成立綜合康復(fù)護(hù)理小組對改善腦梗死恢復(fù)期患者康復(fù)效果的隨機(jī)對照研究

夏美杏 范錄平 張王琴 陳曉頂 曾衛(wèi)芳 金捷

1.浙江省溫州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科，浙江溫州325000；2.浙江省溫州市人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫州325000；3.浙江省溫州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江溫州325000

成立綜合康復(fù)護(hù)理小組對改善腦梗死恢復(fù)期患者康復(fù)效果的隨機(jī)對照研究

夏美杏1范錄平2張王琴3陳曉頂2曾衛(wèi)芳1金捷1

1.浙江省溫州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科，浙江溫州325000；2.浙江省溫州市人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫州325000；3.浙江省溫州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江溫州325000

目的研究成立綜合康復(fù)護(hù)理小組對腦梗死恢復(fù)期患者進(jìn)行綜合康復(fù)治療的治療效果。方法選取2014年1～12月間在我院康復(fù)科住院治療的60例腦梗死恢復(fù)期患者作為研究對象，并隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。觀察組患者在綜合康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)小組指導(dǎo)下進(jìn)行綜合康復(fù)治療及護(hù)理，對照組患者僅接受常規(guī)治療及護(hù)理，比較兩組患者治療3個(gè)月后改良Barthel指數(shù)評分情況和腦梗死并發(fā)癥發(fā)生情況以評價(jià)兩組患者的治療效果。結(jié)果觀察組共29例患者完成研究，對照組共28例患者完成研究；觀察組患者治療后改良Barthel指數(shù)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.47，P=0.001）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%，明顯低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論成立綜合康復(fù)護(hù)理小組對腦梗死恢復(fù)期患者進(jìn)行治療，可顯著提高患者改良Barthel指數(shù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

綜合康復(fù)護(hù)理小組；腦梗死；恢復(fù)期

腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中（ischemic stroke），是指由于各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征[1]。該病致死、致殘率均較高，是目前中老年人主要的致殘性疾病之一[2]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，其目的在于減輕和消除患者的功能障礙，彌補(bǔ)患者的功能缺失，提高患者的生存質(zhì)量[3]。根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)的基本理論，通過組織康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士建立綜合康復(fù)護(hù)理小組對腦梗死恢復(fù)期患者進(jìn)行綜合康復(fù)護(hù)理，以期改善患者病情，提高患者生存質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～12月間在我院康復(fù)科住院治療的60例腦梗死恢復(fù)期患者作為研究對象。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。本研究已報(bào)我院倫理學(xué)委員會討論通過并批準(zhǔn)備案，所有入選患者對本研究可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及收益均已知悉，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在40歲以上者；②按照中華神經(jīng)科學(xué)會和中華神經(jīng)外科學(xué)會制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）》[4]所列診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腦梗死的患者；③患者經(jīng)治療后意識清楚、病情穩(wěn)定，可配合檢查及康復(fù)護(hù)理，治療3個(gè)月后改良Barthel評分在25～50分；④患者處于臨床恢復(fù)期（發(fā)病3～6個(gè)月內(nèi)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并難以控制的高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤等可能對治療造成影響的疾病的患者；②合并精神異常的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療者；③失訪者。

