老年人用藥及影響因素的研究進(jìn)展

施秀華+趙愛平+江長纓

摘 要 老年人是慢性病的高危人群，存在較大的用藥安全隱患，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥源性疾病等用藥相關(guān)問題。本文簡述老年人常見的用藥問題，回顧分析影響老年人安全用藥的相關(guān)因素。重點(diǎn)探討防治老年人不合理用藥及改善患者用藥依從性的有效措施，幫助和指導(dǎo)老年人正確用藥，最大限度提高藥物療效、降低藥物不良反應(yīng)，提高老年人的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 老年人 合理用藥 多重用藥 用藥依從性 綜述

中圖分類號：R473.2/R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1006-1533（2014）24-0016-04

2010年我國第6次人口普查結(jié)果顯示，我國60歲以上人口達(dá)到1.77億人，占總?cè)丝诘?.3%；65歲以上人口已經(jīng)達(dá)到1 187萬人，占總?cè)丝诘?.9%，我國正面臨著如何解決億萬老年人口生存和發(fā)展的重要挑戰(zhàn)[1]。，對于老年人，健康及合理用藥已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

常見的老年人用藥問題

多病共存、多重用藥

老年人是慢性病的高危人群，具有患病率高、傷殘率高、醫(yī)療利用率高等特點(diǎn)。張曉艷[2]對武漢528名老人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，78.0%的老年人患有1種或以上的慢性疾病，其中31.3%患1種疾病，33.3%患2種疾病，35.4%患3種及以上疾??；社區(qū)老年人對生病時(shí)護(hù)士能上門護(hù)理要求較高（86.0%），對老年慢性病的預(yù)防宣教與護(hù)理（79.0%）、社區(qū)緊急事故救護(hù)（76.1%）的需求也較高。

多重用藥在老年人中也非常普遍，Bushardt等[3]（2008）調(diào)查了1 270例老年患者的用藥情況，結(jié)果顯示29.4%的患者使用了6種以上的藥物，15.7%的患者使用了1種以上潛在性不適當(dāng)藥物，9.3%的患者同時(shí)具有上述情況。金福碧等[4]對416例老年住院患者進(jìn)行分析，老年住院患者疾病診斷在4種以上者占68.3%，服用5種及其以上藥物者占95.7%，日服藥種類≧16種的藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction， ADR）發(fā)生率高達(dá)64.1%，服藥數(shù)量≧36粒的ADR發(fā)生率高達(dá)77.5%，隨服藥品種、數(shù)量增加，藥物不良反應(yīng)遞增。趙歡等[5]對石家莊市416例社區(qū)多重用藥的老年非住院患者用藥情況進(jìn)行分析，調(diào)查對象罹患疾病（3.5±1.1）種，平均用藥（4.9±1.6）種，ADR發(fā)生率24.5%，潛在性不適當(dāng)用藥發(fā)生率14.7%，用藥數(shù)量、服用潛在性不適當(dāng)用藥和發(fā)生ADR呈正相關(guān)。這與Page等[6]的研究結(jié)果一致。

服藥依從性差

Seakett定義依從性為患者的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫(yī)學(xué)指引的意見相一致的程序。治療依從性（compliance）是指患者的行為（服藥、飲食及改變其他生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度。服藥依從性是指患者的服藥行為與醫(yī)囑的一致性。老年患者有自己的習(xí)慣性思維，在服用藥物時(shí)表現(xiàn)為不按處方劑量服藥、擅自增減服藥次數(shù)以及由于記憶減退導(dǎo)致漏服、忘服藥等。這些不能嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥的情況，不僅影響藥物療效，也影響醫(yī)生對新藥或不同用藥方法的正確評價(jià)。

蔣慧等[7]對89例老年糖尿病患者服藥依從性進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)服藥依從性良好14例（15.7%），差40例（44.9%），其中16例（18.0%）未規(guī)律服藥，隨意增減藥量和（或）漏服，12例（13.5%）服藥一段時(shí)間后自行停藥，7例（7.9%）自行換藥。王哲紅等[8]在645份有效問卷中發(fā)現(xiàn)，評價(jià)依從性佳者占81.2%，不佳者占18.8%。用藥不依從原因主要包括忘記服藥（57.2%）、顧忌不良反應(yīng)（43.9%）、品種多記不清用法用量（33.3%）、認(rèn)為自己病情好轉(zhuǎn)（28.5%）、不清楚不按時(shí)服藥的影響（23.4%）、醫(yī)師未交待用法用量（17.4%）、更相信食物療法（10.5%）、經(jīng)濟(jì)原因（9.6%）、認(rèn)為自己不用吃藥（9.1%）等。

ADR是指在正常用量情況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生意外、與防治目的無關(guān)的不利或有害反應(yīng)，包括毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳因素等。

