64層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈斑塊內(nèi)科治療隨訪中的價(jià)值

奚 文 施海明 李 克

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是全球重大健康問題，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為危害我國(guó)居民健康的重要疾病。大部分不符合冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指征的冠心病患者需要接受長(zhǎng)期的內(nèi)科藥物治療，主要是他汀類藥物為主的降脂治療。在治療過程中檢測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊的變化對(duì)于評(píng)價(jià)及指導(dǎo)治療有重要價(jià)值。目前多層螺旋CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于冠心病的診斷及術(shù)后隨訪。本研究中，筆者應(yīng)用64層螺旋CT評(píng)價(jià)阿托伐他汀在冠狀動(dòng)脈斑塊的治療效果，探討其應(yīng)用價(jià)值。

討 論

方 法

1. 一般資料

收集2013年5月—2014年8月間我院心內(nèi)科診治的伴有冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的患者85例，其中男51例，女34例，年齡32～78歲，平均(53.64±10.12)歲。所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA確診發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊共205處，均未行冠狀動(dòng)脈介入治療。伴有血液系統(tǒng)疾患、嚴(yán)重心律不齊、碘對(duì)比劑過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全、有嚴(yán)重呼吸和搏動(dòng)偽影、曾接受過冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)或旁路移植術(shù)的患者、精神系統(tǒng)疾患病史及家族史的患者不在納入范圍。入院后先進(jìn)行常規(guī)治療。所有患者應(yīng)用阿托伐他汀(大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))20mg/d，每晚睡前口服，連續(xù)治療6～9個(gè)月（包括住院時(shí)間和出院時(shí)間）。

2. CT檢查

分別于治療前及治療后行冠狀動(dòng)脈CTA檢查。所有患者均為竇性心律，心率較快者，在無(wú)β受體阻滯劑禁忌證的前提下，給予口服倍他樂克將心率控制在70次／min以下進(jìn)行64層螺旋CT檢查。對(duì)所有接受檢查者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。檢查前向受檢者解釋檢查期間注意事項(xiàng)，避免過度緊張或不適應(yīng)、呼吸運(yùn)動(dòng)及心率波動(dòng)影響檢查效果。

設(shè)備為東芝64層螺旋CT，掃描范圍為氣管分叉下lcm至心臟膈面。掃描參數(shù)：管電壓130kV，電流800mAs，層厚0.5mm，顯示視野(FOV)20cm，掃描時(shí)間6～10s。在肘前靜脈埋置套管針，采用雙筒高壓注射器以(3．5～4)ml／s的速度注射60～80ml非離子型對(duì)比劑及30～40ml生理鹽水，應(yīng)用對(duì)比劑示蹤法，在主動(dòng)脈根部層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測(cè)CT值，當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值超過100HU時(shí)，延遲4s自動(dòng)觸發(fā)掃描。將掃描的數(shù)據(jù)傳送至工作站。

3. 圖像處理

于后處理工作站分析CT數(shù)據(jù), 應(yīng)用工作站將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重組(CPR)等后處理。前后2次檢查所有圖像均由2名有經(jīng)驗(yàn)的CT醫(yī)師共同判讀，以2人共同意見作為判讀結(jié)果。全面觀察冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位、數(shù)量、形態(tài)、密度、管腔的狹窄程度等。根據(jù)斑塊組成成分的不同，將斑塊分為非鈣化斑塊、混合性斑塊和鈣化斑塊，分別測(cè)量治療前后斑塊的面積(斑塊長(zhǎng)度×厚度，mm2)。

4. 觀察指標(biāo)

于治療前及治療后取清晨空腹靜脈血檢測(cè)并比較以下指標(biāo)：總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。測(cè)量并比較冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的變化情況。

5. 計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，對(duì)前后2次檢查的測(cè)量結(jié)果差異的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 治療前后血脂水平比較

治療后患者血TC、TG、LDL-C、HDL-C水平分別為(4.23±1.25)mmol/L、(1.63±0.64)mmol/L 、(2.96±1.11)mmol/L、(1.27±0.53)mmol/L,其水平與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)(詳見表1)。

表1 治療前后血脂變化情況（±s，mmol/L）

表1 治療前后血脂變化情況（±s，mmol/L）

注：TG：甘油三酯；TC：總膽固醇；LDL-c：低密度膽固醇；HDL-c：高密度膽固醇

治療前 治療后 變化值 P值例數(shù) 85 85 TG 1.98±0.75 1.63±0.64 17.6% ＜0.05 TC 5.16±1.01 4.36±1.25 15.5% ＜0.05 LDL-c 3.68±1.03 3.12±1.11 15.2% ＜0.05 HDL-c 1.06±0.55 1.21±0.53 14.1% ＜0.05

2. 治療前后患者冠狀動(dòng)脈斑塊面積的比較

CT顯示非鈣化斑塊、混合性斑塊及鈣化斑塊的數(shù)量分別為84個(gè)、62個(gè)及59個(gè)。治療后，非鈣化斑塊及混合性斑塊面積分別下降18.2%及12.3%，與治療前相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。鈣化斑塊面積變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(詳見表2)。

