急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的麻醉方式探討

葛金釗，王黎洲，宋杰，蔣天鵬，許敏，周石

1.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，貴州貴陽 550004；2.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入科，貴州貴陽 550004

急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的麻醉方式探討

葛金釗1，王黎洲1，宋杰1，蔣天鵬1，許敏1，周石2

1.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，貴州貴陽 550004；2.貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院介入科，貴州貴陽 550004

目的探討并評估全身麻醉和局部麻醉兩種麻醉方式在急性腦卒中患者行動脈內(nèi)介入溶栓治療的安全性及臨床療效。方法回顧性分析該科2013年1月—2015年1月接受介入血管內(nèi)溶栓治療的急性腦卒中患者126例，隨訪1~6個月。對術(shù)前及術(shù)后患者臨床癥狀的改善，臨床預(yù)后及DSA圖像質(zhì)量等資料進行分析比較。結(jié)果126例患者中73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。全身麻醉組中平均在ICU住院時間較局麻組長差異有統(tǒng)計學意義（6.5VS3.2 d，P＜0.05)。術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率全身麻醉組（1/73，1.4%）較局部麻醉組(4/53，7.5%)低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在單變量及多變量的分析中，全麻組患者的住院死亡率較局麻組高，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.32，P＜0.05）,但全麻組的DSA圖像質(zhì)量、臨床預(yù)后較局麻組更好，差異有統(tǒng)計學意義（OR=3.06，P＜0.05）最終腦梗塞的面積較局麻組小，差異有統(tǒng)計學意義（OR=0.25，P＜0.05）。結(jié)論在急性腦卒中血管內(nèi)介入溶栓治療中采用全身麻醉與局部麻醉的安全性相似，但在臨床預(yù)后及DSA圖像質(zhì)量上全身麻醉更具優(yōu)勢。該研究屬于回顧性分析，需通過大規(guī)模多中心實驗來進一步驗證。

急性腦卒中；血管內(nèi)治療；動脈內(nèi)治療；全身麻醉；局部麻醉

對于急性缺血性腦卒中患者的血管腔內(nèi)治療（Intra-arterial therapy，IAT）早已有實驗證明在嚴重的大腦中動脈急性閉塞患者中有效[1]?，F(xiàn)在已有多篇關(guān)于使用介入器材取栓或靶血管內(nèi)灌注藥物溶栓讓急性閉塞腦血管有效再通的報道[2-9]。但關(guān)于介入手術(shù)過程中采用何種麻醉方式更合適，目前還沒有明確的報道。全身麻醉（General anesthesia，GA）的優(yōu)勢在于一方面能使病人在術(shù)中安靜入睡，防止術(shù)中因患者不配合插管反復(fù)的血管內(nèi)操作所致的腦血管損傷。另一方面能協(xié)助控制患者血壓，保持其呼吸道的暢通，使病人更好地耐受手術(shù)。不過因為全麻術(shù)中患者不能配合神經(jīng)系統(tǒng)的查體，對于預(yù)后及溶栓治療的力度較難把握。同樣局部麻醉（Local anesthesia，LA）可能減少因插管全麻而延誤的介入治療時間，而且術(shù)中有更多的時間對患者神經(jīng)功能進行評估，能降低一些IAT相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但因患者的不配合會極大地影響整個手術(shù)過程?，F(xiàn)就該院2013年1月—2015年1月收治的126例急性腦卒中行介入血管內(nèi)治療患者的臨床資料進行一個回顧性的分析，試圖探尋針對IAT較為理想的麻醉方式。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集該院2013年1月—2015年1月接受介入血管腔內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者共126例，其中男性61例，女性65例，年齡46～83歲，平均年齡（66.1±16.7）歲，73例（58%）采用全身麻醉，53例（42%）接受局部麻醉。閉塞血管的部位在LA及GA組各自所占比例如下：頸動脈末端閉塞41.5%（22/53）對32.9%（24/73）；大腦中動脈M1段閉塞45.3%（24/53）對54.8%（40/73）；大腦中動脈M2段閉塞13.2%（7/53）對12.3%（9/73）。術(shù)前NIHSS評分GA組為15.8（12~18），LA組為16.7（14~21）。GA組中右側(cè)大腦半球腦卒中34例（46.6%），左側(cè)39例（53.4%）。LA組中右側(cè)大腦半球腦卒中24例（45.3%），左側(cè)29例（54.7%）。

