CPB對(duì)重癥心力衰竭合并腎衰竭患者的療效及安全性評(píng)價(jià)

陶勇軍 江麗平 金友平

浙江省麗水市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江麗水323000

CPB對(duì)重癥心力衰竭合并腎衰竭患者的療效及安全性評(píng)價(jià)

陶勇軍 江麗平 金友平

浙江省麗水市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江麗水323000

目的探討通過連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CPB）治療重癥心力衰竭合并腎衰竭（severe heart failure with renal failure，SHFRF）患者的臨床療效。方法選擇2012年6月～2014年4月在我院治療的重癥心力衰竭合并腎衰竭患者50例作為觀察組，并對(duì)其給予CPB治療；另外選取此前一年半內(nèi)在我院治療的重癥心力衰竭合并腎衰竭患者50例作為對(duì)照組，該組患者曾給予常規(guī)的血液透析治療。記錄和比較觀察組患者治療前和治療后的血?dú)夥治?、生化檢查、生命特征各指標(biāo)以及APACHEⅡ評(píng)分，并比較觀察組和對(duì)照組患者治療后半個(gè)月的總體療效。結(jié)果治療后2 d和7 d，觀察組患者的血?dú)夥治鲆约吧瘷z查各指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，且其APACHEⅡ評(píng)分以及生命特征各指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后半個(gè)月，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為90%（45/50）和54%（27/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療的安全性明顯好于對(duì)照組。結(jié)論通過CPB治療能明顯改善重癥心力衰竭合并腎衰竭患者的心腎功能，提升患者的生活質(zhì)量，療效顯著，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

連續(xù)性血液凈化；重癥心力衰竭；腎衰竭

重癥心力衰竭（severe heart failure，SHF）為中老年較為常見的疾病，其具有病情進(jìn)展迅速、死亡率高以及發(fā)病率高的特點(diǎn)，是廣大心血管疾病患者終末階段直至造成死亡的主要原因之一。據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的不完全統(tǒng)計(jì)，約有500萬人患有心力衰竭，其中高達(dá)30%的患者會(huì)發(fā)展成SHF，治療費(fèi)用每年高達(dá)18.8億美元[1]。我國(guó)是SHF的高發(fā)地區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，患病率高達(dá)1.3%，65歲以上達(dá)5%，80歲以上達(dá)10%，且隨著人口老齡化進(jìn)程，SHF的患病率逐年升高，而近年來研究者發(fā)現(xiàn)SHF患者出現(xiàn)腎功能不全直至腎衰竭的心腎綜合征越來越突出，成為一種典型并發(fā)癥，勢(shì)必嚴(yán)重威脅患者的身心健康[2]。重癥心力衰竭合并腎衰竭受到越來越多的關(guān)注，并且人們對(duì)該綜合征的認(rèn)識(shí)也越來越深入。研究表明，心力衰竭引起心肌收縮力下降，心排血量下降，從而無法滿足機(jī)體的組織器官代謝需要，如腎臟利尿功能減退等，且臨床治療發(fā)現(xiàn)，常規(guī)藥物及血液透析效果不佳，反而會(huì)致使大部分患者嚴(yán)重腎衰竭甚至死亡，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，重癥心力衰竭合并腎衰竭患者對(duì)擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等治療的反應(yīng)差，需要血液凈化治療，清除水分，以改善患者心腎功能[3]。最新的連續(xù)性血液凈化（CPB）治療正在應(yīng)用該綜合征的治療[4]，但其具體療效尚無定論。我院2012年6月～2014年4月對(duì)50例重癥心力衰竭合并腎衰竭患者予CPB治療，取得較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2014年4月在我院治療的重癥心力衰竭合并腎衰竭患者50例。據(jù)Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺部啰音、心臟擴(kuò)大、急性肺水腫、第三心音奔馬律、肝頸靜脈反流征陽性，另外伴有踝部水腫、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、胸腔積液、心動(dòng)過速（心率20次/min），即判定為重癥心力衰竭；另外依據(jù)我國(guó)改良后的簡(jiǎn)化MDRD方程，計(jì)算腎小球?yàn)V過率（GFR）= 186（肌酐）-1.154×（年齡）-0.203×1.233（女性×0.742）[6]，并根據(jù)GFR的具體值判斷患者腎臟功能，即當(dāng)GFR≥90時(shí)，表示腎功能正常；當(dāng)60＜GFR＜90時(shí)，表示腎功能輕度受損；當(dāng)GFR≤60時(shí)，表示腎衰竭，功能不全。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為重癥心力衰竭合并腎衰竭患者；②年齡50~70歲，NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ~Ⅳ級(jí)的患者；③患者2個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行特定的心腎藥物治療，病歷資料完全，且知情受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除病歷資料不全或者術(shù)后隨訪不配合的患者；②排除患有嚴(yán)重影響其生存的其他疾病，如嚴(yán)重心功能不全、腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全等；③排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者；④具有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性梗阻型心肌病、入院時(shí)有血流動(dòng)力學(xué)改變的惡性心律失常。另外選取此前一年半內(nèi)在我院治療的重癥心力衰竭合并腎衰竭患者50例作為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前患者的年齡、體重、原發(fā)病等一般資料，見表1。兩組患者中該治療前資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在患者知情同意的情況下進(jìn)行。