1.3 方法

1．3．1康復(fù)治療方法兩組患者首先在我院神內(nèi)科接受臨床治療，內(nèi)容包括：①應(yīng)用硝苯地平控制血壓，以患者血壓不低于原血壓水平的85%為宜；②絕對臥床，吸氧治療；③對于血糖高于10 mmol/L的患者給予胰島素進(jìn)行治療，將血糖控制在（7．8～10）mmol/L之間；④應(yīng)用甘露醇控制腦水腫；⑤經(jīng)常為患者翻身、拍背，同時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防呼吸道、泌尿系感染；⑥觀察并糾正水電解質(zhì)紊亂。在兩組患者急性期治療結(jié)束后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行恢復(fù)后期的康復(fù)治療，內(nèi)容包括：①上肢和手的功能訓(xùn)練：應(yīng)用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，抑制肌肉共同運(yùn)動，促進(jìn)肌肉分離運(yùn)動，同時(shí)提高運(yùn)動速度，促進(jìn)手的精細(xì)運(yùn)動，如被動性活動手指、作業(yè)療法等；②下肢功能訓(xùn)練：抑制肌肉痙攣，增加下肢運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，提高實(shí)用性步行能力，如采用步行架進(jìn)行行走訓(xùn)練等；③日常生活活動能力訓(xùn)練：應(yīng)加強(qiáng)修飾、如廁、洗澡、上下樓梯等日常生活自理能力的訓(xùn)練，如進(jìn)行必要的家務(wù)及戶外活動訓(xùn)練等。④認(rèn)知功能訓(xùn)練：采用恢復(fù)記憶法、行為補(bǔ)償法等方法進(jìn)行早期的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。⑤抗凝治療：患者每日服用小劑量阿司匹林[（50～325）mg/d]以防止腦梗死復(fù)發(fā)。

1．3．2康復(fù)護(hù)理方法對照組患者接受常規(guī)治療及護(hù)理，內(nèi)容包括皮膚護(hù)理、二便護(hù)理、飲食指導(dǎo)等。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，在由康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士組成的綜合康復(fù)護(hù)理小組指導(dǎo)下按照《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》所列方法[5]進(jìn)行康復(fù)治療及護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括：①健康宣教：康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士在患者入科后對患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括腦梗死的病因誘因、危險(xiǎn)因素、治療方法和預(yù)后等，使患者對自己的病情充分了解。②心理護(hù)理：康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士主動與患者進(jìn)行交談，了解患者的心理狀態(tài)，通過鼓勵、暗示或講述其他治愈病例的事跡等方法消除患者的恐懼、抑郁情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③吞咽功能訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)：康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者每日進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，包括唇、舌、顏面肌和頸部屈肌的主動運(yùn)動和軟腭冰刺激，以利于吞咽功能的恢復(fù)；由護(hù)士對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，給予患者清淡易消化的糊狀或膠狀食物，進(jìn)食時(shí)取坐位，頸部稍前屈以利于引發(fā)吞咽反射，同時(shí)訓(xùn)練患者在咽下食物后吸氣或咳嗽以防誤吸，直至患者能正常進(jìn)食為止。④腸道功能訓(xùn)練：護(hù)士每日于患者午餐后30 min對患者進(jìn)行腸道功能訓(xùn)練，方法為右手戴涂有石蠟油的手套，將食指插入患者肛門，對患者直腸腸壁進(jìn)行按摩，同時(shí)左手對患者腹部進(jìn)行按摩，每次進(jìn)行10 min，之后采用甘油條塞肛，以利于患者排便功能恢復(fù)。⑤語言功能訓(xùn)練：康復(fù)醫(yī)師每天采用專用的訓(xùn)練材料對患者進(jìn)行聽力理解、閱讀理解、口語表達(dá)和書寫訓(xùn)練，以期恢復(fù)患者的語言功能。⑥呼吸訓(xùn)練：康復(fù)醫(yī)師每天對患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，訓(xùn)練是患者取仰臥位，屈膝，醫(yī)師將左、右手分別置于患者胸部與腹部，患者吸氣時(shí)將右手抬起，呼吸結(jié)束時(shí)迅速用右手對患者膈肌進(jìn)行震蕩及伸張干預(yù)，每分鐘5～10次，共進(jìn)行10 min。

1.4 療效評價(jià)

