社區(qū)康復(fù)管理治療對精神分裂癥患者預(yù)后的影響

黃建杰 林崇光

浙江省溫州市第七人民醫(yī)院心身科，浙江溫州325025

社區(qū)康復(fù)管理治療對精神分裂癥患者預(yù)后的影響

黃建杰 林崇光

浙江省溫州市第七人民醫(yī)院心身科，浙江溫州325025

目的探討社區(qū)康復(fù)管理治療對精神分裂癥患者癥狀、認知功能、社會功能等預(yù)后的影響。方法選擇110例精神分裂癥康復(fù)期患者隨機分為實驗組57例和對照組53例，對照組出院后接受常規(guī)管理，實驗組接受社區(qū)康復(fù)管理，評價干預(yù)6個月后癥狀、認知功能、社會功能及服藥依從性。結(jié)果干預(yù)后，兩組陰性癥狀、一般精神病理、PANSS總分正確應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤百分數(shù)、MRSS各分量表、SDSS評分及服藥依從性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論社區(qū)康復(fù)管理治療能夠明顯改善精神分裂癥患者癥狀、認知功能、社會功能及服藥依從性。

精神分裂癥；社區(qū)康復(fù)管理；認知功能；社會功能

精神分裂癥導(dǎo)致患者注意力、思維、記憶力、信息整合等認知功能不同程度缺損，并獨立于精神癥狀存在，認知功能缺陷和社會功能缺陷是導(dǎo)致患者精神殘疾的主要因素?？咕癫∷幬镏委熆娠@著改善患者陽性癥狀，而5年復(fù)發(fā)率高達80%，近10%患者將可能終身患病[1，2]，因此，幫助精神分裂癥患者獲得良好的康復(fù)是精神衛(wèi)生工作的研究重點。精神分裂癥患者康復(fù)需要對病程的長期隨訪跟蹤和管理，WHO報告提出社區(qū)康復(fù)治療近期和遠期效果均優(yōu)于住院康復(fù)治療[3]。我國精神分裂癥患者超過1600萬，康復(fù)治療資源需求量大，社區(qū)康復(fù)在我國具有重要意義[4]。本研究就社區(qū)康復(fù)管理治療對精神分裂癥患者癥狀、認知功能、社會功能等預(yù)后的影響進行分析，旨在為提高精神分裂癥患者康復(fù)治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2014年1月在我院治療的精神分裂癥患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CCMD－3精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)治療處于康復(fù)期，病情穩(wěn)定＞3個月；年齡18～60歲；與家屬共同居住，具備社區(qū)管理條件且隨訪資料完整；自愿參加和配合本研究，家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重腦部病變、嚴重軀體疾病、酒精或藥物濫用史、社會功能缺陷篩選表（SDSS）評分≤2分[5]。隨機分為實驗組57例和對照組53例，實驗組男22例，女35例，年齡（45．12±4．92）歲，病程（3．34±0．58）年，受教育年限（11．92±2．02）年，偏執(zhí)型41例，單純型6例，緊張型7例，其他3例；對照組男20例，女33例，年齡（44．93±5．02）歲，病程（3．18± 1．89）年，受教育年限（10．87±1．99）年，偏執(zhí)型40例，單純型5例，緊張型6例，其他2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

