乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的臨床及病理特點(diǎn)分析

任紅艷

新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東萊蕪271103

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的臨床及病理特點(diǎn)分析

任紅艷

新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院腎內(nèi)科，山東萊蕪271103

目的對乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）的臨床及病理特點(diǎn)進(jìn)行分析。方法對我院2010年7月～2015年3月收治的62例HBV-GN患者的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、乙肝五項(xiàng)等指標(biāo)進(jìn)行觀察。結(jié)果不同病理類型的病理特征：腎病綜合征占40.32%，尿蛋白＜3 g/d占27.42%，高血壓22.58%，血尿4.84%，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高4.84%。腎組織免疫組化特點(diǎn)及血清學(xué)特點(diǎn)：HBsAg陽性占38.71%，抗-HBs陽性占17.74%，抗-HBc陽性占17.74%，HBeAg陽性占0，抗-HBe陽性占17.74%，HBV-DNA占8.06%。腎組織中HBcAg陽性占75.81%，HBsAg陽性占85.48%。結(jié)論HBV-GN患者以男性較多見，臨床特征主要為腎病綜合征，病理類型主要為膜性腎病。

乙型肝炎；病毒相關(guān)性；腎炎；臨床表現(xiàn)；病理特點(diǎn)

我國為乙型肝炎病毒（HBV）感染高發(fā)區(qū)，在自然人群中的攜帶率約為12%[1]。HBV主要對肝臟造成侵犯，但是也會引發(fā)其他臟器的損害及病變[2]。腎臟為HBV感染的主要臟器，進(jìn)而引發(fā)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV associated glomerulonephritis，HBV-GN），發(fā)病機(jī)制主要由HBV侵犯腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞及HBV介導(dǎo)的相關(guān)免疫損傷的共同作用引起[3，4]。為了對HBV-GN的臨床特征及病理特點(diǎn)進(jìn)行探討，本研究對我院2010年7月～2015年3月收治的62例HBV-GN患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年7月～2015年3月共收治62例HBV-GN患者，其中男54例，女8例；年齡21～47歲，平均（34.9±12.6）歲；病程5 d～11年，平均（20.7±4.6）月；腎臟疾病首發(fā)30例（48.39%）。所有患者均無明顯原發(fā)性高血壓及乙型肝炎病史。診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①腎組織切片中見HBV抗原；②血清HBV標(biāo)志物陽性；③患腎小球腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病的可能。

1.2 研究方法

1.2.1 腎組織病理檢查進(jìn)行免疫熒光檢查，常規(guī)光鏡檢查（HE、Masson、PASM、PAS 4種染色），并以乙型肝炎免疫組化染色（ABC法）檢查腎組織中的HBcAg及HBsAg。病理診斷及分型參照WHO（1995）制定的腎小球疾病形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查包括血生化、血常規(guī)、乙肝五項(xiàng)（抗-HBc、抗-HBs、HBsAg、抗-HBe、HBeAg）、24 h尿蛋白定量、HBV-DNA、免疫球蛋白與抗體（C3、C4）、自身抗體、腎臟B超及肌酐清除率（CCr）等。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)s）

表1 實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)s）

指標(biāo)肝功能異常血肌酐（μ m o l / L）血清白蛋白（g / L）甘油三酯（μ m o l / L）膽固醇（μ m o l / L）血清尿酸（μ m o l / L）2 4 h尿白定量（m g / 2 4 h）H B V－D N A（c p s / m）C 3（m g / d L）C 4（m g / d L）肌酐清除率（m L / L）9 1．6 4 ± 1 0．5 1 2 9．0 7 ± 6．3 2 2．1 4 ± 0．3 5 6．0 2 ± 0．7 4 3 7 5．4 5 ± 1 1 6．8 4 1 6 7．8 2 ± 4．3 2 1 2 1 6．4 3 ± 1 2 1．3 1 9 3．0 5 ± 1 1．2 2 2 0．0 6 ± 4．5 8 8 5．0 7 ± 9．5 2

