分段式治療慢性鼻炎初探

丁晟榮

關鍵詞 慢性鼻炎 中醫(yī) 治療

中圖分類號：R765.21 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）24-0036-02

慢性鼻炎臨床上分為常年性和季節(jié)性兩型，多由急性鼻炎早期處理不當轉變而來，同時患者的體質(zhì)特點及生活環(huán)境亦對病程發(fā)展有很大影響[1]。其臨床特點是反復發(fā)作的鼻癢、鼻塞、流涕，病情嚴重和病情遷延者可表現(xiàn)為精神不振、納差、體重下降或發(fā)熱[2]。筆者臨床所見凡發(fā)展為慢性鼻炎的患者均有三個階段：①初感風邪；②肺失宣肅，痰飲結于鼻竅；③久則郁而化熱。其基本病機為風邪襲表、邪阻肺絡、寒熱互結、肺腎不足。治療的基本法則為疏散風邪、宣肺化痰、清利濕熱、補肺益腎。依據(jù)病情所處的不同階段，進行適當?shù)慕M合化裁，常能取得令人滿意的效果?，F(xiàn)舉驗案2例以詳細說明。

病例介紹

例1：患者男，25歲。2012年10月初診，主訴反復鼻塞、流涕15年。患者幼時一次感冒后遺留反復鼻塞、流涕癥狀，四季均發(fā)作，而冬季尤甚?？滔卤侨⒘魈?，涕色黃、質(zhì)稠而量多，伴頭暈、頭脹、口干苦，舌質(zhì)淡，尖紅，苔薄，白膩，邊齒痕，脈弦細，體滑沉，按則弱。辯證：痰熱蘊肺，清竅受阻，肺氣不足。此為本病發(fā)展的第三階段，即久郁化熱階段，故治療以清化痰熱為主，輔以宣肺通竅，兼補肺氣。方藥：象貝母20 g、連翹15 g、黃芩20 g、姜半夏20 g、辛夷10 g、白芷10 g、白芥子10 g、麻黃5 g、桔梗10 g、生黃芪15 g，黨參15 g。治療2周后，鼻塞癥狀明顯緩解，涕色轉淡，質(zhì)轉稀薄，舌淡，苔薄白膩，邊齒痕，脈滑體弱。此時痰熱病機已輕，而漸顯虛相、寒相，但仍有濕熱，故原方去黃芩、加桂枝10 g。2周后復診，自感鼻腔已大為通暢，晨起及入夜時，主癥反復，但涕色清而質(zhì)稀，量亦較前減少，舌淡，苔薄邊齒痕，脈濡弱。此時患者病機已變?yōu)轱L邪束肺，肺腎陽虛，津失輸布；而在病程劃分上，則屬于第一和第二階段合病。故前方去象貝、連翹，加細辛10 g、干姜15 g、熟附片15 g，麻黃及桂枝各加至20 g。經(jīng)治1個月后患者臨床癥狀消失。停藥后，雖歷寒冬而再無反復，遂認為臨床痊愈。該患者初診涕色深黃、質(zhì)稠，為痰濁久郁化熱之相。急則治其標，故以清化痰熱、宣通鼻竅法為主，兼以扶正以助祛邪。治療后涕色轉清、質(zhì)由厚轉稀，說明熱邪基本已除而虛寒本相顯露。此時應將治療重點轉為宣肺通竅、補肺益脾為主，并酌情酌機減少寒涼藥物，但又不可盡減以免死灰復燃。至第三診時，最初風邪襲表的病機顯露，故雖病程日久，仍參用解表法治之。綜觀本案，患者病程沿風邪襲表、失治入里而阻于肺絡鼻竅、痰濁郁而化熱這三個階段發(fā)展，治療則是分三個階段逆流而上：初則清化痰熱、再則宣肺通竅、最后驅風散邪，而培本固原貫穿始終。

