子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術后妊娠的影響因素分析

張振武 溫延麗

吉林省婦幼保健院婦產(chǎn)科，吉林長春130061

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術后妊娠的影響因素分析

張振武 溫延麗

吉林省婦幼保健院婦產(chǎn)科，吉林長春130061

目的分析子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者行腹腔鏡微創(chuàng)手術后妊娠成功率的影響因素。方法選擇2011年1～12月在吉林省婦幼保健院行腹腔鏡輔助下微創(chuàng)手術治療的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的患者共計77例，觀察統(tǒng)計術后妊娠率情況；分析術后妊娠率在年齡、不孕類型、不孕時間、使用促排卵藥物治療、美國生殖醫(yī)學協(xié)會子宮內(nèi)膜異位癥分期（r-AFS，Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）情況、病理分型（卵巢型、腹膜型、深部浸潤型）、術后是否加用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療等臨床因素間的分布情況；分析影響術后妊娠率的相關因素。結果①術后36個月累計成功妊娠者43例，累計妊娠率為55.8%（43/77）。②術后妊娠率在年齡（＜35歲、≥35歲）、不孕類型（原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕）、不孕時間（≤3年、＞3年）、使用促排卵治療（是、否）等臨床因素中比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。術后妊娠率與r-AFS分期、病理分型、術后是否加用GnRH-a治療無關，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。③年齡、不孕類型、不孕時間、使用促排卵藥物治療與術后妊娠率相關（OR=6.317、5.566、1.389、2.227，均P＜0.05），其中，年齡、不孕類型、不孕時間均為危險因素（OR＞1.000），使用促排卵藥物治療是保護因素（OR＜1.000）。結論臨床工作應根據(jù)上述相關因素的作用，綜合評估患者情況，采取相關措施提高患者妊娠成功率。

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；妊娠；影響因素

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性較為常見的臨床良性疾病，有報道該病的發(fā)病率可達10.0%之高［1］。子宮內(nèi)膜異位癥與不孕的關系密切，該病的患者中并發(fā)不孕癥的概率為40.5%［1-2］。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，在排卵功能障礙、卵細胞質(zhì)量不佳、輸卵管粘連、拾卵能力及配子的運輸功能不佳、子宮內(nèi)膜容受程度較差或受精卵著床功能障礙等諸多方面均能夠對患者的受孕功能造成嚴重干擾。當前，子宮內(nèi)膜異位癥患者合并不孕的診療手段是以腹腔鏡下手術治療為主，術后的藥物性治療及人工輔助下的生殖技術治療為輔的綜合治療［3］。

本研究選擇子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的患者資料進行回顧性探討、分析，以進一步研究與子宮內(nèi)膜異位癥患者術后妊娠有關的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～12月在吉林省婦幼保健院行腹腔鏡輔助下手術治療的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥的患者共計77例。入選患者手術之前均需除外配偶精液異常以及性功能障礙；最近3個月內(nèi)沒有應用過激素類藥物進行治療；排除在術中發(fā)現(xiàn)的輸卵管梗阻以及術后采用人工輔助性生育技術的患者。

入選的77例患者中，年齡20～40歲，平均（30.7± 9.6）歲；其中包括原發(fā)性不孕患者49例，繼發(fā)不孕28例；不孕的時間1～18年，平均（4.2±1.0）年；按照臨床病理分型［4］：卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫（卵巢型）患者40例，占51.9%；腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥（腹膜型）患者22例，占28.6%；深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）患者15例，占19.5%。按照美國生殖醫(yī)學協(xié)會制訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期相關標準（r-AFS）確定具體分期，其中Ⅰ～Ⅱ期11例，Ⅲ期26例，Ⅳ期40例，分別占14.3%、33.8%、51.9%。