對照組出院后接受定時復(fù)診、電話隨訪和上門隨訪等常規(guī)管理。實驗組接受社區(qū)康復(fù)管理，由醫(yī)院、街道社區(qū)及家屬組成協(xié)同合作體系，以街道社區(qū)管理組織為主體，包括居委會、社區(qū)醫(yī)務(wù)中心，專業(yè)精神科醫(yī)師對社區(qū)管理人員及家屬進行相關(guān)精神分裂癥患者康復(fù)指導(dǎo)、技能訓(xùn)練、生活幫助、看護方式等內(nèi)容的培訓(xùn)，社區(qū)康復(fù)管理包括：①營造康復(fù)環(huán)境：家庭和社區(qū)為患者提供寬容、平等、溫馨的康復(fù)環(huán)境，家庭環(huán)境整潔有序，患者居住房間應(yīng)有陽光照射，家庭至少留一人陪護，指導(dǎo)輔助其共同完成個人衛(wèi)生、個人生活行為、家務(wù)等基本生活技能，經(jīng)常戶外散步或進行有氧運動，社區(qū)進行精神衛(wèi)生健康知識宣傳，提高社區(qū)居民對精神疾病患者的理解，社區(qū)管理人員經(jīng)常與患者及家屬交流，促進患者社交能力恢復(fù)；②生活技能訓(xùn)練：除家屬輔助患者個人生活行為康復(fù)外，社區(qū)組織技能培訓(xùn)，社區(qū)管理人員幫助患者熟悉社區(qū)環(huán)境、社區(qū)健身器械使用、社區(qū)服務(wù)的使用，保證患者在社區(qū)范圍內(nèi)活動安全，避免走失；③社交能力訓(xùn)練：社區(qū)組織患者進行讀書、讀報及看視頻、新聞等活動，增進患者人際交流能力，由專業(yè)人員根據(jù)患者心理狀態(tài)進行社會交流、社會行為的培訓(xùn)，情景模擬讓患者進行社會角色扮演模擬日常問候、購物、問路、搭車等社會行為；④文體活動：社區(qū)組織繪畫、詩歌欣賞、歌舞、園藝、體育運動等興趣小組或培訓(xùn)，根據(jù)患者愛好鼓勵其積極參加，節(jié)日編排文藝節(jié)目或進行作品展示，豐富患者生活及增強體質(zhì)；⑤精神衛(wèi)生服務(wù)：由專業(yè)人員為患者進行精神衛(wèi)生健康教育，針對患者負性情緒、心理困擾等問題進行紓解，并對家屬進行心理輔導(dǎo)；⑥家庭幫扶：社區(qū)管理人員定期上門家訪，了解家庭困難和患者康復(fù)情況，為患者家庭提供生活便利和幫助，為其減輕負擔(dān)；⑦定期隨訪：醫(yī)生和護士定期對家庭、社區(qū)進行電話或上門隨訪，指導(dǎo)解決遇到的康復(fù)問題。

1.3 評價指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)6個月進行效果評價。陽性和陰性癥狀量表（PANSS）：包括陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分，分值越高癥狀越嚴重[6]。威斯康辛卡片（WCST）：包括抽象概括、認知轉(zhuǎn)移、注意力、工作記憶、信息提取、分類維持、分類轉(zhuǎn)移、刺激再識和加工、感覺輸入、運動輸出等項目，以完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)、概念化水平[7]；康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS）：包括依賴、活動力缺乏、社交不足、目前癥狀和異常行為等4個分量表，分值越高患者所表現(xiàn)狀態(tài)越明顯[8]；社會功能缺陷篩選量表（SDSS）包括10個項目，分值越高社會缺陷越嚴重[9]；服藥依從性：根據(jù)家屬記錄的服藥記錄進行評價，按時服藥率為100%為依從性好，≥90%為依從性一般，＜90%為依從性差[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS18.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較

兩組干預(yù)6個月后陰性癥狀、一般精神病理和PANSS總分均明顯降低，兩組陰性癥狀、一般精神病理和PANSS總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較（±s，分）

注：ta為干預(yù)前兩組比較；tb為實驗組干預(yù)前與干預(yù)后6個月比較；tc為對照組干預(yù)前與干預(yù)后6個月比較；td為實驗組與對照組干預(yù)后6個月比較

組別n 陽性癥狀陰性癥狀一般精神病理總分實驗組干預(yù)前干預(yù)后對照組干預(yù)前干預(yù)后t a值P tb值P t c值P t d值P 5 7 1 2 . 3 2 ± 2 . 1 6 1 1 . 5 9 ± 2 . 1 1 1 7 . 5 2 ± 3 . 4 5 1 2 . 6 4 ± 2 . 1 2 2 7 . 4 6 ± 3 . 1 5 2 1 . 2 7 ± 2 . 2 3 5 5 . 9 5 ± 6 . 9 2 4 2 . 1 6 ± 4 . 1 6 5 3 1 2 . 5 2 ± 2 . 2 4 1 1 . 9 2 ± 2 . 1 3 0 . 8 6 4＞0 . 0 5 1 . 6 9 5＞0 . 0 5 1 . 5 9 4＞0 . 0 5 0 . 9 2 1＞0 . 0 5 1 7 . 8 2 ± 3 . 1 9 1 5 . 4 9 ± 2 . 5 9 0 . 9 2 9＞0 . 0 5 4 . 8 9 2＜0 . 0 5 2 . 0 1 5＜0 . 0 5 3 . 1 2 5＜0 . 0 5 2 7 . 2 9 ± 3 . 0 1 2 5 . 6 4 ± 2 . 6 9 0 . 9 1 4＞0 . 0 5 5 . 3 9 5＜0 . 0 5 2 . 3 4 5＜0 . 0 5 4 . 0 5 9＜0 . 0 5 5 6 . 1 9 ± 6 . 3 7 5 0 . 6 4 ± 3 . 9 2 1 . 0 4 8＞0 . 0 5 5 . 8 4 6＜0 . 0 5 2 . 7 8 5＜0 . 0 5 3 . 3 2 5＜0 . 0 5

