北京農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生工作現(xiàn)狀及影響因素研究

陳 超 趙亞利 劉艷麗 金光輝 楊 昕 孫 晨 趙 巖 路孝琴

1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京100069；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室，黑龍江齊齊哈爾161006

北京農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生工作現(xiàn)狀及影響因素研究

陳 超1趙亞利1劉艷麗1金光輝1楊 昕1孫 晨1趙 巖2路孝琴1

1.首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京100069；2.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教研室，黑龍江齊齊哈爾161006

目的調(diào)查北京農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的工作現(xiàn)狀及影響因素，為今后農(nóng)村地區(qū)培養(yǎng)全科醫(yī)生和制訂相關(guān)政策提供參考。方法采用自設(shè)問卷，對(duì)北京郊區(qū)縣11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的90名全科醫(yī)生實(shí)施自填式問卷調(diào)查。結(jié)果①61.1%的被調(diào)查者1周內(nèi)工作時(shí)間主要以基本診療工作為主；②1 d中最常提供的醫(yī)療服務(wù)為常見疾病診治（100.0%）、院內(nèi)急診（77.1%）和轉(zhuǎn)診（55.6%），最常提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)健康信息管理（91.1%）、群體健康教育（76.7%）、老年人健康管理（75.6%）、慢性非傳染性疾病管理（73.3%）和疾病的篩檢（51.1%）等，有部分醫(yī)生會(huì)參與行政管理（36.7%）、科研（15.6%）、教學(xué)（42.2%）等工作；③65.5%的被調(diào)查者認(rèn)為合理的工作時(shí)間分配是以基本診療工作為主，應(yīng)減少管理性及其他非本專業(yè)的事務(wù)性工作；④認(rèn)為最應(yīng)該承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生工作是社區(qū)健康信息管理（95.6%）、群體健康教育（87.8%）、老年人健康管理（84.4%）；⑤77.8%的被調(diào)查者認(rèn)為自已不應(yīng)該參與行政管理工作；⑥居民缺乏疾病預(yù)防意識(shí)，仍以病后就醫(yī)為主（85.6%）、全科醫(yī)生收入低（80.0%）、服務(wù)范圍大，開展連續(xù)性診療服務(wù)工作困難（80.0%）等被認(rèn)為是影響農(nóng)村地區(qū)提供基本醫(yī)療的主要因素。結(jié)論明確農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的工作內(nèi)容、劃分其工作范圍、完善工作職責(zé)、提高工作待遇、加強(qiáng)全科醫(yī)療宣傳等相關(guān)政策的制訂及實(shí)施迫在眉睫。

農(nóng)村；全科醫(yī)生；工作現(xiàn)狀；影響因素

我國農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為三級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)的樞紐，全科醫(yī)生是其中的骨干力量。雖然北京市已對(duì)農(nóng)村地區(qū)的全科醫(yī)生實(shí)施了多種類型的培養(yǎng)，但仍然存在著嚴(yán)重人才短缺及居民認(rèn)可度不高的問題［1-2］?；诠ぷ鳜F(xiàn)況，從需求出發(fā)，有針對(duì)性地培養(yǎng)全科醫(yī)生，制訂符合農(nóng)村地區(qū)實(shí)際情況的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策是解決問題的關(guān)鍵。本研究從全科醫(yī)生的角度出發(fā)，對(duì)農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的工作內(nèi)容、工作合理性認(rèn)識(shí)、工作意愿及影響因素進(jìn)行調(diào)查，明確工作現(xiàn)狀及相關(guān)因素，對(duì)今后農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)方案以及相關(guān)政策的制訂提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用立意抽樣的方法，在北京市8個(gè)郊區(qū)縣中選取11家服務(wù)于農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，選擇在該機(jī)構(gòu)內(nèi)已獲得全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格證書，且在臨床一線工作的醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

采用自設(shè)問卷，對(duì)調(diào)查對(duì)象實(shí)施自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：調(diào)查對(duì)象基本情況、工作內(nèi)容、工作內(nèi)容設(shè)定的合理性、工作意愿及影響因素等方面。共發(fā)放問卷90份，回收有效問卷90份，有效回收率為100%。

1.3 質(zhì)量控制

在參考國家和北京市相關(guān)政策［3-4］、國外相關(guān)制度［5］并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［6-7］的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)問卷；通過專家咨詢及預(yù)調(diào)查后完善問卷；問卷填寫過程中由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