1.2 方法

所有患者均按照相關(guān)治療原則，根據(jù)病情予吸氧及呼吸支持、心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理、體溫控制、血壓血糖控制、營(yíng)養(yǎng)支持、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療等常規(guī)治療方式[7]。對(duì)照組予常規(guī)的血液透析治療，釆用德國(guó)貝朗公司血液透析機(jī)，聚酸砜膜透析膜，面積1.4 m2，碳酸氧鹽透析液，血流量（180～220）mL/min，透析液流量500 mL/min，每次4 h，每周3次。血管通路為A-V內(nèi)漏，并注射用低分子肝素抗凝，且在透析過程中根據(jù)患者血壓、血漿蛋白的變化情況給予新鮮血漿補(bǔ)充。觀察組給予CPB治療，利用股靜脈單針雙腔導(dǎo)管穿刺建立血管通路，進(jìn)行連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過，每天每次持續(xù)12～24 h，總共3～5 d，保持72 h的平均治療時(shí)間，并且治療期間參數(shù)設(shè)定為：置換速度（2500～3000）mL/h，血流速（150～200）mL/min，透析液流速（1000～2000）mL/h，脫水速度（50～400）mL/h，前后稀釋各占50%，普通肝素抗凝（2～8）mg/h，若出現(xiàn)出血，給予無肝素治療，置換液總量約4200 mL，持續(xù)微量泵入[8]。以上治療方案以及相關(guān)治療措施均由我院同一科室兩名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師制定，并全程跟蹤執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察組在治療后2 d和7 d檢測(cè)患者的血?dú)夥治觯ò⊿aO2、PaO2、HCO3-）、生化檢查（包括血肌酐SCR、血尿素氮BUN）、生命特征各指標(biāo)（包括呼吸RR、心率HR、平均動(dòng)脈壓MAP、尿量RUV）及APACHEⅡ評(píng)分。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NYHA），具體為Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，且不會(huì)因?yàn)轶w力活動(dòng)引起過度的乏力、氣促、心悸和心絞痛；Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，靜息時(shí)無不適，但低于日?；顒?dòng)量即可引起乏力、氣促、心悸和心絞痛；Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，靜息時(shí)無不適，低于日?；顒?dòng)量引起乏力、氣促、心悸和心絞痛；Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)會(huì)產(chǎn)生心力衰竭或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)加重不適[9]。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 觀察組治療前后血?dú)夥治黾吧瘷z查各指標(biāo)比較

