剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠140例分娩方式分析

劉 紅

江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇洪澤223100

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠140例分娩方式分析

劉 紅

江蘇省洪澤縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇洪澤223100

目的探討剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠患者的分娩方式及臨床效果。方法回顧性分析2010年1月～2014年6月在本院就診的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠患者140例，經(jīng)陰道分娩（A組）30例，剖宮產(chǎn)（B組）110例，選取同時期非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦130例作為對照組（C組）；比較三組孕產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，觀察并記錄三組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后2周生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果A組孕產(chǎn)婦的住院時間為（3．8±0．9）d，產(chǎn)后出血量（200．1±47．8）mL，產(chǎn)褥率6．7%，均顯著低于B組（P＜0．05）；兩組孕產(chǎn)婦的新生兒Apgar評分及窒息率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。C組孕產(chǎn)婦住院時間（3．7±0．8）d，產(chǎn)后出血量（204．6±60．1）mL，產(chǎn)褥率3．1%，新生兒窒息率1．5%，新生兒Apgar評分等與A組孕產(chǎn)婦相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。2周后，A組孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量評分顯著高于B組孕產(chǎn)婦（P＜0．05）；A組與C組的孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論對剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程且嚴(yán)格掌握陰道分娩的指征前提下選擇經(jīng)陰道分娩的方式，以減少對母嬰的危害。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮妊娠；分娩方式；影響

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CPS）是指有剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時，胚胎在子宮前下壁的瘢痕部位著床，是一種剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的發(fā)病率逐漸增加，在育齡婦女中的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到1/2000，且其發(fā)病率已經(jīng)超過育齡期婦女宮頸妊娠的發(fā)病率。如果患者沒有采取合適的分娩方式，很容易導(dǎo)致患者發(fā)生子宮破裂或者難以控制的大出血，嚴(yán)重的患者甚至需要切除子宮以挽救生命，導(dǎo)致患者失去生育能力，使生理和心理受到巨大的創(chuàng)傷[3]。因此，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠時，一定要選擇合適的分娩方式，以保障孕產(chǎn)婦和嬰兒的健康、安全。本研究回顧性分析2010年1月～2014年6月本院診治的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠患者140例病歷資料，以探討CPS孕產(chǎn)婦分娩方式的選擇，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

140例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠患者中經(jīng)陰道分娩（A組）30例，剖宮產(chǎn)（B組）110例，年齡22～43歲，平均（28．5±4．6）歲；孕周33～40周，平均（38．2± 2．1）周；孕次1～5次，平均（2．1±0．7）次；產(chǎn)次1～4次，平均（1．7±0．6）次，剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～2次；距離上次剖宮產(chǎn)時間2～10年，平均（4．6±1．1）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有剖宮產(chǎn)史的婦女；②懷孕初期經(jīng)彩超提示為CPS：宮頸管及宮腔內(nèi)未見包塊或孕囊；包塊或孕囊位于子宮峽部，孕囊與膀胱之間的肌層變薄；包塊或孕囊周圍有血流；③患者分娩前相關(guān)肝、腎功能檢查均正常。另選取同一時期非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦130例作為對照組（C組），三組患者的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次等一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 分娩方式

1．2．1 孕產(chǎn)婦陰道分娩指征①孕產(chǎn)婦此次分娩時間距離上次剖宮產(chǎn)時間≥2年；②孕產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)時采用子宮下段橫行切口的方式，手術(shù)過程中未出現(xiàn)傷口撕裂的現(xiàn)象，同時患者術(shù)后切口完全愈合，沒有出現(xiàn)傷口感染的情況；③尚未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；④患者行超聲檢查提示子宮下段瘢痕部位的厚度＞3 mm，同時胎位及胎兒沒有出現(xiàn)異常的情況；⑤宮頸Bishop評分≥6分；⑥孕產(chǎn)婦了解自身情況并自愿采取陰道分娩方式；⑦醫(yī)院具有完善的醫(yī)療條件，已經(jīng)做好分娩前的準(zhǔn)備工作、術(shù)中輸血準(zhǔn)備、搶救工作等。

1．2．2 孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征①距離上次剖宮產(chǎn)時間＜2年；②超過2次剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕產(chǎn)婦患者；③上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時采用縱行切口或者子宮下段T型切口；④孕產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯的剖宮產(chǎn)指征，如：胎兒過大或者多胎，頭盆位置不正，孕產(chǎn)婦的骨盆偏小，胎兒出現(xiàn)臀位、橫位等現(xiàn)象；⑤孕產(chǎn)婦子宮下段瘢痕部位檢查提示菲薄或者存在缺陷；⑥孕產(chǎn)婦合并有嚴(yán)重的妊娠合并癥如妊娠期心臟病、妊高癥等不能行陰道分娩；⑦產(chǎn)婦在了解經(jīng)陰道分娩的危險情況下不同意陰道試產(chǎn)；⑧孕產(chǎn)婦曾經(jīng)出現(xiàn)過子宮破裂的情況；⑨各種社會因素。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄三組不同分娩方式孕產(chǎn)婦的分娩結(jié)局：包括住院時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥率、新生兒Apgar評分、新生兒窒息等的發(fā)生情況及生活質(zhì)量評分。生活質(zhì)量評分采用QLQ－C30量表評定方法進(jìn)行評定。

Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：主要包括5項：肌張力（正常、亢進(jìn)或者低下、松弛）、脈搏（＞100次/min，＜100次/min，心音聽不到）、對刺激的反應(yīng)（大聲啼哭、皺眉或者低聲抽泣、無反應(yīng)）、皮膚顏色（粉紅色、末梢青紫、全身青紫）、呼吸（規(guī)律、節(jié)律不齊、沒有呼吸），正常新生兒評分為7～10分，4～7分考慮輕度窒息，＜4分考慮重度窒息。

生活質(zhì)量評分采用QLQ－C30量表評定方法進(jìn)行評定[5]：該量表一共包括30個項目，1～28條目各有4個等級，分別為：從來沒有、有一點、比較多、很多，評分為1～4分；29～30條目各有7個等級，評分為1～7分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17．0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗及方差分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕產(chǎn)婦相關(guān)觀察指標(biāo)結(jié)果比較

140例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者中，經(jīng)陰道分娩（A組）30例，陰道分娩率為21．4%；剖宮產(chǎn)（B組）110例，再次剖宮產(chǎn)率為78．6%，兩組孕產(chǎn)婦及分娩胎兒均未出現(xiàn)死亡病例。A組孕產(chǎn)婦住院時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥率均顯著低于B組（P＜0．05）；兩組孕產(chǎn)婦的新生兒Apgar評分及窒息率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。C組孕產(chǎn)婦的住院時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥率、新生兒窒息率、新生兒Apgar評分等，與A組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 三組孕產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較[±s，n（%）]

表1 三組孕產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較[±s，n（%）]

注：P1為A組與B組比較，P2為A組與C組比較

組別n住院時間（d）產(chǎn)后出血量（m L）產(chǎn)褥率新生兒窒息新生兒A p g a r評分＜7分≥7分A組B組C組3 0 1 1 0 1 3 0 1（3．3）4（3．6）2（1．5）2 9（9 6．7）1 0 6（9 6．4）1 2 8（9 8．5）χ2/ t值P 1值χ2/ t值P 2值3．8 ± 0．9 7．0 ± 0．7 3．7 ± 0．8 2 3．5 2 0 0．0 0 0 0．5 4 3 0．5 8 2 2 0 0．1 ± 4 7．8 4 2 0．3 ± 8 9．8 2 0 4．6 ± 6 0．1 1 0．2 4 0 0．0 0 0 0．3 2 1 0．7 3 8 2（6．7）2 0（1 8．2）4（3．1）3．8 7 7 0．0 4 1 0．6 2 0 0．4 4 3 1（3．3）4（3．6）2（1．5）0．3 4 2 0．5 4 9 0．5 8 9 0．9 9 1 0．3 4 2 0．5 4 9 0．5 8 9 0．9 9 1

2.2 三組孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量評分結(jié)果比較

分娩2周后，A組孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量各項評分顯著高于B組孕產(chǎn)婦（P＜0．05）；同時C組孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量各項評分也明顯高于B組（P＜0．05），而A組與C組的孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的病因及發(fā)病機制

剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠的病因和發(fā)病機制目前尚未完全明確，有研究發(fā)現(xiàn)[6]：在切除的瘢痕子宮妊娠的子宮標(biāo)本中，可以見到滋養(yǎng)層細(xì)胞；也有研究表明[7]：剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠的瘢痕處沒有發(fā)現(xiàn)底蛻膜和子宮肌層組織，僅僅發(fā)現(xiàn)部分結(jié)締組織。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，大部分的剖宮產(chǎn)患者瘢痕處愈合良好，只有少數(shù)患者剖宮產(chǎn)后愈合較差，且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，瘢痕處愈合不良的情況也增加。主要的原因是子宮瘢痕處血管較少，影響孕產(chǎn)婦下次剖宮產(chǎn)后瘢痕部位的愈合。隨著孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮下段的瘢痕面積也會增大，增加婦女瘢痕處妊娠的機會。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[8，9]，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠最可能的發(fā)病機制是孕產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)手術(shù)后，子宮肌層瘢痕部位沒有完全愈合，在患者的子宮內(nèi)膜和瘢痕部位之間存在著裂隙或者微觀通道，受精卵在這個部位或者附近著床，在發(fā)育的過程中胚胎的滋養(yǎng)層細(xì)胞逐漸的侵入子宮肌層，甚至穿透肌層。