觀察比較兩組患者治療3個(gè)月后改良Barthel指數(shù)評分情況和患者并發(fā)癥情況以評價(jià)兩組患者的治療效果。于患者治療3個(gè)月后進(jìn)行改良Barthel指數(shù)評分[6]，評分標(biāo)準(zhǔn)為：①大便：失禁或患者昏迷為0分，偶爾失禁（每周＜1次）為5分，無失禁為10分；②小便：失禁或患者昏迷或?qū)驗(yàn)?分，偶爾失禁（每天＜1次）為5分，無失禁為10分；③修飾：需幫助為0分，可獨(dú)立洗臉、刷牙、梳頭、剃胡須為5分；④如廁：依賴他人為0分，需部分協(xié)助為5分，獨(dú)立進(jìn)行為10分；⑤吃飯：依賴他人為0分，需部分協(xié)助（夾菜、盛飯）為5分，獨(dú)立進(jìn)行為10分；⑥在床－椅間移動：完全依賴他人為0分，需大量協(xié)助（2人）為5分，需少量協(xié)助（1人）或指導(dǎo)為10分，獨(dú)立進(jìn)行為15分；⑦步行活動：不能步行為0分，可在輪椅上獨(dú)立行動為5分，需1人協(xié)助步行為10分，可獨(dú)立步行為15分；⑧穿衣：不能自理為0分，需他人協(xié)助為5分，可自理為10分；⑨上下樓梯：不能自理為0分，需他人協(xié)助為5分，可自理為10分；⑩洗澡：不能自理為0分，可自理為5分。評分為0～20分為極嚴(yán)重功能障礙，25～45分為嚴(yán)重功能障礙，50～70分為中度功能障礙，75～95分為輕度功能障礙，100分為自理?；颊卟l(fā)癥情況評價(jià)內(nèi)容包括腦卒中常見并發(fā)癥如肺部感染、便秘、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮、癡呆等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均錄入SPSS13．0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)完成情況

觀察組共29例患者完成研究，1例中途退出；對照組中共28例患者完成研究，2例中途退出。兩組中完成研究的患者的基線資料情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 兩組中完成研究的患者基線資料比較±s）

表2 兩組中完成研究的患者基線資料比較±s）

組別n 性別（男/女）年齡（歲）病程（個(gè)月）改良B a r t h e l指數(shù)觀察組對照組t / χ2值P值2 9 2 8 1 8 / 1 1 1 6 / 1 2 0．1 4 0．7 1 5 5．7 7 ± 2．5 4 5 4．7 5 ± 2．6 3 1．4 9 0．2 4 4．2 4 ± 0．7 4 4．3 6 ± 0．7 3－0．5 9 1．0 0 6 1．2 8 ± 7．8 6 6 3．1 1 ± 7．7 6－0．8 8 0．4 3

2.2 兩組患者治療后改良Barthel指數(shù)改善情況比較

觀察組患者治療后改良Barthel指數(shù)改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－3．47，P=0．001）。見表3。

表3 兩組患者治療后Barthel指數(shù)改善情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組中共1例（3．45%）患者發(fā)生并發(fā)癥，對照組中共7例（25．00%）患者發(fā)生并發(fā)癥，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較（例/%）

3 討論

腦梗死是中老年人的常見病之一，我國城鄉(xiāng)腦梗死年發(fā)病率約為（140～160）/10萬，死亡率約為（60～100）/10萬，存活者中70%以上遺留不同程度的功能障礙，其中40%為重度殘疾[7]。因此，對于腦梗死患者的治療不應(yīng)僅限于挽救患者生命，應(yīng)重視恢復(fù)患者的日常功能，提高患者生存質(zhì)量[8]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)50年底興起的一門新興學(xué)科，與預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)并稱為“四大醫(yī)學(xué)”?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的目的在于消除和減輕患者的功能障礙，彌補(bǔ)和重建患者的正常功能缺失，設(shè)法改善和提高患者的生活質(zhì)量[9]。目前，我國部分醫(yī)院已經(jīng)開始成立康復(fù)科，引入康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療手段對腦梗死患者進(jìn)行治療，并取得了一定成效，如劉敏[10]報(bào)道稱，通過對腦梗死患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理可以使患者腦卒中生存質(zhì)量量表評分明顯上升，顯著改善患者生活質(zhì)量。但是，目前多數(shù)醫(yī)院對于腦梗死患者的康復(fù)治療和日常護(hù)理是單獨(dú)進(jìn)行的，康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士之間未形成有效合作，因此未能發(fā)揮最佳治療效果。