例2：患者男，36歲，2013年9月初診，主訴反復鼻塞、流涕12年?；颊咭嗍且淮胃忻昂筮z留鼻塞、流涕癥狀，最初未予重視，久而失治，發(fā)展至今每日清涕長流，鼻塞不通，不聞香臭，時有頭暈、頭痛，納可，眠欠安，大便2～3次/d，質(zhì)溏，舌質(zhì)淡，苔薄質(zhì)潤，邊齒痕，脈沉細。患者此時病程仍處于第二階段。辯證：肺脾兩虛，腎陽不足，風邪阻肺。方藥：麻黃10 g、桂枝10 g、細辛10 g、姜半夏20 g、辛夷10 g、白芷10 g、生黃芪30 g、黨參15 g、附子15 g、肉桂15 g，干姜15 g。1周后復診，主癥癥情好轉大半，大便較前成形。遂守方再進，至第三診臨床癥狀消失，停藥至今，病情未見反復。本案患者病情由風邪失治階段進入第二階段后，即長期止步于此，應與患者自身體質(zhì)及平素飲食清有關。雖病史綿長，但辯證準確、治療緊扣病機，故僅守一方而獲全功。

討論

《靈樞·脈度篇》有云“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”。故中醫(yī)治療上呼吸道疾病時，亦首先著眼于肺臟?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗罚骸澳I者，至陰也；至陰者，盛水也。肺者，太陰也；少陰者，冬脈也。故其本在腎，其末在肺，皆積水也”。筆者以為，本病治療的關鍵是文中所提出的對病程所處三個階段的劃分。此為治療之綱。分段要點總結如下。

風邪襲表段

病程短，癥狀輕，病情常在1 d之內(nèi)有輕重交替之變化。常見有三種情況：①鼻塞、反復噴嚏、流涕清長，晨起較甚而近午則緩或無，多為風寒實邪，麻黃湯或羌活勝濕湯主之。②癥情晝緩而暮重，多為氣虛或陽虛感邪，可用再造散或麻黃湯合黃芪桂枝五物湯加減。③慢性鼻炎經(jīng)治療后，逐漸治愈而又突然反復，多為新感風邪。此時只需在原方基礎上，加重祛風散邪藥的劑量即可。風邪襲表段的脈診以浮脈為主，或浮中帶澀；氣虛感邪則浮脈不顯而以濡脈、細脈多見。舌色淡紅苔薄，無明顯齒痕。此階段若治療及時，取效最易。

肺失宣肅，痰飲結于鼻竅段

由前段失治演變而來。鼻塞、流涕而少有噴嚏，1 d之中病情基本恒定，說明風邪已由腠理入臟痼結，正氣已無力驅邪，同時亦出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、納差、畏寒等伴隨癥狀。診脈以滑脈、澀脈、弦脈為主，舌苔膩而多見齒痕。此時應以調(diào)補肺腎為治療核心，筆者多以四君子湯合金匱腎氣湯為處方基礎，再佐以宣肺通竅之麻黃、白芷、辛夷等，不化痰飲而痰飲自除。

久郁化熱段

若涕色轉黃則為化熱，有一分黃便有一分熱，當以涕色轉黃之深淺為清熱用藥之準繩。筆者常以象貝母、連翹、黃芩為君藥，若痰熱較甚則再輔以龍膽瀉肝湯為處方基礎。此階段痰熱為標邪化熱，而本質(zhì)仍為肺虛腎虧，故待標熱一除即當以調(diào)補肺腎為治本之法。此時若治療得當，病程可逆轉至第2階段，再以前法治之，便能盡驅其邪。

總之，慢性鼻炎發(fā)病的內(nèi)因為肺腎不足，故外邪侵襲后乘隙入里，盤根纏綿，而病程的各個階段，其寒、熱、虛、實的病機又各有側重，且互相錯雜，所以傳統(tǒng)的辯證分型難以指導臨床。筆者自創(chuàng)的分段法簡便易行，只需抓住幾個要點問診，即可快速準確判斷病情，繼而按階段依法用藥，每有捷效。

參考文獻

顧瑞金. 常見過敏性疾病的種類與診斷[J]. 中國實用兒科雜志， 2001， 16（9）： 516-517.

田勇泉， 孫愛華. 耳鼻咽喉學[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 57.

（收稿日期：2014-02-14）