資料處理采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入并糾錯(cuò)，運(yùn)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)查對(duì)象中女57名（63.3%），男33名（36.7%）；年齡26～60歲，平均（40.2±7.1）歲；中專學(xué)歷7名（7.8%），大專學(xué)歷30名（33.3%），本科學(xué)歷52名（57.8%），研究生學(xué)歷1名（1.1%）；醫(yī)師22名（24.4%），主治醫(yī)師48名（51.3%），副主任及以上醫(yī)師20名（22.2%）；注冊執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)77名（85.6%）；從事基層醫(yī)療工作時(shí)間1～10年36名（40.0%），＞10～20年29名（32.2%），＞20年25名（27.8%）。

2.2 農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生工作現(xiàn)狀

2.2.1 1周工作日內(nèi)各類工作時(shí)間分配在1周的工作中，61.1%的醫(yī)生一半以上工作時(shí)間用于基本診療工作；3.3%的醫(yī)生一半以上工作時(shí)間用于提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)；11.1%的醫(yī)生一半以上工作時(shí)間用于參與管理性及非本專業(yè)的事務(wù)性工作。見表1。

表1 北京農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生在1周內(nèi)各類工作的時(shí)間分配（n=90）

2.2.2 基本醫(yī)療服務(wù)50%以上的醫(yī)生1 d內(nèi)（8 h）提供的基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容前3位是門診常見疾病診治、院內(nèi)急診、轉(zhuǎn)診。見表2。在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，有75名醫(yī)生還要承擔(dān)病房夜班或周末值班工作，占83.3%，在過去1個(gè)月內(nèi)值班平均時(shí)間為（5.5±3.2）d。

2.2.3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)50%以上的醫(yī)生1 d內(nèi)（8 h）提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容前5位是社區(qū)健康信息管理、群體健康教育、老年人健康管理、慢性非傳染性疾病管理、疾病的篩檢。見表2。

2.2.4 管理性及其他非本專業(yè)事務(wù)性工作日常工作中要參與行政管理方面工作的醫(yī)生有33名（36.7%）；參與科研相關(guān)方面工作的醫(yī)生14名（15.6%）；參與教學(xué)相關(guān)工作的醫(yī)生38名（42.2%）。

2.3 工作意愿

2.3.1 1周內(nèi)工作時(shí)間合理分配65.6%的醫(yī)生認(rèn)為總工作時(shí)間的一半以上應(yīng)該用來進(jìn)行基本診療工作，96.7%認(rèn)為不能少于1/4的時(shí)間；97.8%的認(rèn)為基本公共衛(wèi)生工作的時(shí)間不應(yīng)超過總時(shí)間的一半。所有被調(diào)查者都認(rèn)為參與管理性及非本專業(yè)的事務(wù)性工作的時(shí)間不應(yīng)超過總時(shí)間的一半，并且有91.1%認(rèn)為不能多于1/4。見表3。

表2 農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生在1 d中提供的基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及其順位（n=90）

表3 參與調(diào)查醫(yī)生認(rèn)為1周內(nèi)合理的工作時(shí)間分配（n=90）

2.3.2 承擔(dān)公共衛(wèi)生工作的意愿90名全科醫(yī)生承擔(dān)基本公共衛(wèi)生的意愿及其順位如表4所示，可見全科醫(yī)生認(rèn)為他們最應(yīng)該承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生工作前5位分別是：社區(qū)健康信息管理、群體健康教育、老年人健康管理、慢性非傳染性疾病管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告及應(yīng)急處理。預(yù)防接種、精神疾病管理、計(jì)劃生育服務(wù)、傳染病管理工作、婦女保健等項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容被認(rèn)為是最不應(yīng)由全科醫(yī)生承擔(dān)的工作。

表4 全科醫(yī)生承擔(dān)公共衛(wèi)生工作的意愿［n（%）］

2.3.3 不應(yīng)承擔(dān)的其他工作有70名（77.8%）全科醫(yī)生認(rèn)為自已不應(yīng)該參與行政管理工作（表5），22名（24.4%）認(rèn)為不應(yīng)參與科研工作，18名（20.0%）認(rèn)為不應(yīng)參與教學(xué)工作。

表5 全科醫(yī)生認(rèn)為自己不應(yīng)該參與的行政管理工作（n=70）

2.4 提供基本醫(yī)療服務(wù)影響因素

80%以上的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為居民的醫(yī)療意識(shí)、全科醫(yī)生的收入以及居住分散是影響全科醫(yī)療服務(wù)的主要因素。見表6。

表6 影響農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生開展深入的基本醫(yī)療服務(wù)的主要因素及順位（n=90）