2 結(jié)果

2.1 病理檢查圖分析

封三圖1～3均為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎患者的病理檢查圖，病理檢查圖均通過CT平掃以及造影劑增強(qiáng)掃描得到。封三圖1通過CT平掃，能夠發(fā)現(xiàn)患者右腎體積有明顯的增大，且有不規(guī)則形狀的軟組織密度腫塊在患者的中下極實(shí)質(zhì)內(nèi)。腫塊有向前下方突出的傾向，腫塊大小8．1 cm×9．7 cm×12．0 cm。通過造影劑的增強(qiáng)掃描，清晰可見大片狀未經(jīng)強(qiáng)化的壞死區(qū)，并伴有部分腸管受壓移位，邊界較CT平掃更為清晰。封三圖2通過CT平掃，能夠發(fā)現(xiàn)膜性腎小球腎炎患者腎臟部位軟組織呈現(xiàn)出稍高密度且細(xì)胞組織以及大小較為一致，并伴有條帶狀的出血灶。通過造影劑的增強(qiáng)掃描，可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)的不均勻強(qiáng)化更為明顯。封三圖3通過CT平掃，能清晰地發(fā)現(xiàn)患者腎小管有大片水腫塊狀陰影，且腎臟內(nèi)部呈現(xiàn)混雜的試條紙片狀以及混雜密度的病灶，通過造影劑的增強(qiáng)掃描，無明顯變化。

2.2 不同病理類型的病理特征

腎病綜合征占40．32%（25/62），尿蛋白＜3 g/d占27．42%（17/62），高血壓22．58%（14/62），血尿4．84%（3/62），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高4．84%（3/62），腎病綜合征的所占比例明顯高于其他類型（P＜0．05），見表2。

2.3 腎組織免疫組化特點(diǎn)及血清學(xué)特點(diǎn)

HBsAg陽性占38．71%（24/62），抗－HBs陽性占17．74%（11/62），抗－HBc陽性占17．74%（11/62），HBeAg陽性占0（0/62），抗－HBe陽性占17．74%（11/62），HBV－DNA占8．06%（5/62），HBsAg陽性率明顯高于其他類型（P＜0．05）。腎組織中HBcAg陽性占75．81%（47/62），HBsAg陽性占85．48%（53/62），見表3、4。

表362 例患者的腎組織血清學(xué)特點(diǎn)[n（%）]

表462 例患者的腎組織免疫組化特點(diǎn)[n（%）]

3 討論

表262 例患者的病理類型與臨床特征[n（%）]

HBV－GN為我國常見繼發(fā)性腎臟疾病，患者的臨床癥狀主要有眼瞼及下肢水腫、少尿，嚴(yán)重會出現(xiàn)頑固性腹水及繼發(fā)性高血壓[6]。臨床上關(guān)于HBV－GN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為由免疫介導(dǎo)，是宿主、病毒及環(huán)境因素互相作用引起的[7]。臨床上以往認(rèn)為，HBV－GN的發(fā)病原因?yàn)橐腋尾《镜母鞣N抗原同體內(nèi)抗體共同形成的抗體抗原復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積造成損傷[8]。研究指出[9]，乙肝相關(guān)性腎炎患者的腎組織內(nèi)存在完整HBV及HBV－DNA顆粒，表明可能是同HBV病毒介導(dǎo)有關(guān)。

乙肝相關(guān)性腎炎的臨床特點(diǎn)主要為：①以男性較較多見，19～45歲為高發(fā)年齡，首診肝臟損害者約占45%；②臨床多表現(xiàn)為腎病綜合征，多數(shù)患者存在蛋白尿癥狀，其中75%的患者有血尿癥狀；③72%的患者肝功能正常，而肝功能損害與腎臟受損不成正比；④約10%的患者在腎活檢時存在腎功能不全；⑤血清中HBV-DNA載量與腎臟的疾病類型、病理類型等因素?zé)o關(guān)。但是隨著HBV-DNA定量升高，尿蛋白量增加，血清C3及C4降低，血漿白蛋白減少[10-12]。