1.2 方法

腹腔鏡下手術方式：對于類型為卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者行腹腔鏡下囊腫剝除術并進行卵巢重建縫合；對于合并有腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥的患者給予盆腔內(nèi)異位子宮內(nèi)膜病灶的電凝減滅術；對于伴有腹、盆腔粘連的患者同時行粘連松解術。所有患者均采用稀釋性美藍在腹腔鏡下經(jīng)陰道給予輸卵管通液術以探明輸卵管的通暢性，排除因輸卵管原因導致的不孕癥，最后在盆腹腔內(nèi)灌注防粘連劑，防止患者術后腹盆腔粘連的發(fā)生。術后輔助性的藥物治療措施：對于r-AFS分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者，采用術后期待性自然懷孕；對于r-AFS分期中為Ⅲ～Ⅳ期的患者，術后追加促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）進行治療，時間為3～6個月，在停止用藥后再采用期待性自然懷孕。所有患者期待受孕時間為半年，期間給予患者受孕指導，如期待受孕不成功，則根據(jù)患者的意愿，采用氯米芬等促排卵法進行治療。

1.3 術后隨訪及觀察指標

術后的隨訪時間為12～36個月，采取定期門診隨診、電話回訪聯(lián)系等方法，給予患者相關生育指導；觀察統(tǒng)計術后妊娠率情況；分析術后妊娠率在年齡、不孕類型、不孕時間、使用氯米芬促排卵藥物治療、r-AFS分期、病理分型、術后是否加用亮丙瑞林治療等臨床因素間的分布情況；分析影響術后妊娠率的相關因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;采用Logistic回歸法分析影響術后妊娠率的相關因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后相關治療及妊娠率結果

本研究中按照r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期的患者共66例，其中，有41例患者術后加用亮丙瑞林進行后續(xù)治療，r-AFS分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者給予期待受孕，其中共有8例自然妊娠成功，69例未自然妊娠成功的患者中有30例給予氯米芬等促進排卵的藥物進行治療。

77例患者中術后36個月累計成功妊娠者43例，累計妊娠率為55.8%（43/77）。其中，手術治療后12個月內(nèi)累計妊娠31例，累計妊娠率為40.2%；手術治療后13～24個月累計妊娠10例，累計妊娠率為13.0%；手術治療后25～36個月累計妊娠2例，累計妊娠率為2.6%，不同時間段的累計妊娠率呈逐漸升高的趨勢。

2.2 影響術后妊娠率的單因素臨床分析結果

術后妊娠率在年齡（＜35歲、≥35歲）、不孕類型（原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕）、不孕時間（≤3年、＞3年）、使用促排卵治療（是、否）等臨床因素中比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

術后妊娠率在不同r-AFS分期（Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）、病理分型（卵巢型、腹膜型、DIE）、術后是否加用GnRH-a治療等臨床因素中比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 術后妊娠率影響因素多因素分析

對年齡、不孕類型、不孕時間、使用促排卵藥物治療、r-AFS分期、病理分型、術后是否加用GnRH-a治療等臨床因素進行逐步法Logistic回歸分析，結果表明，年齡（OR=6.317）、不孕類型（OR=5.566）、不孕時間（OR=1.389）、使用促排卵治療（OR=2.227）與術后妊娠率相關（P＜0.05）；其中，年齡、不孕類型、不孕時間均為危險因素（OR＞1.000），使用促排卵治療是保護因素（OR＜1.000）。各臨床因素的賦值情況及具體結果見表2、3。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥是臨床較為多見的疾病，在以不孕癥為診斷的患者中有1/5～1/2的比例合并有子宮內(nèi)膜異位癥［5］。腹腔鏡下微創(chuàng)手術是當前此類疾病治療的首選方法，腹腔鏡下微創(chuàng)手術不僅能夠明確患者診斷，清除患處的病灶，而且可以重建患者盆腔的生理結構，進一步明確輸卵管通暢性的狀態(tài)，優(yōu)化患者盆腔內(nèi)環(huán)境，提高患者受孕的概率。本項研究的結果提示，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療的子宮內(nèi)膜癥合并有不孕癥的患者，術后36個月的累計總體妊娠率為55.8%（43/77），與近期類似文獻的報道結果相符合［6］。所以，對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的生育能力進行合理、高效的評價，進而恰當?shù)剡x用診療方案，便成為當前臨床實踐中亟需完善的方向之一。