2.2 兩組患者干預(yù)前后WCST量表比較

兩組干預(yù)6個月后WCST評分正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平均明顯增加，持續(xù)性錯誤百分數(shù)明顯降低，兩組正確應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤百分數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后社會功能比較

實驗組干預(yù)6個月后MRSS量表依賴、活動力缺乏、社交不足、目前癥狀和異常行為均較對照組明顯降低，兩組各分量表差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實驗組SDSS評分較干預(yù)前明顯下降，兩組SDSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后WCST量表比較（s）

表2 兩組患者干預(yù)前后WCST量表比較（s）

注：ta為干預(yù)前兩組比較；tb為實驗組干預(yù)前與干預(yù)后6個月比較；干預(yù)后tc為對照組干預(yù)前與干預(yù)后6個月比較；td為實驗組與對照組干預(yù)后6個月比較

組別n 完成分類數(shù)正確應(yīng)答數(shù)持續(xù)性錯誤百分數(shù)（%）概念化水平實驗組干預(yù)前干預(yù)后對照組干預(yù)前干預(yù)后t a值P t b值P t c值P t d值P 5 7 4 . 6 2 ± 0 . 4 2 5 . 0 6 ± 0 . 8 4 5 3 . 6 2 ± 5 . 2 8 6 9 . 7 5 ± 8 . 4 9 6 5 . 6 2 ± 5 . 6 2 5 2 . 2 5 ± 5 . 1 6 5 9 . 6 2 ± 6 . 9 2 6 3 . 1 6 ± 7 . 2 5 5 3 4 . 5 3 ± 0 . 4 5 4 . 9 1 ± 0 . 6 8 0 . 2 3 6＞0 . 0 5 0 . 5 6 9＞0 . 0 5 0 . 4 6 9＞0 . 0 5 0 . 3 4 6＞0 . 0 5 5 4 . 2 9 ± 2 . 1 9 6 2 . 9 5 ± 7 . 2 4 0 . 8 5 9＞0 . 0 5 4 . 2 2 6＜0 . 0 5 3 . 2 1 5＜0 . 0 5 2 . 9 6 9＜0 . 0 5 6 6 . 2 7 ± 5 . 1 3 6 0 . 6 4 ± 5 . 4 1 0 . 9 2 8＞0 . 0 5 4 . 0 5 2＜0 . 0 5 2 . 9 5 2＜0 . 0 5 2 . 7 2 6＜0 . 0 5 5 9 . 4 6 ± 6 . 5 6 6 2 . 6 8 ± 7 . 2 8 0 . 5 2 9＞0 . 0 5 3 . 9 5 6＜0 . 0 5 3 . 6 9 8＜0 . 0 5 0 . 5 4 6＞0 . 0 5

表3 兩組患者干預(yù)前后MRSS、SDSS量表比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后MRSS、SDSS量表比較（±s）

注：ta為干預(yù)前兩組比較；tb為實驗組干預(yù)前與干預(yù)后6個月比較；干預(yù)后tc為對照組干預(yù)前與干預(yù)后6個月比較；td為實驗組與對照組干預(yù)后6個月比較

