定向軟通道微創(chuàng)術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效對(duì)比研究

熊國文

江西省進(jìn)賢縣人民醫(yī)院外一科，江西進(jìn)賢331700

定向軟通道微創(chuàng)術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效對(duì)比研究

熊國文

江西省進(jìn)賢縣人民醫(yī)院外一科，江西進(jìn)賢331700

目的通過探討定向軟通道微創(chuàng)與開顱清除血腫治療高血壓腦出血的臨床療效，旨在為臨床徹底清除血腫并提高治療有效率提供理論依據(jù)。方法選擇2013年1月～2015年1月在我院接受治療的高血壓腦出血患者180例，隨機(jī)平均分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組患者應(yīng)用開顱清除血腫，研究組患者應(yīng)用定向微軟通道微創(chuàng)治療，比較兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、顱內(nèi)壓值、日常生活能力評(píng)分及兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間；并統(tǒng)計(jì)兩組治療有效率、并發(fā)癥率及血腫清除率。結(jié)果研究組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（13．64±1．03）分，格拉斯哥昏迷評(píng)分為（12．84±1．05）分，顱內(nèi)壓為（10．43±1．02）mmHg，日常生活能力評(píng)分為（25．86±2．11）分，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；研究組患者手術(shù)時(shí)間為（80．24±5．53）min，術(shù)中出血量為（231．50±5．47）mL，血腫消失時(shí)間為（3．92±1．04）d，住院時(shí)間為（20．62±2．17）d，治療有效率為92．22%，并發(fā)癥率為11．11%，血腫清除率為84．44%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論定向軟通道微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血?jiǎng)?chuàng)傷小、恢復(fù)好、治療有效率高且并發(fā)癥少，是一種安全高效的治療方式。

定向軟通道微創(chuàng)；開顱術(shù)；高血壓腦出血；清除血腫

高血壓腦出血是腦血管病中病死率及致殘率較高的疾病[1]，近年來隨著我國飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化進(jìn)程的加快，高血壓腦出血的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[2]。高血壓腦出血因血腫占位及血液崩解產(chǎn)物神經(jīng)毒性導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高[3]，繼而引發(fā)腦水腫、血管破裂，導(dǎo)致死亡率增加，同時(shí)疾病預(yù)后差嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也加重家庭負(fù)擔(dān)[4]?，F(xiàn)階段治療高血壓腦出血的重點(diǎn)是快速清除血腫并解除顱內(nèi)壓迫[5]，定向軟通道微創(chuàng)術(shù)應(yīng)用CT掃描準(zhǔn)確定位血腫，在局部麻醉下用引流管定向穿刺抽吸血腫，以降低顱內(nèi)壓[6]。開顱清除血腫是傳統(tǒng)清除血腫的方式，本研究通過探討定向軟通道微創(chuàng)與開顱清除血腫治療高血壓腦出血的臨床療效，旨在為提高治療有效率和患者生活質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年1月在我院接受治療的高血壓腦出血患者180例，隨機(jī)平均分為研究組和對(duì)照組，每組90例，其中研究組男43例，女47例，年齡55～76歲，平均（64．6±1．1）歲，出血量20～68 mL，平均（39．04±1．14）mL，對(duì)照組男41例，女49例，年齡54～78歲，平均（64．6±1．1）歲，出血量19～67 mL，平均（38．07±1．06）mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者有高血壓病史，根據(jù)1995年第四屆腦血管病會(huì)議擬定標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)檢查確診，并在48 h內(nèi)接受手術(shù)治療，排除腦干、小腦、原發(fā)性腦室出血及合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者，排除發(fā)病大于72 h患者。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用開顱清除血腫治療，給予患者全身麻醉并行氣管插管，在血腫側(cè)額顳頂部開顱，去骨瓣后懸吊并剪開硬腦膜，分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜以充分暴露島葉[7]，確認(rèn)血腫部位，用細(xì)吸引器頭吸除血腫，深部邊緣凝血塊應(yīng)借腦搏動(dòng)的力量緩慢擠出后再清除，血腫壁和底部點(diǎn)狀小凝血塊不可強(qiáng)行刮除[8]，當(dāng)血壓正常、術(shù)野無活動(dòng)性出血，腦壓不高后常規(guī)關(guān)顱。