表1 術后妊娠率影響因素的單因素分析情況［n（%）］

表2 各影響因素賦值情況

表3 影響術后妊娠率的相關臨床因素Logistic回歸分析

術后妊娠率與懷孕時間有著密切的關系。雖然腹腔鏡微創(chuàng)手術療法可以改善患者的生育能力，但其自然受孕率仍舊低于正常人群，這也表明，可視病灶可以導致患者不孕，但也僅是不孕的部分原因，手術治療僅可以提高部分子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的妊娠情況［2］。手術治療結束之后，在患者輸卵管保持通暢的狀況下，患者有自然受孕的機會，然而隨著患者術后時間的不斷延長，患者原有疾病有可能出現(xiàn)復發(fā)；隨著患者疾病病情的不斷加重，尤其是年齡的增加，患者卵巢的功能逐漸降低，患有不孕癥狀的年限逐漸延長，妊娠率也就隨之不斷降低。諸多類似研究報道也證實，腹腔鏡微創(chuàng)手術治療后的妊娠成功病例多數(shù)情況下是出現(xiàn)在術后12個月內(nèi)［7-9］。本研究結果顯示，患者手術后第12、24、36個月的妊娠率比較，呈現(xiàn)逐步下降的趨勢。由此可以推斷，腹腔鏡微創(chuàng)術后12個月之內(nèi)是患者妊娠的最佳時期，隨著患者手術之后時間的不斷延長，妊娠成功率也隨之明顯降低。

各基本臨床因素及應用促進排卵的藥物治療對患者術后妊娠成功率的影響。隨著患者年齡的不斷增長，其卵細胞的質(zhì)量隨之降低，加上生育功能下降，可最終導致治療結果不理想。本項研究的結果提示，≥35歲患者的術后累計妊娠率明顯低于年齡＜35歲的患者（P＜0.01）；另外本研究的數(shù)據(jù)還顯示，繼發(fā)性不孕患者的妊娠成功率明顯低于原發(fā)性不孕的患者（P＜0.01），可能的原因是患者多具有多次妊娠、流產(chǎn)、分娩或選擇性終止妊娠的手術病史，使得患者子宮內(nèi)膜甚至子宮肌層受到嚴重損傷，進一步導致患者子宮內(nèi)膜播散至身體其他組織或器官種植生長的概率大大提高。本項研究結果提示，不孕時間≤3年的患者術后妊娠成功率較不孕時間＞3年的患者明顯增加（P＜0.01），由此可見，不孕時間是影響患者治療結局的一個重要臨床因素，患者不孕的時間越久，其盆腔的解剖結構、盆腔內(nèi)部微環(huán)境等因素發(fā)生改變的可能性及程度也越大。有學者對286例患者子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的患者進行分析、研究后發(fā)現(xiàn)，采用促排卵藥物治療可以改善子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的術后累計妊娠成功率［10］。還有學者報道，輕度及中度的子宮內(nèi)膜異位癥患者在給予控制性超排卵措施后妊娠成功率將明顯提高［11］。本研究提示，術后適時使用促排卵藥物治療可顯著提高患者的妊娠成功率。因此，治療過程中應注意掌握最佳治療時機，不建議采用較長時間的期待治療。