組別n M R S S依賴活動力缺乏社交不足目前癥狀和異常行為S D S S實驗組干預(yù)前干預(yù)后對照組干預(yù)前干預(yù)后t a值P t b值P t c值P t d值P 5 7 2 1 . 6 2 ± 3 . 9 5 1 5 . 2 9 ± 2 . 6 4 2 0 . 6 2 ± 3 . 5 7 1 2 . 8 5 ± 2 . 5 7 2 2 . 6 2 ± 5 . 6 2 1 5 . 6 4 ± 3 . 5 8 1 5 . 2 4 ± 5 . 4 2 9 . 2 6 ± 1 . 2 4 1 4 . 6 5 ± 1 . 5 6 8 . 2 4 ± 1 . 0 2 5 3 2 1 . 0 6 ± 3 . 4 2 1 9 . 6 5 ± 3 . 1 2 0 . 6 2 5＞0 . 0 5 4 . 6 6 3＜0 . 0 5 2 . 1 0 2＞0 . 0 5 3 . 2 1 2＜0 . 0 5 1 9 . 8 6 ± 3 . 4 8 1 7 . 5 4 ± 2 . 9 6 0 . 9 5 2＞0 . 0 5 4 . 9 2 5＜0 . 0 5 2 . 1 1 6＞0 . 0 5 3 . 5 2 6＜0 . 0 5 2 2 . 4 6 ± 5 . 8 2 1 9 . 6 5 ± 3 . 2 2 0 . 6 2 1＞0 . 0 5 5 . 0 1 3＜0 . 0 5 1 . 9 5 6＞0 . 0 5 4 . 1 2 3＜0 . 0 5 1 5 . 5 4 ± 5 . 6 2 1 5 . 6 5 ± 4 . 9 5 0 . 4 8 5＞0 . 0 5 4 . 2 3 1＜0 . 0 5 0 . 4 9 5＞0 . 0 5 4 . 4 1 1＜0 . 0 5 1 4 . 3 9 ± 1 . 6 3 1 2 . 0 5 ± 1 . 2 1 0 . 8 2 2＞0 . 0 5 5 . 1 2 6＜0 . 0 5 2 . 2 1 2＞0 . 0 5 4 . 0 2 1＜0 . 0 5

2.4 兩組患者干預(yù)后服藥依從性比較

實驗組服藥依從性明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后服藥依從性比較[n（%）]

3 討論

精神分裂癥患者預(yù)后出現(xiàn)精神殘疾將對患者及其家庭帶來長期的沉重負擔(dān)，通過學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和行為矯正可以促進認知行為功能的恢復(fù)。以往完全依賴醫(yī)院治療缺乏后續(xù)精神健康輔助的形式，社區(qū)康復(fù)管理是將精神分裂癥治療和康復(fù)等行為延續(xù)并下沉至基層，利用患者身邊資源為其長期康復(fù)提供幫助[11]。社區(qū)康復(fù)管理整合了街道居委會、社區(qū)醫(yī)務(wù)中心以及派出所等綜合管理機構(gòu)，具備為患者提供技能培訓(xùn)、活動組織、生活便利、安全維護等條件，也可擴展患者社區(qū)活動空間，在更大的康復(fù)環(huán)境中獲得更多人的幫助，體驗到更多的關(guān)懷，與更多人和社會元素接觸，促進社會功能的恢復(fù)[12]。

精神分裂癥是一種特殊的身心疾病，需要參與其康復(fù)的人員具備一定的精神疾病和心理衛(wèi)生知識，應(yīng)事先由專業(yè)醫(yī)生進行培訓(xùn)，掌握與康復(fù)期患者接觸的技巧，減少對患者的應(yīng)激刺激，更好的拉近與患者心理距離，更好讓患者接受。本研究應(yīng)用的社區(qū)康復(fù)管理措施包括營造康復(fù)環(huán)境、生活技能訓(xùn)練、社交能力訓(xùn)練、文體活動、精神衛(wèi)生服務(wù)、家庭幫扶、定期隨訪等，結(jié)果顯示，實驗組和對照組干預(yù)后陰性癥狀、一般精神病理和PANSS總分均明顯降低，說明社區(qū)康復(fù)有助于精神分裂癥患者臨床癥狀的持續(xù)改善，其中實驗組陰性癥狀、一般精神病理和PANSS總分均明顯低于對照組，說明社區(qū)康復(fù)管理采用系統(tǒng)綜合式的管理可以營造良好康復(fù)環(huán)境，減少慢性應(yīng)激刺激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。研究顯示慢性應(yīng)激刺激損害認知功能與海馬體區(qū)域可塑性改變有關(guān)[13]，精神衛(wèi)生健康教育則可幫助患者逐漸掌握緩解負性情緒的方法，提高應(yīng)對能力，減輕慢性刺激的影響程度。