趙曙剛[9]對1 041例ADR報(bào)告的分析顯示，老年人（>60歲）發(fā)生例數(shù)最多為331例，占31.8%。邵家榮[10]回顧性總結(jié)分析所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年8月至2011年7月的254例ADR報(bào)告，60歲以上180例，18歲以下3例，18～60歲71例，平均年齡68.1歲。金丹等[11]對1 844份2006年全國老年人嚴(yán)重ADR報(bào)告進(jìn)行分析，涉及的藥品中抗微生物藥物最多，不良反應(yīng)累及的系統(tǒng)、器官中，全身性損害最多；給藥途徑中，靜脈給藥最多。張立春等[12]分析154例老年ADR的臨床資料，以輕度和中度為主，抗感染藥物、中藥制劑、抗腫瘤藥物是引起不良反應(yīng)最多的3種藥物，不良反應(yīng)累及最多的系統(tǒng)為皮膚黏膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)。

影響老年人安全用藥的因素

年齡

李朝峰等[13]對315名社區(qū)慢性病老年人進(jìn)行用藥知識(shí)調(diào)查，并對影響老年人用藥的因素進(jìn)行分析，年齡60～64組的得分為2.31±0.05，年齡65～75組為1.69±0.06，年齡≥76組為1.47±0.03，單因素方差分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=71.731，P<0.000 1）。黃靜[14]對358名社區(qū)老年人對藥物認(rèn)知和管理知識(shí)的知曉率進(jìn)行比較，60～69歲的老年人對說明書使用、不良反應(yīng)、有效期、儲(chǔ)存方法的知曉率分別為88.3%、64.6%、59.6%、77.1%，而70歲及以上老年人則分別為40.0%、30.4%、39.3%和45.2%。

性別

趙歡[15]依據(jù)Naranjo評估表對自述發(fā)生ADR的325例患者進(jìn)行ADR可能性與藥物相關(guān)性判定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性患者發(fā)生ADR的比例明顯高于女性（64.7% 比 35.3%，P=0.001）。Tordoff等[16]的研究表明男性比女性更易忘記服藥。

受教育程度

老年人由于受文化水平的影響，缺乏用藥知識(shí)，存在憑經(jīng)驗(yàn)自我用藥、濫用藥、不合理用藥的問題，使用藥不安全因素增加，例如任意增減藥物劑量，一旦病情稍有波動(dòng)，不查明原因就增加用藥劑量，當(dāng)病情暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又立即減少劑量，或不按療程用藥。

鄧小菊[17]對380例老年患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明正在使用藥物者占74.0%，長期服藥者占65.5%；未經(jīng)醫(yī)師診斷自行用藥者占47.9%，曾服用過期或變質(zhì)藥物者占56.3%，不知藥物有不良反應(yīng)者占24.2%，不遵醫(yī)囑者占51.8%。隨意增、減或停藥、濫用維生素、滋補(bǔ)藥或抗衰老藥等現(xiàn)象較嚴(yán)重，其中文化程度在小學(xué)及以下的占79.5%。不同文化背景的老年人用藥情況差別也較大[18]，文化程度越高的老年人對安全用藥和合理用藥行為的理解程度也越高，知識(shí)背景越豐富的老年人在選擇服藥的藥品品種時(shí)越不容易受到外在因素的影響。

經(jīng)濟(jì)狀況

經(jīng)濟(jì)狀況是影響老年人用藥的重要因素，老年人是否有醫(yī)?；蚪?jīng)濟(jì)能力支付藥費(fèi)，在很大程度上決定了其用藥依從性，大多數(shù)無力承擔(dān)藥費(fèi)的患者會(huì)選擇放棄用藥，以緩解經(jīng)濟(jì)壓力。熊英等[19]和王哲紅等[8]的調(diào)查中分別有12.3%、9.6%的老年人因經(jīng)濟(jì)原因影響其安全用藥。馬琳等[18]指出，不同醫(yī)療保險(xiǎn)形式的老年人對用藥安全性的理解程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人對安全用藥問題的理解程度要好于無醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人。

感覺、認(rèn)知及日常生活能力

在Cardenas-Valladolid等[20]的研究中，聽力障礙患者用藥不依從的可能性是聽力良好患者的2倍，應(yīng)用Katz量表評估老年患者的日常生活活動(dòng)能力，發(fā)現(xiàn)日常生活活動(dòng)能力存在嚴(yán)重?fù)p害患者的用藥依從性差。Tordoff等[16]的研究顯示，12.0%的研究對象在擰開瓶蓋方面存在問題，14.0%的研究對象存在吞咽困難，尤其當(dāng)服用體積較大的藥品時(shí)，這些導(dǎo)致活動(dòng)受限的因素都易造成不合理用藥。因此，在用藥的整個(gè)過程中應(yīng)予以相應(yīng)的重視，包括醫(yī)生開具處方，照顧者服侍給藥等，都需要細(xì)致耐心地與老年人溝通。

家庭人員的支持

家庭成員是患者主要的支持來源，家庭和睦的患者，其用藥依從性好，用藥相對合理[21]。有研究表明，當(dāng)有能力照顧老年人的成年人較少或家中需照顧的小孩較多等情況發(fā)生時(shí)，照顧者將肩負(fù)更多的重?fù)?dān)，易造成老年患者居家不合理用藥[22]。魏貞等[23]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居患者對家庭照護(hù)的需求程度很高，更渴望得到他人的關(guān)心和照顧。