3 討論

3.1 承擔(dān)基本醫(yī)療工作是農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的主要任務(wù)

研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生日常工作中的內(nèi)容仍以基本診療為主，基本公共衛(wèi)生工作比例不超過工作時(shí)間的一半，管理性及非本專業(yè)的事務(wù)性工作所占比例較少，這與調(diào)查對(duì)象的預(yù)期相接近，也與全科醫(yī)生主要提供基本醫(yī)療服務(wù)的工作目標(biāo)相符。但全科醫(yī)生更希望工作中基本醫(yī)療工作的比例更高，而其他管理性和非本專業(yè)的工作更少，以使其能將更多的時(shí)間和精力投入到醫(yī)療工作中來。目前農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生提供的最主要診療服務(wù)為常見疾病診治、急診、轉(zhuǎn)診及一定數(shù)量的會(huì)診、院前急救、出診等，這與國外農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的工作現(xiàn)狀類似［8］。由于農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生還要同時(shí)承擔(dān)病房的夜班和值班工作，更加重了他們的工作負(fù)擔(dān)。本研究顯示，農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的服務(wù)能力，僅能夠滿足門診常見病的診療工作，而對(duì)于更多基本醫(yī)療工作卻難以勝任，凸顯出農(nóng)村地區(qū)全科人才短缺及工作能力不足的問題［9-10］。

3.2 全科醫(yī)生要根據(jù)農(nóng)村地區(qū)實(shí)際情況適當(dāng)承擔(dān)非醫(yī)療工作

由于農(nóng)村地區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生專業(yè)人才缺乏［11］，導(dǎo)致全科醫(yī)生不僅要承擔(dān)基本醫(yī)療，又要擔(dān)負(fù)各類基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。從對(duì)其參與公共衛(wèi)生工作的意愿調(diào)查結(jié)果可見，農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生認(rèn)可自已目前承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，但不希望參與專業(yè)性更強(qiáng)的公共衛(wèi)生服務(wù)，如傳染病、精神疾病管理工作。同時(shí)，非專業(yè)性的行政工作也困擾著農(nóng)村地區(qū)的全科醫(yī)生。由于機(jī)構(gòu)人員配備不合理，全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不健全，農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生承擔(dān)了過多的非醫(yī)療專業(yè)工作，難以真正全身心投入醫(yī)療工作當(dāng)中，造成了人力資源的浪費(fèi)。明確農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生的工作內(nèi)容，劃分其工作范圍，完善其工作職責(zé)，相關(guān)政策的制訂及實(shí)施迫在眉睫。

3.3 深化農(nóng)村醫(yī)療改革，促進(jìn)全科醫(yī)生深入開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

農(nóng)村地區(qū)的全科醫(yī)療還處在逐漸發(fā)展的階段，影響其發(fā)展存在諸多因素。服務(wù)范圍大、人口密度低、交通不發(fā)達(dá)、居民就醫(yī)不便是目前影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的主要因素。居民是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要對(duì)象，改變醫(yī)療意識(shí)及就醫(yī)方式，提高醫(yī)患合作及溝通［12］，將疾病預(yù)防關(guān)口前移，是決定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成效的決定性因素。全科醫(yī)生是服務(wù)的主要提供者，應(yīng)加大投入，完善績效考核，合理分配以及增加收入，從而提高其工作積極性。給予政策支持，合理配置、定向培養(yǎng)符合農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)療要求的醫(yī)務(wù)人員，同時(shí)擴(kuò)寬職稱晉升通道，加強(qiáng)繼續(xù)教育及時(shí)更新理論技能知識(shí)［13-14］，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的原動(dòng)力。而政府作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織者和管理者，通過規(guī)范服務(wù)范疇、增加服務(wù)經(jīng)費(fèi)、建立健全相關(guān)政策等方式對(duì)農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行自上而下的支持［15］，并且采用符合農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)狀的途徑，對(duì)全科醫(yī)療以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行有針對(duì)性的強(qiáng)有力的宣傳，使其能夠在農(nóng)村地區(qū)得到廣泛的認(rèn)知。只有居民、全科醫(yī)生、政府共同努力才能使農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)扎實(shí)穩(wěn)健的發(fā)展，逐步走向成熟。

［1］趙曉佩，黃昊，李瓏，等.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生缺乏的原因分析和對(duì)策研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（25）：2926-2929.

［2］彭煒，王曉燕，彭迎春，等.北京市某區(qū)村民就醫(yī)選擇的實(shí)地觀察研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（9）：688-690.

