關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字縫合治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折28例分析

陳瓊，任樂夫，張偉，鄒澍，張彥

湖南省岳陽(yáng)市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，湖南岳陽(yáng) 414000

關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字縫合治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折28例分析

陳瓊，任樂夫，張偉，鄒澍，張彥

湖南省岳陽(yáng)市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，湖南岳陽(yáng) 414000

目的探討關(guān)節(jié)鏡下對(duì)前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折應(yīng)用不可吸收縫合線“8”字進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定的療效。方法該院2010年4月—2013年3月收治的56例前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折患者，隨機(jī)行關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙股MB66不可吸收縫合線對(duì)脛骨髁間嵴撕脫骨折區(qū)進(jìn)行“8”字縫合捆綁，通過(guò)脛骨髁前置雙隧道牽引復(fù)位，固定。結(jié)果術(shù)后X線片顯示脛骨嵴撕脫骨折完全復(fù)位，56例均獲隨訪，時(shí)間10～18個(gè)月，骨折完全愈合。術(shù)前Lysholm評(píng)分（71.4±9.6）分。術(shù)后Lysholm評(píng)分為（94.4±1.4）分。術(shù)前與術(shù)后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用MB66不可吸收縫合線“8”字固定治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折，可以對(duì)移位的撕脫骨折很好地復(fù)位，早期功能鍛煉，創(chuàng)傷小，操作方便，固定可靠，可避免二次手術(shù)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

關(guān)節(jié)鏡；脛骨；骨折；骨折固定術(shù)；縫線

隨著車禍以及其它一些運(yùn)動(dòng)傷害的出現(xiàn)，對(duì)于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)的患者也會(huì)很多。傳統(tǒng)的治療方法一般為石膏外固定和切開復(fù)位鋼絲或螺釘固定。石膏外固定時(shí)間長(zhǎng)，不能早期活動(dòng)，導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)僵硬。切開手術(shù)由于創(chuàng)傷大,處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷困難，這對(duì)患者的康復(fù)治療不利，也不能達(dá)到他治療的理想效果。這些年，由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的一些發(fā)展，很多醫(yī)務(wù)人員逐漸接觸并掌握了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，主要目的就是避免撕脫性骨折的重復(fù)發(fā)生。為探討關(guān)節(jié)鏡下對(duì)前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折應(yīng)用不可吸收縫合線“8”字進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定的療效。2010年4月—2013年3月,該院開始實(shí)施了一些有關(guān)關(guān)節(jié)鏡的治療方法，可以通過(guò)鏡下MB66不可吸收縫線對(duì)56例前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的患者進(jìn)行8字縫合治療,取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折這類患者該研究從2010年4月—2013年3月一共收集了56例,56例均完成術(shù)后至少1年隨訪,其中男40例，女16例，年齡在9～56歲，平均27歲。受傷原因：交通事故傷34例，體育運(yùn)動(dòng)傷16例，日常損傷6例。均為單側(cè)損傷，其中左側(cè)40例，右側(cè)16例。按照Meyers-McKeever分型：II型14例，III型42例，合并半月板損傷24例。外傷致手術(shù)時(shí)間為4 d～2個(gè)月，平均20 d?；颊咝g(shù)前均有膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限。

1.2手術(shù)方法

患者仰臥位，麻醉后止血帶止血，經(jīng)前外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡檢清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及凝血塊，然后按順序觀察半月板及前交叉韌帶損傷情況，半月板橫韌帶是否嵌壓在骨折端，酌情處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。觀察撕脫骨塊的大小以及移位程度，仔細(xì)清理前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨床和撕脫骨塊間纖維組織，加深骨床約0.5 cm，并初步復(fù)位骨折塊，了解復(fù)位位置及前交叉韌帶張力情況。然后在前交叉韌帶脛骨隧道導(dǎo)向器引導(dǎo)下用克氏針在骨折塊前內(nèi)、前外側(cè)確定骨隧道的內(nèi)口位置（把骨床看成一個(gè)鐘表盤，隧道內(nèi)口分別位于4:30和7:30位置的骨床緣），使兩隧道外口間距約為1 cm，用直徑為4.5mm的鉆頭沿導(dǎo)針方向打入建立骨隧道。將一個(gè)頭部呈45°折彎的硬膜外穿刺針導(dǎo)管作為導(dǎo)線器，從前外側(cè)入路插入，從前交叉韌帶的外側(cè)，經(jīng)前交叉韌帶后側(cè)繞到前交叉韌帶后內(nèi)關(guān)節(jié)間隙，引出PDS線圈，通過(guò)線圈導(dǎo)入2根MB66不吸收縫線，引出膝前外側(cè)口，體外分別“8”字打節(jié)后，用推線器推入關(guān)節(jié)內(nèi)前交叉韌帶前方，然后將2根細(xì)鋼絲對(duì)折分別經(jīng)兩脛骨隧道引入關(guān)節(jié)腔，將2根MB66不吸收縫線的游離端分別套扎于鋼絲縫合處，拉鋼絲，使2根MB66不吸收縫線穿出脛骨隧道，標(biāo)記2根MB66線尾端，伸直膝關(guān)節(jié)，并在探鉤或刮勺協(xié)助下復(fù)位骨折塊，待骨折塊完全復(fù)位后，關(guān)節(jié)鏡下確定“8”字內(nèi)節(jié)分別在骨塊中心，將2根MB66不吸收縫線游離端在脛骨隧道出口處分別扎緊，打結(jié)固定，見圖3。手術(shù)完畢后，沖洗關(guān)節(jié)腔，松止血帶，縫合包扎傷口。