表2 觀察組治療前后血?dú)夥治黾吧瘷z查各指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別SaO2（%）PaO2（mmHg）HCO3-（mmol/L）BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）治療前治療后2 d治療后7 d F值P值25.05±5.21 14.61±3.87*13.52±2.95*3.093 0.021 57.38±12.23 85.26±7.15*83.16±7.23*3.182 0.015 10.37±2.54 25.61±2.76*24.82±2.81*5.048 0.006 34.78±8.31 15.82±4.97*15.69±4.94*6.068 0.008 521.89±185.26 198.35±71.29*189.38±66.43*4.386 0.011

表3 觀察組治療前和治療后2 d的APACHEⅡ評(píng)分以及生命特征各指標(biāo)比較

表3 觀察組治療前和治療后2 d的APACHEⅡ評(píng)分以及生命特征各指標(biāo)比較

注：與治療前比較，P＜0.05

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1.4.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：心功能評(píng)價(jià)為Ⅰ級(jí)，癥狀完全消失，包括心力衰竭、腎衰竭等癥狀和體征；有效：心功能評(píng)價(jià)與治療前比較改善程度為Ⅰ級(jí)，心力衰竭、腎衰竭的癥狀和體征癥狀減輕；無效：癥狀無改善或加重，心功能評(píng)價(jià)無變化甚至惡化，心力衰竭、腎衰竭的癥狀和體征加重?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組治療前后血?dú)夥治黾吧瘷z查各指標(biāo)比較

治療后患者的血?dú)夥治鲆约吧瘷z查各指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 觀察組治療前和治療后2 d的APACHEⅡ評(píng)分和生命特征各指標(biāo)比較

APACHEⅡ評(píng)分以及生命特征各指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 治療后半個(gè)月兩組患者的療效以及安全性比較

治療后觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為90%（45/50）和54%（27/50），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。另外在治療安全性方面，觀察組患者在治療期間未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，而對(duì)照組出現(xiàn)死亡3例，出現(xiàn)肺部水腫3例，無法平臥2例，呼吸困難，6例患者血肌酐未恢復(fù)正常，且透析過程中，39例患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，表現(xiàn)為失衡綜合征，并需輔助升壓藥物治療。

表4 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討論

近年來SHF患者出現(xiàn)腎功能不全甚至是腎衰竭的情況屢見不鮮，即患者表現(xiàn)為明顯的心腎綜合征，且一直以來，腎功能不全這一并發(fā)癥在心力衰竭患者中多被低估，直至給患者的身心健康帶來極大的影響。而隨著研究的深入，心腎綜合征目前尚無統(tǒng)一概念，一般認(rèn)為是心臟與腎臟之間存在著互相影響的病理生理變化，以神經(jīng)激素及腎素-血管緊張素-醛固酮軸的激活為中心環(huán)節(jié)，心臟與腎臟同時(shí)發(fā)生且互相影響，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致心血管系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)功能惡化[10，11]。而另有研究表明，心腎綜合征是由于心臟和腎臟中部分器官對(duì)其他器官的功能損害而造成代償受損，最終致使患者心臟和腎臟功能的共同損害[12]。但不論是哪種說法，患者出現(xiàn)心腎綜合征，直接引發(fā)其心臟和腎臟功能缺損，而最終出現(xiàn)系列癥狀，勢(shì)必探討其有效治療方法成為廣大醫(yī)療工作者的愿望。

研究顯示，重癥心力衰竭是心臟疾病的嚴(yán)重階段，患者同時(shí)伴有腎臟灌注不足或腎淤血等，因此時(shí)患者的腎功能受到一定程度的損害，低心排血量引發(fā)腎小球?yàn)V過率下降，在癥狀早期應(yīng)用利尿劑效果較好，但后期逐漸失去對(duì)利尿劑的敏感性，容易導(dǎo)致水和電解質(zhì)紊亂、代謝廢物累積等，致使患者心排出量減少，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，進(jìn)而加重心力衰竭，又進(jìn)一步損害腎，形成惡性循環(huán)[13，14]，最終造成患者心腎嚴(yán)重衰竭，后果堪憂。本研究中，通過測(cè)定患者治療前的血?dú)夥治?、生化檢查各指標(biāo)、APACHEⅡ評(píng)分以及生命特征各指標(biāo)，顯示重癥心力衰竭合并腎衰竭患者明顯出現(xiàn)SaO2、SCR以及BUN升高，同時(shí)伴有PaO2、HCO3－的降低，以及患者出現(xiàn)RR、HR、MAP的升高和RUV減少，這些正反映了患者的心腎功能病變，也與之前的研究相一致。

