纖支鏡治療重癥肺炎的臨床療效觀察

林?；I

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 江門 529100）

臨床上，對(duì)于重癥肺炎患者，單純利用藥物治療通常較難控制患者的病情。部分患者由于痰液黏稠較多，較難自主咳出，甚至因此而形成痰痂，若不對(duì)其加以清除，將在較大程度上影響機(jī)械通氣治療的效果，導(dǎo)致患者病死率較高［1］。近年來，隨著纖支鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，國外有報(bào)道指出［2］，在治療重癥肺炎時(shí)，利用纖支鏡清除氣道分泌物更利于患者康復(fù)。本文通過將纖支鏡應(yīng)用于重癥肺炎患者的治療過程中，獲得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2012年8月～2014年8月在我科接受治療的重癥肺炎患者112例實(shí)施研究。男62例，女50 例。年齡50～82 歲，平均年齡為（65.4±2.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①所有患者的病情癥狀均滿足WHO 關(guān)于重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②患者氣道分泌物黏稠且無法排出，有較為嚴(yán)重的呼吸道阻塞；③接受機(jī)械通氣者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已為病危者；③治療過程中死亡者；③有其他嚴(yán)重的疾病難以行纖支鏡治療者。根據(jù)數(shù)字法隨機(jī)將112例患者分成觀察組及對(duì)照組各56例。其中觀察組中含男30例，女26例，年齡50～81歲，平均年齡為（64.9±2.2）歲。對(duì)照組中含男32例，女24例，年齡51～82歲，平均年齡為（64.6±3.2）歲。兩組性別和年齡，以及疾病癥狀情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

1.2 研究方法 兩組均常規(guī)予以抗感染和對(duì)癥支持治療，利用呼吸機(jī)行輔助通氣。對(duì)照組通過密閉性無菌吸痰管將呼吸道內(nèi)分泌物予以清除。觀察組另通過纖支鏡吸取患者的氣道分泌物，部分有肺實(shí)變者實(shí)施支氣管肺泡灌洗。其中纖支鏡選擇PENTAX-FB-18S型以及配套導(dǎo)管進(jìn)行操作，麻醉后，將纖支鏡前端置于肺段支氣管相關(guān)開口處實(shí)施灌洗，再將導(dǎo)管從活檢孔插進(jìn)，對(duì)亞段等處灌洗。各肺段均灌洗2～3次，在每次灌洗之后通過7～10kPa負(fù)壓抽吸。最后將專用吸管放置于亞段，再灌注稀釋藥物依替米星，行5～10ml的灌注保留。灌洗過程中若SaO2＜80%，而HR＞150次／分時(shí)需暫停操作。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的療效情況、治療相關(guān)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，以及兩組感染控制情況。其中降鈣素原PCT 通過放射免疫分析法進(jìn)行測定，CRP檢測使用免疫比濁法進(jìn)行測定，正常參考值為＜3 mg／L。

1.4 效果評(píng)價(jià)［5-6］療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：患者的臨床癥狀已消失，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類正常。經(jīng)胸片及CT 等影像學(xué)檢查顯示患者的病灶已完全吸收，亦或是有少許的纖維索條狀陰影。②好轉(zhuǎn)：患者的體溫下降，且癥狀緩解，白細(xì)胞總數(shù)降低。經(jīng)胸片及CT檢查顯示病灶吸收＜1／2。③無效：患者的癥狀并未緩解，經(jīng)胸片及CT 檢查顯示病灶未吸收或擴(kuò)大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效情況對(duì)比 觀察組的總有效率是96.43%（54／56），顯著高于對(duì)照組的83.93%（47／56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的療效情況對(duì)比 （n，%）

2.2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組的退熱時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.001），見表2。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組治療前的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組的WBC 和PaO2／FiO2水平均分別顯著高于對(duì)照組，PCT 及CRP水平均分別顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.001），見表3。

表2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

組別n退熱時(shí)間（d）機(jī)械通氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）56 10.28±0.82 11.54±1.58 15.98±1.22對(duì)照組56 12.87±0.63 13.47±1.84 18.95±1.36 t 觀察組18.743 5.955 12.165 P ＜0.001＜0.001＜0.001

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 （±s）

WBC（×109／L）PCT（ng／ml）CRP（mg／L）PaO2／FiO 2組別n治療前 治療后觀察組56 3.52±0.14 4.36±0.18 21.34±5.85 4.38±2.14 81.38±34.24 3.28±0.64 236.84±11.27 268.32±治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后9.85對(duì)照組56 3.51±0.16 4.12±0.24 20.98±4.93 6.11±3.08 79.66±28.97 4.27±0.28 235.43±10.94252.47±10.22 t-0.352 5.987 0.352 3.452 0.287 10.605 0.672 8.356 P-0.726＜0.001 0.725＜0.001 0.775＜0.001 0.503＜0.001

2.4 兩組感染控制情況對(duì)比 觀察組的感染控制率為94.64%（53／56），顯著高于對(duì)照組的82.14%（46／56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組感染控制情況對(duì)比 （n，%）

3 討論

重癥肺炎屬于呼吸道疾病中較為嚴(yán)重的一種，具有起病危急以及高死亡率等特點(diǎn)。造成重癥肺炎主要原因?yàn)楦黝愇⑸锔腥?，包括?xì)菌、病毒以及支原體等。患者臨床多表現(xiàn)為高熱、咳痰等，并伴有呼吸窘迫甚至呼吸衰竭等癥狀。該病治療如單純應(yīng)用全身用藥等常規(guī)方式，感染無法得到有效控制，且患者難以自行咳出痰液，極易導(dǎo)致痰痂，威脅生命［7］。有報(bào)道提出［8-9］，利用纖支鏡進(jìn)行肺泡灌洗及治療，可有效清潔肺部，保證呼吸通暢，同時(shí)能夠進(jìn)行肺部局部給藥，達(dá)到清潔肺部以及定點(diǎn)用藥雙重效果。