藥物因素

部分患者認(rèn)為多藥同時(shí)服用可增強(qiáng)療效，起到雙保險(xiǎn)作用，卻不知道藥物之間相互作用有可能發(fā)生藥效相抵、甚至產(chǎn)生ADR等現(xiàn)象。沈杰等[24]對426例60歲以上內(nèi)科老年住院患者進(jìn)行調(diào)查，75.1%的患者服用5種藥物，平均用藥8種，最高達(dá)23種。當(dāng)給藥超過5種時(shí)，潛在的藥物相互作用發(fā)生率增至54.0%，若同時(shí)服用8種藥物，則高達(dá)100.0%。葛劍力等[25]采用智能化藥物監(jiān)測系統(tǒng)對老年患者藥物相互作用進(jìn)行介入干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用減少。

在藥品包裝上，主要項(xiàng)目文字的字體，要充分考慮老年人閱讀的視覺特點(diǎn)，盡量使用簡潔的大字體[26]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有2.5%的患者曾誤服藥物，主要原因是藥物標(biāo)簽不清、包裝相似或片形相似[27]。

措施

藥物是把雙刃劍，一方面合理的應(yīng)用藥物治療是老年人防治慢性病、維護(hù)健康的主要方式。另一方面，由于老年人特殊的病理生理狀況，常常多病共存。而多重用藥，對藥物耐受力低、用藥依從性差、缺乏用藥指導(dǎo)的老年人，則易出現(xiàn)ADR、藥物相互作用、藥源性疾病等用藥相關(guān)問題。

多重用藥的防治措施

①需要老年科醫(yī)生、臨床藥師及社區(qū)全科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)共同努力，嚴(yán)格掌握用藥指征，用藥要少而精。老年患者常罹患多種疾病，?？苹膯尾》N診治模式中，常輾轉(zhuǎn)于多個(gè)?？?，相互之間用藥、診治缺乏較好的銜接。多位醫(yī)生開方，藥物種類就很多，重復(fù)用藥，藥物相互作用就會(huì)隨之而來。醫(yī)師應(yīng)抓住諸多病患中的主要矛盾，對次要的輔助治療藥物或療效不明顯的藥物可嘗試舍棄。②配合使用一些處方管理工具，如老年人不恰當(dāng)用藥的篩查工具（Beers標(biāo)準(zhǔn)）[28]、老年人不恰當(dāng)處方工具（IPET）[29]、老年人潛在不恰當(dāng)處方篩選工具（STOPP）[30]等。美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)從Beers標(biāo)準(zhǔn)中提煉出老年人避免使用或慎用的10種藥物，簡潔、實(shí)用，使避免不適當(dāng)用藥、減少不合理或無效用藥變?yōu)榭赡?。③對于任何新發(fā)癥狀，首先要排除是否是藥物相互作用所致，避免加用一種藥物治療另一種藥物引起的不良反應(yīng)，以致用藥越來越多（處方瀑布）。④定期核查用藥，給多余或不合理用藥做“減法”。

改善患者用藥依從性的措施

①優(yōu)化用藥方案，包括用藥種類、用藥次數(shù)，藥物劑型等，提倡用不良反應(yīng)少、價(jià)廉、長效的藥劑，用藥方案力求簡單易懂，減少服藥次數(shù)，統(tǒng)一服藥時(shí)間，使老年患者容易理解、記憶和規(guī)范服用藥物。②加強(qiáng)健康教育，內(nèi)容主要圍繞正確服藥的重要性、常見的服藥誤區(qū)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。豐富他們對藥物的了解，開展個(gè)體針對性咨詢、派發(fā)宣傳手冊、團(tuán)體指導(dǎo)等活動(dòng)。陳慧等[31]報(bào)道針對性的健康教育干預(yù)可以提高患者服藥依從性。③依據(jù)患者感覺認(rèn)知及日常生活能力修正用藥方式；使用容易開啟的包裝、易吞服的藥物劑型。④用藥指示及標(biāo)簽使用較大字體。⑤新增或改藥時(shí)，同時(shí)提供口頭及書面指示。⑥使用輔助工具（如用藥記錄卡、分裝藥盒）等。⑦醫(yī)護(hù)人員熱情的態(tài)度和扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)都會(huì)增強(qiáng)患者對治療方案的信賴感，形成良好的治療意向。和諧的關(guān)系能全面了解老年人的心理狀況，對各種影響用藥依從性的因素及時(shí)進(jìn)行防范，尊重、理解老年人的心理，提高其服藥依從性。制定適合老年患者個(gè)體化的用藥方案，并保證其治療療效及用藥安全，需要醫(yī)護(hù)人員、患者及患者家屬的共同參與和配合。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的前提下，幫助和指導(dǎo)老年人合理用藥，正確用藥，最大限度提高藥物療效、降低ADR發(fā)生率，提高老年人的生活質(zhì)量和健康水平是醫(yī)護(hù)人員不斷努力、不斷追求的目標(biāo)。

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（收稿日期：2014-07-13）