研究組患者應(yīng)用定向軟通道微創(chuàng)治療，術(shù)前根據(jù)頭部CT斷層解剖準(zhǔn)確定位選定穿刺平面及穿刺點(diǎn)，選擇穿刺入徑，手術(shù)時(shí)經(jīng)穿刺點(diǎn)對(duì)患者實(shí)行局部浸潤(rùn)麻醉[9]，在頭皮取1 cm切口，采用有控制深度保護(hù)裝置、直徑3～4 mm的顱骨鉆頭直接連接醫(yī)用手鉆，一次性開通骨孔。將引流導(dǎo)管在導(dǎo)引鋼針的引導(dǎo)下，通過骨孔，沿著穿刺平面與最大正中矢狀面成α角度（預(yù)定的介入入路，路徑），送入血腫腔的遠(yuǎn)端γ毫米（γ為最大層面上血腫遠(yuǎn)端沿長(zhǎng)軸距穿刺點(diǎn)距離），緩慢旋轉(zhuǎn)拔除導(dǎo)引鋼針，將12 F引流導(dǎo)管留置于血腫腔的遠(yuǎn)端。連接5 mL注射器于引流導(dǎo)管尾端，輕輕回抽[10]，抽吸出數(shù)毫升或數(shù)十毫升陳舊血，一般為預(yù)算出血量的10%～50%，達(dá)到部分緩解顱內(nèi)壓的目的，連接三通閥及外引流器，調(diào)節(jié)顱壓調(diào)節(jié)器高度、固定，縫合頭皮切口行引流管固定，經(jīng)三通閥注入尿激酶2～10萬U溶于等滲鹽水2～5 mL，液化血凝塊，1～2次/d，關(guān)閉2～6 h后開放引流。引流器放置高出患者頭部0～10 cm的位置。行CT檢查，連續(xù)觀察血腫的變化。若血腫基本消失，可拔除引流管。使用5 mL注射器緩慢抽吸血腫，然后用生理鹽水沖洗血腫腔，然后連接引流瓶，并包扎切口。兩組患者術(shù)后給予降壓藥以調(diào)控血壓，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及適量脫水藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、顱內(nèi)壓值、日常生活能力評(píng)分，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間；并統(tǒng)計(jì)兩組治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率及血腫清除率。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）神經(jīng)功能缺損評(píng)分：內(nèi)容包括意識(shí)水平、水平凝視、面癱、言語、肩、手、下肢活動(dòng)能力及步行能力，評(píng)分為0～45分，分?jǐn)?shù)越高病情越重[11]。

（2）日常生活能力評(píng)分：應(yīng)用日常生活能力量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括軀體生活自理和工具性日常生活能力兩大項(xiàng)，14個(gè)項(xiàng)目，分為0～4分，總分56分，分?jǐn)?shù)越高日常生活能力越差。

（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分：根據(jù)國際通用格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)及睜眼反應(yīng)3項(xiàng)，分別評(píng)分然后相加得出總分，最高15分，最低3分，得分最高恢復(fù)越好[12]。

（4）治療有效率：顯效：術(shù)后CT檢查顱內(nèi)血腫完全清除，生活完全自理；有效：術(shù)后CT檢查顱內(nèi)血腫基本清除，輕度神經(jīng)功能障礙，生活基本自理；無效：治療后血腫清除率小于30%，生活不能自理，神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、顱內(nèi)壓值、日常生活能力評(píng)分比較

研究組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（13．64± 1．03）分，格拉斯哥昏迷評(píng)分為（12．84±1．05）分，顱內(nèi)壓為（10．43±1．02）mmHg，日常生活能力評(píng)分為（25．86± 2．11）分，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、顱內(nèi)壓值、日常生活能力評(píng)分比較（±s）

表1 兩組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、顱內(nèi)壓值、日常生活能力評(píng)分比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，*P＜0．05

組別n神經(jīng)功能缺損評(píng)分（分）格拉斯哥昏迷評(píng)分（分）顱內(nèi)壓（m m H g）日常生活能力評(píng)分（分）研究組對(duì)照組t值9 0 9 0 1 3．6 4 ± 1．0 3*1 8．4 1 ± 1．0 7 5．9 6 1 2．8 4 ± 1．0 5*7．1 9 ± 0．8 4 6．1 2 1 0．4 3 ± 1．0 2*1 4．9 4 ± 1．1 0 5．1 3 2 5．8 6 ± 2．1 1*3 3．0 3 ± 2．1 3 6．7 3

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組患者手術(shù)時(shí)間為（80．24±5．53）min，術(shù)中出血量為（231．50±5．47）mL，血腫消失時(shí)間為（3．92± 1．04）d，住院時(shí)間為（20．62±2．17）d，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0．05

組別n手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m L）血腫消失時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）研究組對(duì)照組t值9 0 9 0 8 0．2 4 ± 5．5 3*1 5 7．4 8 ± 4．0 7 2 3．7 3 2 3 1．5 0 ± 5．4 7*3 4 7．0 9 ± 4．8 2 3 5．0 5 3．9 2 ± 1．0 4*5．1 6 ± 1．1 0 1 1．0 6 2 0．6 2 ± 2．1 7*2 7．5 9 ± 1．9 4 1 3．6 8

2.3 兩組患者治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率及血腫清除率比較

研究組治療有效率為92．22%，并發(fā)癥發(fā)生率為11．11%，血腫清除率為84．44%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

3 討論

高血壓腦出血是中老年人的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約為全部腦血管病的35%。高血壓腦出血是血腫的占位效應(yīng)壓迫周圍腦組織引起的不可逆性損傷[13]，同時(shí)血腫可釋放神經(jīng)毒性物質(zhì)、氧自由基、炎性細(xì)胞等[14]，進(jìn)而增加顱內(nèi)壓力，使腦灌注壓降低，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧、腦水腫加劇、顱內(nèi)壓再次升高的惡性循環(huán)[15]。如果救治不及時(shí)甚至威脅患者生命安全，同時(shí)高血壓腦出血會(huì)遺留不同程度的意識(shí)障礙及肢體偏癱[16]，給患者生活造成嚴(yán)重影響，同時(shí)也給家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。因此臨床通過科學(xué)的方式盡早清除血腫對(duì)于解除壓迫、改善腦組織缺血、打通腦脊液循環(huán)、提高生存率有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[17]。

傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)是目前神經(jīng)外科醫(yī)師開展相對(duì)比較多且成熟的手術(shù)方法，手術(shù)時(shí)可在直視下徹底清除顱內(nèi)血腫，能有效對(duì)腦出血部位進(jìn)行止血，同時(shí)手術(shù)通過切開骨瓣能充分降低顱內(nèi)壓[18]。但是手術(shù)具有創(chuàng)傷大、切口長(zhǎng)、恢復(fù)慢且并發(fā)癥多的缺點(diǎn)，手術(shù)過程中對(duì)于腦深部血腫通過牽拉的方式充分暴露血腫部位，會(huì)造成繼發(fā)性損傷[19]，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)差。同時(shí)手術(shù)需全麻插管，患有高血壓動(dòng)脈硬化的中老年患者對(duì)手術(shù)耐受力低?，F(xiàn)階段隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，定向軟通道微創(chuàng)技術(shù)在治療高血壓腦出血中應(yīng)用廣泛，手術(shù)過程中只需鉆1 cm左右的骨孔，無需切開骨瓣，對(duì)患者的創(chuàng)傷顯著減小，CT檢查無偽影且神經(jīng)內(nèi)鏡可以為手術(shù)提供明亮、清晰、放大的圖像[20]，使醫(yī)師在清除血腫過程中視野更清晰、無死角，且術(shù)前經(jīng)CT精確定位能減少手術(shù)過程中因盲目誤傷腦組織[21]。顱內(nèi)置管準(zhǔn)確性強(qiáng)，軟管柔韌性可隨腦組織移動(dòng)，減少受壓移位造成腦組織回縮引起牽拉損傷，預(yù)防再出血，清除血腫更徹底，療效更好，降低后遺癥發(fā)生率，同時(shí)術(shù)后應(yīng)用生理鹽水沖洗可有效清除殘余血腫[22，23]。

表3 兩組患者治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率及血腫清除率比較[n（%）]

本研究通過探討定向軟通道微創(chuàng)與開顱清除血腫治療高血壓腦出血的臨床療效，結(jié)果表明研究組患者給予定向軟通道微創(chuàng)治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分、顱內(nèi)壓、日常生活能力評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），表明患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好。研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫消失時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快；同時(shí)研究組患者治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率及血腫清除率顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明定向軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血效率高，因此在治療高血壓腦出血時(shí)應(yīng)用定向軟通道微創(chuàng)治療較開顱清除血腫治療優(yōu)勢(shì)明顯，定向軟通道微創(chuàng)是一種定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、引流系統(tǒng)密閉、引流速率高的手術(shù)方式，能顯著減輕術(shù)后腦水腫、再出血及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)好、效率高的手術(shù)方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of therapeutic effect of directional soft channel of minimally invasive and craniotomy evacuation hematoma in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

XIONG Guowen
First Surgical Department,Jinxian County People's Hospital in Jiangxi Province,Jinxian331700,China

Objective To explore the curative effect of directional soft channel of minimally invasive and removal of hematoma craniotomy in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage,aim to provide a theoretical basis for the clinical complete removal of hematoma and improve the effective rate of treatment．Methods Selected 180 cases from Jan 2013 to Jan 2015 in our hospital for treatment hypertension cerebral hemorrhage patients,they were randomly divided into research group and the control group on average,control group was treated with craniotomy to clear hematoma,the research group was treated with directional soft channel of minimally invasive,the neural function defect score and Glasgow Coma score were compared between two groups of patients,intracranial pressure value,daily life ability score, operation time,intraoperative blood loss,hematoma disappearance time,hospitalization time,statistical treatment efficiency,complication rate and hematoma clearance rate were compared between two groups of patients．Results The research group patients after treatment neurological deficit scores was(13．64±1．03)points,the Glasgow Coma score was (12．84±1．05)points,intracranial pressure value was(10．43±1．02)mmHg,daily life ability score was(25．86±2．11)points, which were significantly better than the control group,the differences were statistically significant(P＜0．05);The operation time of research group was(80．24±5．53)min,blood loss was(231．50±5．47)mL,hematoma disappeared time(3．92± 1．04)d,hospital stay was(20．62±2．17)d,the effective rate 92．22%,complication rate was 11．11%,hematoma clearance rate was 84．44%,were significantly better than the control group(P＜0．05)．Conclusion Directional soft channel of minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage has little trauma,good recovery,high effective rate and less complication,is a safe and effective treatment．

Directional soft channel of minimally invasive;Craniotomy;Hypertensive cerebral hemorrhage;Removal of hematoma

R651.1

B

1673-9701（2015）27-0030-04

2015-06-03）