本文研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用纖支鏡治療重癥肺炎患者，其結(jié)果觀察組的總有效率是96.43%，顯著高于對(duì)照組的83.93%，觀察組的感染控制率為94.64%，顯著高于對(duì)照組的82.14%，表明觀察組使用纖支鏡治療后具有更佳的療效。同時(shí)，觀察組的退熱時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，且兩組治療前的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組的WBC 和PaO2／FiO2水平均分別顯著高于對(duì)照組，PCT 及CRP水平均分別顯著低于對(duì)照組，提示觀察組治療方案能夠有效促進(jìn)患者康復(fù)，還可緩解患者的臨床癥狀。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)椋?0］：①纖支鏡治療臨床操作非常簡單易行，可通過鏡下影響在相當(dāng)于直視情況下完成，能直接對(duì)患者感染位置進(jìn)行檢查、清洗以及用藥，同時(shí)不會(huì)破壞患者呼吸道及肺部，確保其結(jié)構(gòu)完整性。②纖支鏡可對(duì)呼吸道內(nèi)痰液等分泌物，以及患者無法自行排除的血塊等物質(zhì)進(jìn)行直接清理。同時(shí)，在應(yīng)用生理鹽水對(duì)患者呼吸道以及肺部組織等進(jìn)行灌洗的同時(shí)，可起到稀釋痰液作用，利于患者恢復(fù)自主排痰功能［11］。此外，重癥肺炎患者呼吸道內(nèi)極易滋生細(xì)菌，通過灌洗可達(dá)到清潔呼吸道內(nèi)環(huán)境效果，有助于改良患者通氣情況。③通過纖支鏡進(jìn)行局部給藥，可使得藥物直接作用于患者發(fā)生病變位置，既能準(zhǔn)確控制患者肺泡處用藥濃度，又能保證藥效及時(shí)有效發(fā)揮。不但有助于疾病快速有效得到治療，還可避免出現(xiàn)全身給藥起效慢以及無法控制用藥濃度等狀況。④通過纖支鏡所獲得的痰液取樣可精準(zhǔn)呈現(xiàn)患者實(shí)際病情，與傳統(tǒng)氣道分泌物清除法相比，此法可防止口咽部細(xì)菌對(duì)標(biāo)本造成污染，痰液培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確，對(duì)指導(dǎo)臨床疾病治療有更確切意義。國外Dong YC等人亦有報(bào)道指出［12］，治療重癥肺炎時(shí)加用纖支鏡對(duì)患者的康復(fù)預(yù)后具有不容忽視的積極效果。

綜上所述，纖支鏡治療對(duì)重癥肺炎患者的療效有較大促進(jìn)作用，同時(shí)還可改善患者的炎癥癥狀，效果明顯，值得推薦。

［1］ 盧曄，崔會(huì)芳，黃溢華，等.經(jīng)纖維支氣管鏡微導(dǎo)管治療肺大咯血幾種不同置入方法安全性的評(píng)價(jià)［J］.中華肺部疾病雜志：電子版，2012，5（3）：222-225.

［2］ Yamada Y，Nakagawachi A，Tanigawa Y，et al.A case of a patient with Forestier＇s disease--intubation by Airway Scope and bronchofiberscope［J］.Masui，2013，62（9）：1124-1126.

［3］ 段秋立，馮冬冬，王春俠，等.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗治療重癥肺部感染的臨床研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，15（1）：3720-3722.

［4］ Kaneko M.Changes and current state of diagnosis of lung cancer after development of the flexible bronchofiberscope［J］.Jpn J Clin Oncol，2010，40（9）：838-845.

［5］ 程益康.纖維支氣管鏡灌洗抗真菌藥治療肺部真菌感染的療效分析［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2014，5（1）：664-666.

［6］ Ye L，Yang P，Zuo Y，et al.Sealing of tracheoesophageal fistula using a Y stent through fiberoptic bronchoscope during general anesthesia under laryngeal mask airway［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7（12）：5913-5916.

［7］ 劉曉青，黎毅敏，何為群，等.纖維支氣管鏡在低咳嗽峰流速慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者拔管后的應(yīng)用［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，12（1）：855-859.

［8］ Mukai Y，Nureki S，Hata M，et al.Exophiala dermatitidis pneumonia successfully treated with long-term itraconazole therapy［J］.J Infect Chemother，2014，20（7）：446-449.

［9］ 陳靈芝，任海麗，李磊，等.纖維支氣管鏡術(shù)在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房中應(yīng)用的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（27）：3423-3426.

［10］ Lacroix G，Prunet B，Bordes J，et al.Evaluation of early mini-bronchoalveolar lavage in the diagnosis of health care-associated pneumonia：aprospective study ［J］.Crit Care，2013，17（1）：24-25.

［11］ 葉紹色，葛憲民，鄒偉明，等.纖維支氣管鏡肺葉灌洗治療塵肺病的并發(fā)癥分析［J］.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012，30（6）：462-464.

［12］ Dong YC，Zhou GW，Bai C，et al.Removal of tracheobronchial foreign bodies in adults using a flexible bronchoscope：experience with 200cases in China［J］.Intern Med，2012，51（18）：2515-2519.