圖1術(shù)前X片 圖2術(shù)后X片 圖3術(shù)中鏡下

1.3 術(shù)后處理

患者伸直位支具固定1周，第2周逐步支具保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，允許部分負(fù)重，屈伸活動(dòng)范圍0～45°。第3～4周活動(dòng)范圍0～90°，術(shù)后第6周屈伸范圍超過(guò)120°。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。手術(shù)前后Lysholm評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用u檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

56例均隨訪10～個(gè)18月，平均13個(gè)月。骨折均原位骨性愈合。見圖2。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，無(wú)屈伸受限，恢復(fù)良好。術(shù)前Lysholm評(píng)分（71.4±9.6）分。術(shù)后Lysholm評(píng)分為（94.4±1.4）分。術(shù)前與術(shù)后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（u=6.325，P＜0.001），患者均恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。

3 討論

Aderinto[1]發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶（ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折一般在跌落傷與交通事故傷中較常見。兒童和40歲以上女性多發(fā)，原因可能為兒童ACL在脛骨止點(diǎn)區(qū)骨化不全，相對(duì)于其高強(qiáng)度韌帶來(lái)講，骨質(zhì)內(nèi)應(yīng)力薄弱。中年女性多與骨質(zhì)疏松有關(guān)。

筆者關(guān)節(jié)鏡下觀察：對(duì)于移位的II型，III型前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折保守治療時(shí)復(fù)位不佳，見圖1。原因在于：①撕脫骨折掀起后，無(wú)復(fù)位應(yīng)力；②不平整的撕脫骨折稍有錯(cuò)位后，與其骨床不匹配，難以“落戶”；③骨塊與骨床之間有膝橫韌帶、髕下脂肪墊、凝血塊、粉碎骨塊、半月板嵌夾。Kocher[2]劉云鵬等[3]報(bào)道在Ⅱ型骨折中半月板嵌入骨折塊下的發(fā)生率為26.1%(6/23), 38.2%(13/34)，Ⅲ型骨折中發(fā)生率為64.9%(37/57)，61.5%（40/65)。因此對(duì)于移位的II型，III型前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折建議手術(shù)治療復(fù)位內(nèi)固定。

1982年，McLennan[4]第一個(gè)將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用到了治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的微創(chuàng)手術(shù)中。關(guān)節(jié)鏡下行該部位骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一般需要鋼絲、空心螺釘、縫線、可吸收螺釘?shù)?，每一種材料都各有利弊[4-5]。 普通鋼絲[6]脆性大，易斷，在關(guān)節(jié)鏡下操作時(shí)，不利于彎轉(zhuǎn)牽拉，且鋼絲容易切割骨塊及韌帶。張力帶鋼絲固定[7]能減少鋼絲的切割作用，但操作難度加大。可吸收螺釘[8]的抗扭轉(zhuǎn)力不強(qiáng)，具有較高的斷釘率，很容易在早期吸收出現(xiàn)松動(dòng)?？招睦β葆敼潭◤?qiáng)度高能早期功能鍛煉。但空心釘直徑較粗，鉆孔時(shí)易鉆碎骨折塊，造成固定不牢固。釘尾位置不佳可造成髁間窩撞擊，影響膝關(guān)節(jié)伸直。筆者在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，采用縫線[9-10]固定具有縫線韌性好，收緊后固定可靠且避免二次取內(nèi)固定物，減少患者再次手術(shù)損傷效果。董佩龍，楊萬(wàn)波等[11-12]分別用鋼絲或空心螺釘與縫線兩種方式固定脛骨髁間棘骨折術(shù)后療效比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該科選用2根MB66不吸收縫線固定操作時(shí)更容易，且MB66不吸收線強(qiáng)度大，不易斷裂；2根MB66線分別“8”字，交叉點(diǎn)在骨塊不同位點(diǎn)，固定可靠；并且使用縫線經(jīng)濟(jì)，隨訪未發(fā)現(xiàn)縫線松弛、斷裂導(dǎo)致骨折塊再移位的情況，且不需再次手術(shù)取內(nèi)固定物。因此MB66不吸收線對(duì)于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一經(jīng)濟(jì)，有效的固定材料。

