同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的比較研究

董明，楊華清，孫鳳龍，李強(qiáng)，劉祖耀，章耀華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科，北京 100144

同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的比較研究

董明，楊華清，孫鳳龍，李強(qiáng)，劉祖耀，章耀華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科，北京 100144

目的比較研究的方法觀察同期與分期進(jìn)行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效和安全性。方法選擇110例雙側(cè)TKA患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為同期置換組和分期置換組各55例。比較兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、早期并發(fā)癥及住院費(fèi)用。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月，同期置換組和分期置換組患者左右側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；同期置換組平均住院費(fèi)用顯著低于分期置換組(P<0.01)；早期發(fā)熱、假體周圍感染明顯高于分期置換組（P<0.01）；兩組血栓形成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)均能有效改善膝關(guān)節(jié)功能，同期雙側(cè)TKA手術(shù)住院費(fèi)用低，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率高，臨床應(yīng)據(jù)此謹(jǐn)慎選擇TKA手術(shù)方式。

骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；同期；分期 ；膝關(guān)節(jié)功能

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期多采用藥物保守治療，對(duì)保守治療無(wú)效、具有手術(shù)指征的患者應(yīng)考慮行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)。原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常累及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，雙側(cè)發(fā)病率約占患者總數(shù)的30%左右[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療雙膝骨關(guān)節(jié)炎的有效手段之一，但關(guān)于同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療一直是臨床骨科爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。該研究隨機(jī)選取2011年1月—2014年8月間該院收治的110例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，對(duì)比研究同期與分期進(jìn)行雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效和安全性，旨在為臨床合理選擇雙側(cè)TKA手術(shù)方式提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2014年8月，在該院接受雙側(cè)TKA治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的110例患者的臨床數(shù)據(jù)資料。依據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為同期置換組和分期置換組，每組55例。同期置換組：男18例，女37例；年齡33~60歲，平均（53.52±5.26）歲；其中合并心血管、呼吸系統(tǒng)慢性疾病23例。分期置換組：男16例，女39例；年齡51~69歲，平均（54.42±4.18）歲；其中合并心血管、呼吸系統(tǒng)慢性疾病25例。所有患者均自愿參與該次研究，兩組患者性別、年齡、合并心血管、呼吸系統(tǒng)合并癥等資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》2007年版診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)保守治療無(wú)效、具有手術(shù)指證。排除膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨惡性腫瘤患者及不愿接受手術(shù)治療者。

1.3 研究方法

①同期置換組患者行一期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)，患者入院后經(jīng)體格檢查和相關(guān)輔助檢查后，評(píng)估能耐受同期手術(shù)打擊，在同一住院周期內(nèi)、一次麻醉下行雙膝關(guān)節(jié)置換。分期置換組在不同住院周期內(nèi)分期內(nèi)(手術(shù)間隔3~10個(gè)月)、在兩次麻醉下行雙膝關(guān)節(jié)置換。兩組患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管下全身麻醉，取前正中切口入路，逐層切開后，取出病變膝關(guān)節(jié)，置入骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)，完成膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)復(fù)位后、清除周圍積血，放置負(fù)壓引流條，逐層關(guān)閉切口。

②術(shù)后常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染，使用低分子肝素抗凝，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。為保證對(duì)比研究的有效性，該研究?jī)山MTKA手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。均采用后穩(wěn)定型假體(posterior stabilized prosthesis，PS)。

1.4 研究指標(biāo)

①術(shù)后并發(fā)癥及住院費(fèi)用：觀察兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)發(fā)熱、假體周圍感染、深靜脈血栓(Peep Vein Thrombosis，DVT)形成等并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組兩組平均住院費(fèi)用。

②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）：術(shù)后通過(guò)門診和電話隨訪6個(gè)月，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)百分評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)資料用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及住院費(fèi)用等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，同期置換組和分期置換組患者左右側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評(píng)分比較（x±s）

2.2 平均住院費(fèi)用及術(shù)后早期并發(fā)癥比較

同期置換組平均住院費(fèi)用為（20287.60±500.1）元，分期置換組平均住院費(fèi)用為（28588.50±550.57）元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；同期置換組早期發(fā)熱、假體周圍感染明顯高于對(duì)照組（P<0.01）；兩組血栓形成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

目前骨科醫(yī)生大多憑借臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的年齡、體質(zhì)、合并癥等一般情況來(lái)選擇雙側(cè)TKA的手術(shù)方式[3]。同期雙側(cè)TKA沒有統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，部分重度雙膝骨性關(guān)節(jié)病患者也會(huì)自愿選擇分期置換治療[4]，無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確的比較，因此關(guān)于同期、分期TKA手術(shù)方式選擇一直是骨科討論的焦點(diǎn)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