近年來，應(yīng)用常規(guī)藥物治療重癥心力衰竭合并腎衰竭療效不佳，而隨著CBP技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn)，其被廣泛用于搶救和治療重癥心力衰竭合并腎衰竭患者[15，16]，CBP是一種獨(dú)特的血液凈化技術(shù)，其能在體外模擬腎臟濾過及重吸收功能，利用患者的動(dòng)靜脈血流壓力差和重力作用進(jìn)行體外持續(xù)超濾，保持機(jī)體正常的血壓、血流量，同時(shí)在低濾過壓情況下，排出機(jī)體內(nèi)多余的水和代謝廢物，并提供機(jī)體必需的能量，治療效果顯著[17]。與傳統(tǒng)的血液透析相比，血液透析多會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡等，而其治療環(huán)境更接近人體生理，更有利于穩(wěn)定機(jī)體滲透壓[18]。另外CBP治療操作簡(jiǎn)單，不影響心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，適用癥狀廣泛，通過減少有效血容量，致使心肌張力下降，減輕心肌負(fù)擔(dān)，其功能優(yōu)于一般藥物甚至是患者的腎臟。本研究中，通過CBP治療，觀察組中的血?dú)夥治鲆约吧瘷z查各指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，其APACHEⅡ評(píng)分以及生命特征各指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前，且治療后半個(gè)月，其總有效率明顯高出相對(duì)于之前運(yùn)用血液透析治療的對(duì)照組，治療安全性也明顯優(yōu)于血液透析組。這也與之前的研究結(jié)果相一致。

綜上所述，CBP治療重癥心力衰竭合并腎衰竭患者具有明顯的療效，其能有效清除機(jī)體內(nèi)的多余水分和代謝廢物，明顯改善患者的心臟和腎臟功能，并提升其生活質(zhì)量，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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Clinical effect and safety of continuous blood purification for patients with severe heart failure and renal failure

TAO YongjunJIANG LipingJIN Youping
Department of Critical Care Medicine,Chinese Medicine Hospital of Lishui in Zhejiang Province,Lishui323000, China

ObjectiveTo observe and explore the clinical effect and safety of continuous blood purification for patients with severe heart failure combine renal failure.MethodsAll 50 patients with severe heart failure and renal failure（SHFRF）in our hospital since June 2012 to April 2014 were selected as the observation group in this study,and another 50 cases with SHFRF in our hospital within a year and a half before were selected as the control group.The control group was treated with conventional hematodialysis while the observation group was treated with CPB.The blood gas analysis index,biochemical examination index,vital signs index and APACHEⅡscore were recorded before and after the treatment,while the total efficiency of the observation group half a month after the treatment were compared with the control group.Results In the observation group,the blood gas analysis,biochemical examination index,the vital signs index and APACHEⅡscore after the treatment were also obviously better than these before the treatment,the difference was statistically significant(P＜0.05).The total efficiency of the observation group and the control group were respectively 90%(45/50)and 54%(27/50),the difference was statistically significant(P＜0.05),and the therapeutic safety in the observation group was significantly better than that in the control group.Conclusion CPB has a significant effect that significantly improve the function of heart and kidney and enhance the quality of life for patients with severe heart failure and renal failure,thus it’s worth popularization and application in clinic.

Continuous blood purification;Severe heart failure;Renal failure

R459.5；R541.6

B

1673-9701（2015）18-0086-04

2014-12-29）