［3］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于做好2013年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知［EB/OL］. http：//www.nhfpc.gov.cn/jws/s3577/201306/b035feee67f944-4188e5123baef7d7bf.shtml.

［4］北京市衛(wèi)生局，北京市發(fā)展和改革委員會(huì)，北京市財(cái)政局，等.關(guān)于印發(fā)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》的通知［EB/OL］.http：//zfxxgk.beijing.gov.cn/fgdyna.prinfodetail.prStatuteDetailInfo.do.

［5］The Royal Australian College of General Practitioners.Standards for general practices.2013.［EB/OL］.Available at：http：//www.racgp.org.au/your-practice/standards/standards-4thedition/.

［6］金光輝，路孝琴，趙亞利，等.北京地區(qū)全科醫(yī)生醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)提供現(xiàn)狀及問題研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16（13）：25-29.

［7］彭迎春，蘇寧，何永潔.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位工作內(nèi)容的非參與觀察研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7）：726-728.

［8］Olatunde S，Leduc ER，Berkowitz J.Different Practice Patterns of Rural and Urban General Practitioners Are Predicted By the General Practice Rurality Index［J］.Can J Rural Med，2007，12（2）：73-80.

［9］王麗，馮婕.兩委員坦言：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)更缺的是人才和技術(shù)［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，9（8）：8.

［10］衛(wèi)萍，任建萍，夏志俊，等.新醫(yī)改背景下農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2014，28（5）：259-262.

［11］趙曉佩，黃昊，李瓏，等.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生缺乏的原因分析和對(duì)策研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（25）：2926-2929.

［12］王晶晶，劉桂萍，閆天杰，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生工作現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)的啟示［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2014，34（1）：27-30.

［13］衛(wèi)生部，國家發(fā)展和改革委員會(huì)，財(cái)政部，等.關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2010，2（1）：7-12.

［14］楊佳，呂兆豐，王曉燕，等.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才繼續(xù)教育現(xiàn)狀及需求分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（25）：2981-2985.

［15］張宗光，張?jiān)撇?，王恩波，?農(nóng)村衛(wèi)生資源配置研究的新視角與城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（10）：35-37.

Working status of rural general practitioners in Beijing and its influencing factors

CHEN Chao1ZHAO Yali1LIU Yanli1JIN Guanghui1YANG Xin1SUN Chen1ZHAO Yan2LU Xiaoqin1
1.General Practice and Continue Education School,Capital Medical University,Beijing100069,China;2.Teaching Section of General Practice,School of Public Health,Qiqihar Medical College,Heilongjiang Province,Qiqihar 161006,China

ObjectiveTo investigate the working status and influencing factors of general practitioners(GPs)in rural area of Beijing,in order to provide reference to cultivate GPs in rural area and formulate relevant policies.Methods90 GPs from 11 community health service centers or township hospitals were investigated by self-designed questionnaires.Results①61.1%of the GPs spent most of their time in a week in providing basic medical care.②The most frequent health care provided by the investigated GPs in a day were diagnosis and treatment of common diseases(100.0%), emergency treatment(77.1%),and referral(55.6%).The most frequent basic public health services provided in a day were management of health information(91.1.%),health education for community(76.7%),health management of the elderly(75.6%),management of chronic diseases(73.3%),and disease screening(51.1%).Some of the GPs also undertook administrative(36.7%),research(15.6%),and teaching(42.2%)tasks.③65.5%of the GPs thought that diagnosis and treatment of diseases should occupy the most of working time and administrative work or other work irrelevant with diagnosis and treatment should be reduced.④The appropriate basic public health services for GPs should be management of health information(95.6%),health education for community(87.8%),and health management of the elderly (84.4%).⑤77.8%of the GPs thought that they should not undertake administrative works.⑥The main influencing factors on the provision of basic medical services in rural areas included the absence of preventive awareness for residents who mainly visited the doctors after illness(85.6%),low income of GPs(80.0%), large scope of services,and difficulties in carrying outcontinuity services(80.0%).Conclusion Defining the work contents of GPs in rural areas,division of work scope,sophisticating responsibilities of GPs,improving GPs'income,and strengthening publicity of general practice are urgent tasks for policy making and implementation.

Rural areas;General practitioners;Working status;Influence factors

R192

A

1673-7210（2015)02（b)-0133-04

2014-11-12本文編輯：程銘）

北京市教育委員會(huì)人文社會(huì)科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)SM201210025006）。

陳超（1984.2-），男，首都醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生。

路孝琴（1965.9-），女，博士研究生，教授，首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院常務(wù)副院長；研究方向：全科醫(yī)學(xué)教育、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理。