該研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪6個(gè)月，同期置換組和分期置換組患者左右側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較無(wú)差異性（87.68±4.18 vs88.17±4.57, 88.32±4.15 vs87.06±4.46)，且雙側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均大于87分。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料也有類似的文獻(xiàn)報(bào)道[5-7]，提示兩種雙側(cè)TKA置換手術(shù)方式均能有效改善雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能。

該研究還發(fā)現(xiàn)，同期置換組患者年齡和心血管、呼吸系統(tǒng)合并癥均低于分期置換組，從一個(gè)側(cè)面提示合并癥多、對(duì)手術(shù)耐受程度低的患者更適宜進(jìn)行分期TKA手術(shù)。同期置換術(shù)在同一住院期內(nèi)、同一麻醉下進(jìn)行，而分期手術(shù)住兩次院、行兩次輔助檢查、麻醉及抗生素治療，因此同期置換組患者平均住院費(fèi)用顯著降低。但由于同組置換組同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，切口出血多，對(duì)患者的打擊大，術(shù)后早期極易發(fā)生發(fā)熱、切口感染、關(guān)節(jié)假體感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，因而同期置換術(shù)安全性低于分期置換術(shù)。但戴金良等[8]指出，分期手術(shù)在間隔3~10月后進(jìn)行，未置換側(cè)膝關(guān)節(jié)可能發(fā)生屈曲攣縮等畸形，影響置換側(cè)術(shù)后的功能鍛煉。

綜上，同期雙側(cè)TKA置換術(shù)和分期雙側(cè)TKA置換術(shù)療效和危險(xiǎn)性并存，臨床骨科醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的評(píng)估，為雙側(cè)TKA患者提供合適的手術(shù)方式指導(dǎo)。

[1]朱斌杰，陳哲峰，劉鋒，等.同期和分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的安全性與療效[J].中華骨科雜志，2014，34（6）：619-623.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)．骨關(guān)節(jié)炎診治指南2007年版[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008,36（1）：28－30.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)．中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，29（3）:602-604.

[4]徐建平，徐衛(wèi)東，林國(guó)兵，等.雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者行小切口單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效對(duì)比分析[J].中華外科雜志，2013，51（2）：157-160.

[5]徐飛，呂永明，寧蔦春.雙側(cè)同期全膝關(guān)節(jié)置換和單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014,34(24)：6959-6960.

[6]Zeni JAJr,Snyder-Mackler L.Clinical outcomes after simultaneous bilateral total knee arthrop lasty:comparison to unilateral total knee arthroplasty and healthy controls[J].JArthroplasty,2010,25(4):541-546.

[7]VaishyAR,Shngh AP,Vaish A.Outcome of subvastus approach in elderly nonobese patients undergoing bilateral simultaneous total knee arthroplasty:Arandomized controlled study[J].Indian JOrthop,2013,47 (4):430-431.

[8]戴金良，馬健，王洪彬，等．同期與分期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的回顧性研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2014，8(6):723-725．

Simultaneous Versus Staged Bilateral Total Knee Rep lacement for TreatMent of Osteoarthritis of Knees

DONGMing,YANG Hua-qing,SUN Feng-long,LIQiang,LIU Zu-yao,ZHANG Yao-hua
Department of Orthopedics,Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing,100144 China

Ob jectiveTo compare the clinical efficacy and safety between simultaneous bilateral total knee rep lacement and staged bilateral total knee rep lacement in the treatment of osteoarthritis of the knees.Methods110 patientswith TKAwere selected as the research objects and divided into simultaneous TKAgroup (n=55)and staggered TKAgroup according to operation method(n=55).Knee joint function,recovery,early complications and hospitalization expenseswere compared.ResultsAfter operation 6months,there were no statistically significant between two groups (P＞0.05);hospitalization expense of simultaneous TKAgroup were significantly lower than thatof the staggered TKAgroup(P<0.01);early fever,infection around the implantwere significantly higher than thatof the staggered TKAgroup（P<0.01）;there were no statistically significant difference between thrombosis of the two groups(P>0.05).ConclusionSimultaneous and staggered TKAcan effectively improve knee function.Hospitalization expense of Simultaneous bilateral TKAsurgery is of lower hospitalization expense,bigger surgical traumAand higher postoperative complications.Sowe should choose carefully.

Osteoarthritis;Knee arthrop lasty;Simultaneous;Staggered;Knee joint function

R4

A

1674-0742（2015）06（b）－0086-02

2015-03-12）

董明(1984.7-)，男，河南南陽(yáng)人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)外科。