表2 治療前后患者冠狀動(dòng)脈斑塊面積的比較

選擇性冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲和CT血管成像是檢查冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的主要影像學(xué)方法。選擇性冠狀動(dòng)脈造影一直被視為判定冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其無(wú)法顯示冠狀動(dòng)脈血管壁及非鈣化斑塊本身，不能全面評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變。近年來血管內(nèi)超聲成為血管檢查又一新的金標(biāo)準(zhǔn)，可以清晰地顯示官腔及管壁情況，進(jìn)行精確定性和定量分析，并被應(yīng)用與他汀類藥物臨床試驗(yàn)研究[1,2]。但其是一種有創(chuàng)性檢查，并發(fā)癥多，費(fèi)用高，而且管腔狹窄嚴(yán)重或血管明顯扭曲時(shí)檢查難以進(jìn)行，在臨床應(yīng)用中有一定的局限性。2004年底全球首次推出64層螺旋CT，并迅速應(yīng)用于臨床心臟和冠狀動(dòng)脈成像，目前在診斷和排查冠心病方面已經(jīng)成為臨床重要的無(wú)創(chuàng)影像檢查手段。冠狀動(dòng)脈CT血管成像不但可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈管腔狹窄情況，而且可以清楚顯示冠狀動(dòng)脈斑塊特點(diǎn)，包括斑塊的組成成分，研究表明其對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的定性和定量分析與血管內(nèi)超聲效果相當(dāng)[3-5]。而且CT血管成像具有無(wú)創(chuàng)性、并發(fā)癥少、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，并且隨著前瞻性心電門控技術(shù)、ECG 管電流調(diào)制技術(shù)等新的掃描技術(shù)的應(yīng)用[6]，在不影響圖像質(zhì)量的前提下MSCT的輻射劑量顯著降低。可用于多次隨訪檢查，對(duì)評(píng)價(jià)患者的病情及隨訪其病情的變化有重要意義。

動(dòng)脈粥樣硬化是包括脂質(zhì)氧化沉積、炎癥細(xì)胞遷移、內(nèi)皮細(xì)胞受損、平滑肌增殖等多環(huán)節(jié)的慢性炎性疾病。本研究中，經(jīng)阿托伐他汀治療后，患者血脂水平較治療前有明顯改善，非鈣化斑塊和混合性斑塊面積較治療前有不同程度下降。說明阿托伐他汀有良好的調(diào)血脂作用，可控制粥樣斑塊的進(jìn)展或使其回縮。他汀類藥物屬于3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑，可通過抑制HMG-CoA向甲基戊酸鹽（MVA）轉(zhuǎn)化使總膽固醇和LDL-C濃度降低、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）濃度升高。但是膽固醇水平降低幅度不能完全解釋使用他汀類藥物獲得相對(duì)危險(xiǎn)下降，他汀的調(diào)脂外作用也是至關(guān)重要的因素[7]。回顧總結(jié)近年的相關(guān)研究，他汀主要具有以下幾方面的非降脂作用機(jī)制。①改善血管內(nèi)皮功能：血管內(nèi)皮功能失調(diào)是動(dòng)脈粥樣硬化早期形成的始動(dòng)因素，他汀類藥物可在短期內(nèi)使血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張功能明顯迅速改善，其主要機(jī)制與改善內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）活性使一氧化氮（No）水平增加密切相關(guān)。②抗炎及穩(wěn)定斑塊：目前認(rèn)為他汀類藥物可能通過多種機(jī)制達(dá)到抑制炎性的目的：減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞的密度；抑制單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞活性及泡沫細(xì)胞的形成；抑制LDL的氧化修飾；減少C-反應(yīng)蛋白生成的介質(zhì)的產(chǎn)生；抑制細(xì)胞黏附分子等的表達(dá)[8-9]。③抗血小板及抑制血栓形成：他汀通過增加NO的生物學(xué)活性而產(chǎn)生間接抑制PLT聚集作用。認(rèn)為他汀類藥物可減少內(nèi)皮細(xì)胞與血小板的相互作用，抑制血栓形成，防止斑塊再生長(zhǎng)[10]。④對(duì)平滑肌的作用：血管平滑肌(VSMC)的增殖與遷移在動(dòng)脈粥樣硬化和血管損傷修復(fù)過程中有重要作用。他汀類藥物可抑制內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)和α一血栓素的促VSMC增殖作用，抑制血小板源性生長(zhǎng)因子和纖維蛋白原誘導(dǎo)的VSMC遷移。

總之，64層螺旋CT因其無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性、費(fèi)用較少、高空間分辨率和密度分辨率等優(yōu)點(diǎn)在冠狀動(dòng)脈藥物治療的隨訪中有重要的應(yīng)用價(jià)值；而且，通過定期的CT冠狀動(dòng)脈成像定量分析粥樣斑塊來評(píng)估病情的變化和進(jìn)展，對(duì)指導(dǎo)冠心病的治療、評(píng)估療效、預(yù)測(cè)患者的預(yù)后有重要意義。

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