1.2 手術(shù)設(shè)備及材料

介入手術(shù)設(shè)備為東芝如意平板數(shù)字減影血管機，5F-豬尾巴導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管、Simmon或者Corba導(dǎo)管（TERUMO，日本）,導(dǎo)引導(dǎo)管（Codis，美國），神經(jīng)介入微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲系統(tǒng)（Codis，美國）。

1.3 介入手術(shù)方法

常規(guī)使用Seldinger法穿刺股動脈成功后置入5F血管鞘，先后引入5F豬尾巴導(dǎo)管與升主動脈后外接高壓注射器高壓造影了解雙側(cè)頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈情況并找到梗塞的“犯罪血管”，同時應(yīng)超選擇插管了解側(cè)支循環(huán)情況；隨后引入導(dǎo)影導(dǎo)管再將溶栓微導(dǎo)管超選至血栓處首先團注10萬單位尿激酶后再通過微導(dǎo)管以1萬單位每分鐘的速度持續(xù)泵入持續(xù)泵入尿激酶，一般尿激酶使用的總量為15萬~50萬單位，平均30萬單位。對于已使用30萬單位尿激酶溶栓仍未再通的患者應(yīng)在微導(dǎo)絲的輔助引導(dǎo)下盡可能將微導(dǎo)管穿入腦血栓內(nèi)再推注尿激酶，尿激酶泵入溶栓過程中每10分鐘經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影了解閉塞血管的再通情況，若閉塞血管已再通則立即刻停止溶栓。

1.4 臨床療效的評價

最終腦梗死體積的計算（通常在術(shù)后24~72 h）由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲方式通過DW I或頭顱CT平掃獲得。然后通過可視化的DWI或非對比增強的頭顱CT半自動計算軟件分析獲得（GE分析軟件）。計算的方法采用已被報道過的ABC/2方法計算[10]。每名患者的隨訪通過門診或電話隨訪3~6個月，主要的臨床隨訪終點為是否改良MRS評分≤2。對兩組臨床愈后進行對比的內(nèi)容主要包括：最終的腦梗死體積，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)病一周內(nèi)肺炎發(fā)生率（從病例等相關(guān)資料獲取），ICU住院時間，是否需要行氣管切開。對于良好的愈后，住院病死率，最終腦梗死體積等采用單變量或多變量邏輯回歸方法進行分析。血管再通的評級參照冠脈心肌梗死時再通評級標準，心肌梗死再通評分標準為2~3級認為血管成功再通。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行比較和分析。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗進行比較分析。使用Logistic回歸模型進行單因素分析評估與良好臨床預(yù)后相關(guān)的獨立預(yù)測因子。最近的研究表明，對于急性缺血性腦卒中患者行磁共振彌散加權(quán)成像顯示的最終腦梗塞體積≤70 cm3說明動脈內(nèi)溶栓治療有效，而最終腦梗塞體積＞70 cm3則代表動脈內(nèi)溶栓治療預(yù)后不佳[11]；計數(shù)資料采用 χ2檢驗，如P＜0.05則認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1臨床療效

126例患者入院時的一般情況如年齡、NIHSS評分等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者從急診影像采集（CT或MRI）到首幀造影圖片接受手術(shù)所需的平均時間上差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05（表1）。39例患者于住院期間死亡，在單變量及多變量的分析中，全麻組患者的住院死亡率較局麻組高差異有統(tǒng)計學意義（OR= 0.32，P＜0.05），但全麻組的DSA圖像質(zhì)量、臨床預(yù)后較局麻組更好差異有統(tǒng)計學意義（OR=3.06，P＜0.05）（表2），最終腦梗塞的體積全麻組較局麻組小最終腦梗死體積（83.2±87.1）cm3VS（147±138）cm3，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.71，P＜0.05)。

表1 入組患者的一般情況比較（x±s）

2．2手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況

全身麻醉組中平均在ICU住院時間較局麻組長 （6.5±1.7）VS（3.2±0.9）d，（t=14.15，P＜0.05)。全麻組較局麻組行氣管切開機械通氣的比率稍高7.5%VS1.4%，（χ2=1.81，P＜0.05）。早期（7 d內(nèi)）肺炎發(fā)生率全麻組較局麻組明顯增高 30%VS13.7%，（χ2=9.53，P＜0.05），術(shù)中并發(fā)癥如頸動脈夾層、腦血管穿孔的發(fā)生率全身麻醉組（1/73，1.4%）較局部麻醉組(4/53，7.5%)組低，差異有統(tǒng)計學意義（（χ2=7.81，P＜0.05），頸動脈夾層及腦血管穿孔均通過置入覆膜支架或局部血管栓塞處理后無致死并發(fā)癥的發(fā)生。