患者r-AFS不同分期及術后采用GnRH-a治療對術后妊娠成功率的影響。最近臨床上多使用美國生殖醫(yī)學協(xié)會制訂的r-AFS標準進行疾病的報告及統(tǒng)計，但也有報道指出，該標準無法全面評估患者臨床表現(xiàn)的多樣性及生育功能情況，其具體分期與治療后的妊娠成功率沒有很高的關聯(lián)性［12-13］。本項研究的數(shù)據(jù)也提示，不同r-AFS分期的患者其術后妊娠成功率的差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且不同臨床病理類型的子宮內(nèi)膜異位癥患者其術后妊娠成功率比較，差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；這也從另一方面說明患者病變的程度與其術后生育能力并無關聯(lián)性。因此，建立并完善與生育能力相關的評價體系，更加有利于患者術后治療方案的選擇。有學者認為，術后采用GnRH-a治療可及時清除殘留或微小的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，延緩其復發(fā)期，進一步改善患者盆腔及宮腔內(nèi)的微環(huán)境，使患者的受孕概率提高；體外受精-胚胎移植術前采用GnRH-a治療可增加妊娠成功的概率［14-16］。但是也有相關研究證實，術后加用GnRH-a治療對患者的妊娠成功率并無顯著影響，且會導致妊娠的時間延遲［17-18］。原因可能為：①患有輕度或輕微度子宮內(nèi)膜異位癥的患者，采用藥物療法對已有的病灶均能有效，但無法改善妊娠成功率［19-20］；②子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕的發(fā)病機理與疼痛的發(fā)生機制并不相同，因而采用藥物治療無效。③藥物療法使患者恢復正常排卵功能尚需一定的時間，而在此期間病變極有可能已經(jīng)復發(fā)［21］。因此，傳統(tǒng)的藥物治療方案在治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕時，不具備單獨使用的臨床價值。同時，本研究結果提示，術后是否給予GnRH-a療法，其比較的術后妊娠成功率，差異并無統(tǒng)計學上的意義（P＞0.05）；本研究結果還證實，年齡、不孕類型、不孕時間均為危險因素（OR＞1.000），使用促排卵藥物治療是危險因素（OR＜1.000）。

綜上所述，臨床上應根據(jù)上述相關因素的作用，綜合評估患者情況，采取相關措施提高患者妊娠成功率。

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Influence factor analysis of postoperative pregnancy in patients of endometriosis combined with infertility

ZHANG ZhenwuWEN Yanli
Department of Gynaecology and Obstetrics,Jilin Women and Children Health Hospital,Jilin Province,Changchun 130061,China

ObjectiveTo analyze the influence factors of postoperative pregnancy in patients of endometriosis combined with infertility after laparoscopic assisted minimally invasive surgery.Methods77 cases of endometriosis combined with infertility treated by laparoscopic assisted minimally invasive surgery from January to December in 2011 were selected.Postoperative pregnancy rate was observed.The distributed situation of postoperative pregnancy rate in clinical factors of age,infertility type,infertility time,ovulation induction,r-AFS stage,pathological type,GnRH-a treatment were analyzed;the relative factors of postoperative pregnancy rate were analyzed.Results①43 cases of cumulative successful pregnancies in 36 months were found,the cumulative pregnancy rate was 55.8%(43/77).②The differences of postoperative pregnancy rate in the elements of age(＜35 years,≥35 years),infertility type(primary infertility,secondary infertility),infertility time(≤3 years,＞3 years),ovulation induction(yes,no)were all statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).The differences of postoperative pregnancy rate in the elements of different r-AFS stage,pathological type(ovarian endometriosis,peritoneal endometriosis,DIE),GnRH-a treatment were all not statistically significant(P＞0.05).③The age,infertility type,infertility time,ovulation induction were found had correlation with postoperative pregnancy rate（OR=6.317,5.566,1.389,2.227，all P＜0.05）;and the age,infertility type,infertility time were the risk factors(OR＞1.000),the ovulation induction was the protective factor(OR＜1.000).ConclusionIt is essential to evaluate patients'comprehensive situation,take correlation measures according to the related factors to improve the pregnancy success rate.

Endometriosis;Infertility;Pregnancy;Influence factor

R711.71

A

1673-7210（2015)02（b)-0028-04

2014-11-10本文編輯：任念）