腦梗死患者的康復(fù)治療一直是康復(fù)醫(yī)學(xué)中的重難點(diǎn)問題。腦梗死患者的康復(fù)治療可分為急性期康復(fù)治療、恢復(fù)早期康復(fù)治療、恢復(fù)中期康復(fù)治療和恢復(fù)后期的康復(fù)治療四個(gè)階段，每個(gè)階段的治療都各有側(cè)重，采用的治療手段也有較大差別[11]。與臨床治療手段相比，康復(fù)治療手段的特點(diǎn)在于其與護(hù)理學(xué)的聯(lián)系更為緊密，多數(shù)治療都需要康復(fù)醫(yī)師與護(hù)士共同完成，甚至主要由護(hù)士完成[12，13]。Okubo N等[14]研究認(rèn)為，由康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士密切配合的綜合康復(fù)護(hù)理模式可以把各項(xiàng)康復(fù)和護(hù)理措施有機(jī)結(jié)合起來，從而顯著提高康復(fù)治療和護(hù)理的效果。因此，我們組織康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士共同組成綜合康復(fù)護(hù)理小組，共同完成腦梗死患者的治療。以往的康復(fù)治療大多由康復(fù)醫(yī)師完成，護(hù)士對康復(fù)治療的理論理解不深，對患者的護(hù)理依舊采取對其它急慢性疾病患者的護(hù)理方式，難以充分發(fā)揮康復(fù)治療的效果[15]。綜合康復(fù)護(hù)理小組定期由康復(fù)醫(yī)師對護(hù)士進(jìn)行康復(fù)治療理論和技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)由護(hù)士對康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行護(hù)理理論培訓(xùn)；由康復(fù)醫(yī)師和護(hù)士共同完成患者的吞咽功能訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、胃腸道功能訓(xùn)練和語言訓(xùn)練，并對患者康復(fù)情況進(jìn)行評估，共同制定下一步治療措施[16]。通過上述舉措，使醫(yī)護(hù)直接形成合力，提高康復(fù)治療和護(hù)理的效果。

本次研究表明，成立綜合康復(fù)護(hù)理小組對腦梗死恢復(fù)期患者進(jìn)行治療可以顯著提高患者改良Barthel指數(shù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，值得在臨床廣泛推廣。本研究的缺點(diǎn)在于未能對早、中期康復(fù)治療的效果進(jìn)行研究，且樣本量較小。今后有待進(jìn)一步研究，并另行報(bào)道。

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Randomized controlled trial on the effect of rehabilitation nursing group care in recovery stage patients with cerebral infarction

XIA Meixing1FAN Luping2ZHANG Wangqin3CHEN Xiaoding2ZENG Weifang1JIN Jie1
1.Department of Neurology&Rehabilitation,Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China; 2.Department of Rehabilitation,Wenzhou People’s Hospital in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China;3.Department of Endocrinology,Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China

Objective To evaluate the clinical effect of rehabilitation nursing group care in recovery stage patients with cerebral infarction.Methods A total of 60 cases of recovery stage patients with cerebral infarction were selected as experimental objects,and randomized assigned into observation group and control group from Jan to Dec 2014.Patients in observation group received rehabilitation nursing group care,and in control group received routine nursing care. Modified Barthel Index scores and complication rates were noted and analyzed in both groups 3 months late to evaluate the clinical effect of rehabilitation nursing group care.Results 29 cases of patients in observation group and 28 cases of patients in control group finished with this trial.The Modified Barthel Index scores of patients in observation group were significantly improved than in control group 3 months later（Z=-3.47，P=0.001）.The complication rates in observation group were significantly reduced than in control group 3 months later（P＜0.05）.Conclusion This study shows that rehabilitation nursing group care can improve the Modified Barthel Index scores and reduce the complication rates of recovery stage patients with cerebral infarction,and eventually improve their life quality,which is worthy to be popularized in clinical application.

Rehabilitation nursing group;Cerebral infarction;Recovery stage

R473.3

B

1673-9701（2015）27-0131-04

2015-04-08）

浙江省溫州市第二期科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140467）