2．3近期隨訪情況

126例患者中除了2例患者失訪外，其余124例均進行了3~6個月的隨訪，其中有 47例患者臨床預(yù)后較好，單變量分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后與全身麻醉方式密切相關(guān)（表2）。在多變量分析中，年齡(OR=0.92，P＜0.05)，NIHSS評分（OR=0.88，P＜0.05），血管成功再通（OR=8.6，P＜0.05），全身麻醉（OR=3.06，P＜0.05），這些均為獲得良好臨床預(yù)后的相關(guān)因素。

表2 患者的臨床預(yù)后及最終腦梗死情況

3 討論

毫無疑問目前諸如顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)、顱內(nèi)支架成形術(shù)、球囊血管成形術(shù)（經(jīng)皮血管腔內(nèi)途徑）、動靜脈畸形栓塞等神經(jīng)系統(tǒng)疾病進行介入治療時均需要全身麻醉的幫助。在這些介入治療技術(shù)開展之前往往需要做一個“路圖”，即讓血管造影的圖像疊加在隨后實時透視的圖像上進行路徑指引，才能準確地將微導(dǎo)管引入預(yù)定的靶血管。然而患者的不配合和隨意運動會干擾路圖的顯示，呈現(xiàn)在術(shù)者面前的是一副失真的腦血管圖像，當手術(shù)醫(yī)師意識到患者位置發(fā)生變化，而不得不再次做新的路圖。但是急性缺血性腦卒中的患者往往是持續(xù)不停地躁動，這就使得術(shù)者無法順利完成靶血管的插管操作，患者的移動還可能造成如顱內(nèi)血管穿孔等嚴重并發(fā)癥。

以前對于腦卒中的血管內(nèi)介入治療主要通過將導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈或鄰近顱內(nèi)大血管處，通過導(dǎo)管推注溶栓藥物完成。因為這種治療方式并不需要導(dǎo)管在復(fù)雜的顱內(nèi)血管中穿行，所以患者可在清醒狀態(tài)下接受介入治療。但在近年來，介入技術(shù)的進步已經(jīng)使得腦卒中的治療方式有所轉(zhuǎn)變[12]，除了行局部血管溶栓術(shù)以外還有其它一些如局部血栓抽吸、碎裂、機械清除、支架植入及閉塞血管的經(jīng)皮成形術(shù)均慢慢地開展了起來。采用這些新的介入操作技術(shù)及器材，一般都能通過2~3mm直徑的顱內(nèi)血管并到達發(fā)生血栓靶血管的部位。但使用到的微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、支架、球囊等材料上的標記一般較小，有時甚至在透視下也很難分辨。加上頭部透視顯示下，由于顱骨的重疊影像存在，萬一患者頭部再出現(xiàn)輕微地移動，術(shù)者進行超選擇插管就更困難。當微導(dǎo)管通過腦血管閉塞部位或當一個直徑較大的導(dǎo)管（>5F）通過頸內(nèi)動脈末端進入大腦中動脈時常常發(fā)現(xiàn)患者會不自主地出現(xiàn)反應(yīng)性清醒或有意識地移動，最終常常導(dǎo)致頭部明顯移動，這可能是由于通過閉塞血管時牽涉到硬腦膜引起患者的疼痛不適所致；尤其是對于一個由于急性腦卒中導(dǎo)致失語或焦慮的患者來說上述反應(yīng)可能會更加強烈。因此介入手術(shù)在沒有全身麻醉保駕的前提下可能面臨手術(shù)時間的延長甚至無法繼續(xù)進行手術(shù)。