本研究中62例HBV-GN患者的臨床表現(xiàn)為血尿、腎病綜合征及高血壓，其中腎病綜合征所占比例最高（40.32%），尿蛋白＜3 g/d占27.42%，高血壓22.58%，血尿4.84%，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高4.84%。本研究中HBsAg陰性患者的腎組織中也尋找到HBV的標(biāo)志物。研究指出，腎組織中存在HBV標(biāo)志物，可確診為HBVGN[13]。本研究結(jié)果表明，HBV-GN病理類型中最常見類型為膜性腎病，且臨床癥狀與病理存在密切關(guān)系。臨床癥狀表現(xiàn)為腎病綜合征患者的病理類型一般為膜性腎??；腎功能不全患者的病理表現(xiàn)主要為膜增生性腎?。荒I炎綜合征患者的病理表現(xiàn)一般為IgA腎病與系膜增生性腎炎。

另外，通過對腎組織免疫組化特點(diǎn)及血清學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，可以得出結(jié)論，乙型肝炎病毒患者中HB-sAg陽性占38.71%（24/62），抗-HBs陽性占17.74%（11/62），抗-HBc陽性占17.74%（11/62），HBeAg陽性占0（0/62），抗-HBe陽性占17.74%（11/62），HBVDNA占8.06%（5/62），HBsAg陽性率明顯高于其他類型。腎組織中HBcAg陽性占75.81%（47/62），HBsAg陽性占85.48%（53/62）。根據(jù)上述病理特點(diǎn)，能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員診斷乙型肝炎病毒提供依據(jù)，結(jié)合各類指標(biāo)的陽性指標(biāo)數(shù)值，對患者的病理類型進(jìn)行明確。

乙肝患者會在肝功能穩(wěn)定狀態(tài)下出現(xiàn)腎臟受損，HBV對肝腎損害不成同步性，符合Nie C等[14]的報道，其機(jī)制還需進(jìn)一步研究。因?yàn)镠BV-GN患者的預(yù)后較差，診斷多依賴腎穿刺活檢，對HBV感染并發(fā)腎功能異常者，特別是大量蛋白尿患者，如果不存在活檢禁忌證，一般建議行腎臟病理檢查，從而為臨床治療提供依據(jù)。目前，普遍認(rèn)為進(jìn)行抗病毒治療可取的一定效果[15]，但其療效缺少長期觀察，對于如何進(jìn)行合理治療，如何兼顧保護(hù)腎、肝臟器，已經(jīng)成為臨床研究重點(diǎn)，還需進(jìn)一步臨床研究。

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Analysis clinical and pathological features of hepatitis B virus associated glomerulonephritis

REN Hongyan
Department of Renal Internal Medicine,Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group,Laiwu271103，China

Objective To analyze and explore the clinical and pathological features of hepatitis B virus associated glomerulonephritis(HBV-GN).Methods The indicators such as clinical manifestations,pathological features and five items of hepatitis B of 62 patients with HBV-GN admitted to our hospital from July 2010 to March 2015 were summarized and observed.Results The pathological features of different pathological types were as follows:nephrotic syndrome accounted for 40.32%,urinary protein lower than 3 g/d accounted for 27.42%,hypertension accounted for 22.58%,hematuria accounted for 4.84%,and alanine aminotransferase rose by 4.84%.Renal tissue immunohistochemical features and serologic features were as follows:positive HBsAg accounted for 38.71%,positive anti-HBs accounted for 17.74%,positive anti-HBc accounted for 17.74%,positive anti-HBeAg accounted for 0,positive anti-HBe accounted for 17.74%,and HBV-DNA accounted for 8.06%.In the renal tissue,positive HBcAg accounted for 75.81%and positive HBsAg accounted for 85.48%.Conclusion The patients with HBV-GN were mainly male,the clinical features were mainly nephrotic syndrome and the pathological type was mainly membranous nephropathy.

Hepatitis B;Virus associated;Nephritis;Clinical manifestations;Pathological features

R692.3；R512.62

B

1673-9701（2015）27-0053-03

2015-04-23）