胺為臨床常用止血藥，具有增加血小板數(shù)量、聚集作用，可促使凝血活性物質(zhì)釋放，縮短凝血時間;降低毛細血管通透性，有止血作用無明顯副作用，經(jīng)臨床驗證，止血效果確切，療效肯定［3］?；旌现绦g(shù)后出血患者，口服酚磺乙胺可有效減少出血發(fā)生的幾率，減少出血量。

本研究結(jié)果表明，治療組各時間段出血癥狀積分及總積分均低于對照組治療同期(P＜0.05);治療組術(shù)后出血停止時間較對照組提前(P＜0.05);治療組痔核表面黏膜恢復(fù)情況優(yōu)于對照組(P＜0.05)。說明中藥十灰散加味方聯(lián)合西藥酚磺乙胺片，可以有效減輕出血癥狀，減少出血量，縮短出血時間，治療混合痔術(shù)后出血具有顯著的臨床療效。中藥煎煮成袋裝劑型，更方便快捷，患者的依從性提高，十灰散加味方聯(lián)合酚磺乙胺片防治混合痔術(shù)后出血，療效確切，值得進一步臨床推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會.痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5) 461－463.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:470.

［3］單瑞芹，王冰，劉翠英，等.酚磺乙胺用于減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究［J］.中國婦幼保健2006，21(4):546－548.

Clinical observation of modified Shihui powder combined with etamsylate tablets on the prevention and treat- ment of bleeding after mixed hemorrhoid surgery

LI Xiaohai*，LIU Yuejun，WANG Dongsheng，et al.*Department of Anorectal，Tangshan City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Hebei Province，Hebei，Tangshan 063000

ObjectiveTo observe the clinical effects of modified Shihui powder combined with etamsylate tablets on the prevention and treatment of bleeding after mixed hemorrhoid surgery.Methods128 mixed hemorrhoid hospitalized patients were

hemorrhoids milligant－morgant hemorrhoidectomy and then randomly divided into two groups.64 cases in treatment group were treated by modified Shihui powder combined with etamsylate tablets.64 cases in control group were treated by simple oral etamsylate tablets.The treatment course was 7 days in two groups.The hemorrhage symptom，stopping time of postoperative hemorrhage，recovery condition of hemorrhoid mucosa surface and the total effect were observed.ResultsThe each time score and total score of hemorrhage symptom in treatment group were lower than those in control group at the same period(P＜0.05).The stop time of hemorrhage postoperative 0～2 days in treatment group was superior to that in control group at the same period(P＜0.05).The average hemorrhage stopping time after operation in treatment group was earlier than that in control group(P＜0.05).There was statistical significant difference on total effective rate between two groups(P＜0.05)，the recovery condition of hemorrhoid mucosa surface and total effect in treatment group were superior to those in control group.ConclusionModified Shihui powder combined with etamsylate tablets has satisfactory clinical effect on the prevention and treatment of bleeding after mixed hemorrhoid surgery.

Hemorrhage;Postoperative complication;Hemorrhoids;Combined therapy of Chinese and western medicine

李小海(1977—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事肛腸外科工作。

R657.18;R619.104;R619.058

A

1002－2619(2015)12－1813－04

10.3969/j.issn.1002－2619.2015.12.016

※項目來源:河北省中醫(yī)藥管理局2013年度中醫(yī)藥類科研計劃課題(編號:2013244)

1 河北聯(lián)合大學(xué)研究生學(xué)院2012級碩士研究生，河北 唐山063000

2014－12－02

(本文編輯:習(xí) 沙)