考慮到插管麻醉會延誤介入治療的時間，因此為避免延誤時間，要求麻醉醫(yī)師在患者家屬決定行介入治療后立即進入介入手術(shù)室進行插管麻醉的相關(guān)準備。雖然局麻組的患者從急診影像采集到首幀造影圖片的平均時間較全麻組短15Min。對于接受插管全麻的患者來說短時間的延擱應(yīng)該是可以接受的，因為在隨后的介入手術(shù)中能讓醫(yī)生可以在最佳的狀態(tài)下盡可能快地完成手術(shù)操作，對提高手術(shù)成功率有益。在局部麻醉患者清醒的狀態(tài)下進行手術(shù)，由于患者躁動及不配合所導(dǎo)致的時間延擱遠不止插管麻醉的所多出的15min。插管麻醉后患者的血壓降低將導(dǎo)致腦組織灌注不足，這可能引起腦梗死的面積增大[13]。因此，術(shù)前我們會和麻醉醫(yī)師充分溝通并協(xié)同其盡快將患者的血壓水平控制在一個可以接受的水平。一般要求將患者收縮期血壓控制在120~ 180mmHg之間從而保證缺血后腦血管的高灌注狀態(tài)。另外，在全麻過程中會給予患者頭部冰敷等降溫措施以減緩卒中腦組織的新陳代謝減輕全身麻醉對患者神經(jīng)系統(tǒng)的抑制影響?；颊咴谛g(shù)后應(yīng)盡可能快地拔管，最好是在介入手術(shù)結(jié)束時拔出，可避免延遲拔管所導(dǎo)致的肺炎發(fā)生[14]。術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率全身麻醉組（1/73，1.4%）較局部麻醉組(4/53，7.5%)組低（P＜0.05）。全麻組患者的住院死亡率較局麻組高（OR=0.32，P＜0.05）,但全麻組的DSA圖像質(zhì)量、臨床預(yù)后（OR=3.06，P＜0.05）較局麻組更好，最終腦梗塞的面積（OR=0.25，P＜0.05）較局麻組小。證明對于急性缺血性腦卒中的介入治療而言，全身麻醉可能是一個較合適的麻醉模式，對手術(shù)的安全以及術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)起了一個重要的支撐作用。

4 結(jié)論

由于該研究為回顧性的小樣本研究，無大規(guī)模多中心實驗的證實對于急性缺血性腦卒中介入治療中使用全身麻醉一定優(yōu)于局部麻醉。然而，筆者的研究能夠證實在急性腦卒中血管內(nèi)介入溶栓治療中采用全身麻醉與局部麻醉的安全性相似，但在臨床預(yù)后及DSA圖像質(zhì)量上全身麻醉模式更具優(yōu)勢。

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Investigation of the AnesthesiAMethod for Acute IscheMic Stroke with Endovascular Therapy

GE Jin-zhao1，WANG Li-zhou1，SONG Jie1，JIANG Tian-peng1，XU Min1，ZHOU Shi2
1.Department of Radiology,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang,Guizhou Province,550004 China; 2.Department of Intervention,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang,Guizhou Province,550004 China

ObjectiveTo evaluate the safety and clinical efficacy of general anesthesia(GA)and local anesthesia(LA)these two kinds of anesthesiAused in intra-arterial interventional thrombolysis treatment for acute stroke patients.MethodsAretrospective analysiswas conducted on the 126 acute stroke patients underwent intra-arterial interventional thrombolysis treatment in our department froMJanuary 2013 to January 2015.All of theMwere followed up for 1-6months.The improvement in preoperative and postoperative clinical symptoms,clinical outcome and quality of DSAimages and other datAof the patients were analyzed and compared.ResultsOf the 126 patients,73 cases(58%)adopted GA,and 53 cases(42%)used LA.GAgroup had longermean length of stay in the intensive care unit than the LAgroup[(6.5 vs 3.2)days,P＜0.05].The incidence of intraprocedural complicationswas lower in GAgroup than that in LAgroup[1/73(1.4%)vs 4/53(7.5%)],the differencewas statistically significant(P＜0.05). Univariate and multivariate analyses showed that,compared with LAgroup,GAgroup had higher in-hospitalmortality (OR=0.32, P＜0.05),but better quality of DSAimages and clinical outcome (OR=3.06,P＜0.05),and smaller final cerebral infarction volume (OR=0.25,P＜0.05).ConclusionFor acute stroke patients undergoing intra-arterial interventional thrombolysis treatment,the safety of general anesthesiAis similar to that of local anesthesia,but general anesthesiAis better in the aspects of clinical outcome and quality of DSAimages,the view develops froMthis retrospective study and itneeds to be verified furtherby largermulticenter trials.

Acute stroke;Endovascular treatment;Intra-arterial therapy;General anesthesia;Local anesthesia

R 318

A

1674-0742（2015）06（b）－0001-03

2015-03-16）

貴州省科技計劃課題項目（黔科合LG字[2012]058號）。

葛金釗（1976.8-），男，山東人，碩士在讀，主治醫(yī)師，從事外周介入及神經(jīng)介入方面的工作。

周石（1963-），男，貴州貴陽人，主任醫(yī)師，主要從事外周及神經(jīng)介入的治療與臨床研究。