關(guān)節(jié)鏡下8字縫線固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，創(chuàng)傷小、對(duì)關(guān)節(jié)侵?jǐn)_少、有效減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，且可督促患者早點(diǎn)鍛煉，保證關(guān)節(jié)軟骨的完好，保證膝關(guān)節(jié)功能。該研究64例病人手術(shù)后功能評(píng)分明顯改善，Lysholm評(píng)分從71.4分增加到94.4分。進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)情況：①骨塊與骨床間組織需清理完全，防止影響骨塊復(fù)位。②半月板前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折時(shí)往往合并前交叉韌帶纖維損傷，多表現(xiàn)為韌帶拉長(zhǎng)或松弛。適當(dāng)加深脛骨平臺(tái)骨床，可減輕韌帶松弛程度。但如果在深度骨床上加度過(guò)度，前交叉韌帶承受過(guò)多應(yīng)力，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。筆者發(fā)現(xiàn)加深骨床0.5 cm后，韌帶松弛程度適中。②在前交叉韌帶股骨起點(diǎn)處鉆微孔，并在韌帶體部用等離子刀行韌帶皺縮處理，通過(guò)疤痕反應(yīng)可進(jìn)一步加強(qiáng)韌帶張力。④脛骨骨隧道內(nèi)口定位非常重要，脛骨隧道內(nèi)口偏后，容易出現(xiàn)骨塊前緣翹起。筆者建議可以將骨床看作一個(gè)鐘表盤，隧道內(nèi)口分別定位于4點(diǎn)半和7點(diǎn)半位置的床緣，更能有效防止骨塊前緣上翹。⑤復(fù)位固定前予以“8”結(jié)扎，再?gòu)?fù)位，固定時(shí)應(yīng)用2根MB66線固定以提高復(fù)位的應(yīng)力，避免骨折塊固定的松脫。

該研究者通過(guò)研究得出通過(guò)關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行8字縫線固定法治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折具有創(chuàng)傷小，在操作簡(jiǎn)單，復(fù)位精確，固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)，是一種有效治療方法。

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"8"Shaped Suture Fixation Under Arthroscope in the Treatment of Tibial Avulsion Fracture of Anterior Cruciate Ligament:an Analysis of 28 Cases

CHEN Qiong,REN Le-fu,ZHANGWei,ZOU Shu,ZHANG Yan
Departmentof Orthopedics,The First People's Hosipital of Yueyang,Yueyang,Hunan,414000 China

ObjectiveTo explore the effectof"8"Shaped Suture open reduction and internal fixation under arthroscope by nonabsorbable suture in the treatment of anterior cruciate ligament tibial intercondylar eminence avulsion fracture.Methods56 patientswith anterior cruciate ligament tibial intercondylar eminence avulsion fracture who were admitted in our hospital froMApril 2010 to March 2013 were treated,under arthroscope,with compression suture for the fracture area with double MB66 non-absorbable suture,and by reduction and fixation through the front double-tibial tunnel traction.Resu ltsA fter treatment,X-ray exaMshowed all the patientswith anterior cruciate ligament tibial intercondylar eminence avulsion fracture achieved reduction successfully.All of theMwere followed-up for 10 to 18months and all the fractures in theMwere healed.There was statistically significant difference between the LysholMfunctional score after operation 94.4±1.4 and that before operation 71.4±9.6（P＜0.05）.Conclusion"8"shaped MB66 non-absorbable suture fixation under arthroscope in the treatment of anterior cruciate ligament tibial intercondylar eMinence avulsion fracture can achieve successful reduction and the functional exercise in early day.It is minimally invasivewith reliable fixation,esay to operate and without secondary surgerywhich can reduce the financial burden on patients.

Arthroscope；Tibia；Fracture；Fixation；Sutures

R687.3

A

1674-0742（2015）07（a）－0049-03

2015-04-06）

陳瓊（1973-），男，湖南岳陽(yáng)人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷工作。