3.2 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

剖宮產(chǎn)手術(shù)是孕產(chǎn)婦再次妊娠時選擇剖宮產(chǎn)的主要原因，同時也是瘢痕子宮產(chǎn)生的常見原因。產(chǎn)婦分娩時，由于子宮的收縮不均勻或者過度收縮，導(dǎo)致未完全愈合的子宮瘢痕處出現(xiàn)破裂，一旦孕產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂，將會嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全，因此CPS患者再次分娩時，一定要選擇合適的分娩方式[10]。近年來，隨著麻醉技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率得以減少，為孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)提供了一定的安全保障，進(jìn)一步增加了剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率。但是由于胎兒的胎盤吸附在患者子宮下段的瘢痕處，易出現(xiàn)產(chǎn)后大出血的現(xiàn)象，同時上次剖宮產(chǎn)手術(shù)很有可能會導(dǎo)致患者的子宮及附件、大網(wǎng)膜、腹膜出現(xiàn)粘連現(xiàn)象，這些現(xiàn)象極大地增加了患者的手術(shù)難度，對母嬰健康帶來嚴(yán)重威脅。基于此有學(xué)者提出[11－13]，經(jīng)陰道分娩的嬰兒，在分娩的過程中會在陰道的擠壓作用下減少胎兒肺液的滯留，降低胎兒呼吸窘迫和濕肺的發(fā)生率。而本研究結(jié)果顯示，A組孕產(chǎn)婦的住院時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥率均顯著低于B組；兩組孕產(chǎn)婦新生兒Apgar評分及窒息率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。C組孕產(chǎn)婦住院時間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥率、新生兒窒息率、新生兒Apgar評分與A組孕產(chǎn)婦相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。分娩2周后A組孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量評分顯著高于B組孕產(chǎn)婦（P＜0．05）；A組與C組的孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量評分相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。上述結(jié)果說明，對于有陰道分娩指征的孕產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩具有更好的分娩結(jié)局。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠患者，在嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程并且嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道分娩指征的前提下，可以選擇經(jīng)陰道分娩的方式，此種方式對母嬰的損害較小，可以顯著改善孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局，提高孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量。

表2 三組患者QLQ-C30量表評分比較（±s，分）

表2 三組患者QLQ-C30量表評分比較（±s，分）

組別n整體生活質(zhì)量軀體功能角色功能情感功能認(rèn)知功能社會功能A組B組C組F值P 3 0 1 1 0 1 3 0 7 0．2 5 ± 1 2．5 7 6 3．4 6 ± 1 0．8 5 7 1．0 3 ± 1 2．7 5 1 2．5 4 6 0．0 0 0 8 2．1 7 ± 1 0．0 8 7 2．4 0 ± 1 1．2 8 8 3．7 2 ± 1 0．1 2 3 5．5 1 5 0．0 0 0 8 1．1 8 ± 9．3 7 7 1．6 5 ± 1 1．2 8 8 2．0 6 ± 9．5 9 3 2．3 8 9 0．0 0 0 7 6．3 2 ± 1 0．7 8 7 0．8 0 ± 1 2．6 9 7 7．2 3 ± 1 0．8 9 9．4 8 7 0．0 0 1 8 3．4 2 ± 9．2 4 7 1．8 8 ± 1 1．3 7 8 4．2 4 ± 9．1 3 4 7．5 3 8 0．0 0 0 6 8．4 7 ± 1 2．4 9 6 3．5 7 ± 1 1．8 4 6 9．7 8 ± 1 2．3 1 8．0 0 9 0．0 0 1

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Delivery way analysis of 140 cases of scarred uterus re-pregnancy after cesarean section

LIU Hong
Department of Gynecology and Obstetrics,Hongze County People's Hospital in Jiangsu Province,Hongze223100, China

Objective To investigate the delivery ways and clinical effects of scarred uterus re－pregnancy after cesarean section．Methods A total of 140 patients with scarred uterus re－pregnancy after cesarean section treated in our hospital from January 2010 to June 2014 were analyzed retrospectively,including 30 patients with vaginal delivery(group A)and 110 patients with cesarean section(group B)．130 puerperae with non－scarred uterus vaginal delivery in the corresponding period were selected as the control group(group C)．The delivery outcomes of the three groups of pregnant and lying－in women were compared,and the improvement situation of postpartum 2－week life quality of the three groups was observed and recorded．Results In group A,the pregnant and lying－in women had length of hospital stay of (3．8±0．9)days,postpartum bleeding amount of(200．1±47．8)mL,and a puerperal rate of 6．7%,which were all significantly lower than those of group B(P＜0．05);The differences in neonatal Apgar score and suffocation rate between the two groups of pregnant and lying－in women were not statistically significant(P＞0．05)．In group C,the pregnant and lying－in women had length of hospital stay of(3．7±0．8)days,postpartum bleeding amount of(204．6±60．1)mL,a puerperal rate of 3．1%,a neonatal suffocation rate of 1．5%and a neonatal Apgar score,which were not statistically different from those of group A(P＞0．05)．After two weeks,group A was significantly higher than group B in the life quality score(P＜0．05), and group A and group C were not statistically different in the life quality(P＞0．05)．Conclusion For the patients with scarred uterus re－pregnancy after cesarean section,the vaginal delivery way should be chosen on the premise of close monitoring of stages of labor and strict mastery of vaginal delivery indications in order to reduce the harm to mother and child．

Cesarean section;Scarred uterus pregnancy;Delivery way;Influence

R719.8

B

1673-9701（2015）27-0037-03

2015－07－02）