兩組干預(yù)后WCST測試正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平均明顯增加，持續(xù)性錯誤百分數(shù)明顯降低，患者經(jīng)過社區(qū)康復(fù)其記憶力、注意力、思維能力、判斷力均得到提高，實驗組正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平均明顯高于對照組，持續(xù)性錯誤百分數(shù)明顯低于對照組。社區(qū)康復(fù)管理有效利用社區(qū)資源，為患者提供生活技能訓(xùn)練、社交能力訓(xùn)練和文體活動等干預(yù)措施，具有針對性、豐富性和拓展性，根據(jù)患者需求提供技能訓(xùn)練，包括日常生活及社會生活技能，根據(jù)患者社交能力缺陷情況提供情景模擬，增強患者語言交流能力、社會行為能力、自我控制力、自我價值感和自信心，建立認知和行為的協(xié)調(diào)性，促進認知功能和社會功能的康復(fù)[14，15]。認知功能和社會功能具有相互促進的作用，實驗組干預(yù)后MRSS量表依賴、活動力缺乏、社交不足、目前癥狀和異常行為均較干預(yù)前明顯降低，對照組MRSS各分量表評分下降并不明顯，實驗組SDSS評分較干預(yù)前明顯下降，兩組SDSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且實驗組服藥依從性遠高于對照組，說明社區(qū)康復(fù)管理通過對認知、行為等干預(yù)促進患者自理能力和行為能力，減少對家庭依賴，更愿意與人交流，更愿意參與家庭、社區(qū)活動，促進癥狀持續(xù)改善，可見社區(qū)康復(fù)管理對社會功能提高作用效果明顯，而更好的認知、行為能力有利于接受并堅持藥物治療醫(yī)囑，提高藥物治療依從性，維持藥物對精神病癥狀的治療效果，家庭健康教育和定期隨訪也形成相互輔助的監(jiān)督機制，從而督促患者執(zhí)行治療計劃[16]。

綜上所述，社區(qū)康復(fù)在精神分裂癥患者康復(fù)中具有重要地位，有利于延續(xù)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，發(fā)揮貼近患者的優(yōu)勢，使有限的精神病康復(fù)治療資源得到擴充，更好的服務(wù)精神分裂等精神疾病患者及其家庭，減輕疾病帶來的家庭困難和社會風(fēng)險，促進患者早日康復(fù)重新回歸社會。本研究社區(qū)康復(fù)管理治療是精神分裂癥患者社區(qū)康復(fù)的一種嘗試，能夠有效改善患者臨床癥狀、認知功能、社會功能，提高精神分裂癥患者預(yù)后。本研究由于時間和條件所限存在樣本量較少，管理措施和精神心理測試尚不夠完善的問題，仍有待進一步改進。

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Influence of community rehabilitation management on prognosis of patients with schizophrenia

HUANG JianjieLIN Chongguang
Department of Psychosoma,Wenzhou Seventh People's Hospital,Wenzhou325025,China

Objective To investigate the influence of community rehabilitation management treatment on the prognosis including symptoms,cognitive function and social function of the patients with schizophrenia．Methods 110 patients in the schizophrenic rehabilitation period were selected and randomly divided into the experiment group with 57 patients and the control group with 53 patients．The control group was given conventional management after hospital discharge and the experiment group was given community rehabilitation management．The symptoms,cognitive function,social function and medication compliance after 6 months of intervention were evaluated．Results After intervention,the two groups had statistically significant differences in the negative symptoms,general psychopathology,PANSS total score, number of correct responses,persistent error percentage,MRSS subscales,SDSS score and medication compliance(P＜0．05)．Conclusion Community rehabilitation management treatment can significantly improve the symptoms,cognitive function,social function and medication compliance of the patients with schizophrenia．

Schizophrenia;Community rehabilitation management;Cognitive function;Social function

R749

B

1673-9701（2015）27-0068-04

2015-03-02）

浙江省溫州市第二期科技計劃項目（Y20140437）