脊柱外周原始神經(jīng)外胚層瘤CT、MRI及病理表現(xiàn)

牛富業(yè) 馬燕青 鄒薇薇 徐才國 尹雪軍 王晨光

原始神經(jīng)外胚層腫瘤( primitive neuroectodermal tumor，PNET) 是一種罕見的起源于原始神經(jīng)管胚基細胞、向原始神經(jīng)分化的小圓細胞惡性腫瘤，按發(fā)病部位的不同，分為中央型( central primitive neuroectodermal tumor，cPNET)和外周型( peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)［1］。pPNET多發(fā)生于胸壁、四肢，脊柱較罕見[2]。本文回顧性分析13例經(jīng)手術(shù)病理證實的脊柱pPNET患者臨床、CT、MRI及病理學(xué)資料，旨在提高對本病診斷的準(zhǔn)確性，為臨床診斷、治療提供依據(jù)。

方 法

1. 研究對象

收集2011年10月—2014年3月經(jīng)我院手術(shù)病理證實，臨床、影像學(xué)及病理資料完整的13例脊柱pPNET。其中女性5例，男性8例，年齡8～49歲，平均26.4歲。

2. 檢查方法

患者均行CT和MRI檢查。CT檢查設(shè)備為Philips Brilliance 256層iCT，管電壓120kV，管電流200mA，旋轉(zhuǎn)時間0.5s，準(zhǔn)直為0.625mm，層厚及層間隔均為5mm，采用1mm層厚進行重建。11例行增強檢查，對比劑為碘海醇注射液（350mgI/ml,1.0ml/kg）經(jīng)肘靜脈以3.0ml/s注射45s后掃描。MR檢查設(shè)備為Philips achieva 3.0T TX超導(dǎo)磁共振掃描儀，脊柱表面線圈，矩陣256×256，NEX 2，層厚3～4mm，層間距0～1mm。常規(guī)掃描：矢狀位SE T1WI(TR508ms，TE12ms)、FSET2WI(TR4000ms，TE108ms)，F(xiàn)OV 300mm；軸位FSE T2WI(TR4200ms，TE 108ms)，F(xiàn)OV220～300mm。增強檢查對比劑為釓噴替酸葡甲胺注射液（Gd-DTPA）0.1mmol/kg體重，經(jīng)肘靜脈以2.0ml/s注射20s后行抑脂軸位(TR550ms，TE9ms)、矢狀位(TR 500ms，TE9ms)及冠狀位(TR500ms，TE9ms)掃描。

3.影像學(xué)評價

由兩位經(jīng)驗豐富的骨肌系統(tǒng)副主任醫(yī)師以上影像學(xué)專家對圖像進行獨立閱片。分析發(fā)生病變椎體的水平，病灶大小、形態(tài)、邊界，椎體及椎間孔有無受累，椎旁軟組織及病灶的密度、信號及強化特點，有無囊變、壞死及鈣化，病灶與周圍脊髓及神經(jīng)的關(guān)系。意見不同時經(jīng)協(xié)商最后達成一致結(jié)果。

4.病理學(xué)檢查

患者均手術(shù)切除病變，標(biāo)本行常規(guī)石蠟包埋切片、HE及免疫組化染色。免疫組化主要檢測 CD99、CD34、神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、波形蛋白（Vim）、S100、CK和扁豆凝集素(LCA)。

結(jié) 果

1. 病變部位及臨床表現(xiàn)

單發(fā)病灶10例（頸椎3例，腰椎2例，腰骶段1例，骶尾椎4例），多發(fā)病灶3例。10例位于椎體和/或附件，2例位于椎間孔，1例位于髓外硬膜下（圖1）。8例病灶累及椎管內(nèi)外，5例突入相應(yīng)椎間孔，2例病灶累及骶髂關(guān)節(jié)及雙側(cè)髂骨。患者的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)病部位疼痛及病灶占位效應(yīng)引起的神經(jīng)壓迫癥狀。2例伴有大小便障礙，4例伴有雙下肢疼痛、乏力及麻木，2例伴有右上肢疼痛。2例雙下肢肌張力減弱伴肌肉萎縮、精細動脈障礙，2例四肢肌張力減弱，2例四肢肌張力增強。5例伴有會陰區(qū)及雙下肢觸覺、痛溫覺減低，1例右上肢觸覺及痛溫覺減退，2例雙上肢、下肢及鎖骨平面以下痛溫覺減退。

2. CT、MR表現(xiàn)

CT及MR表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞伴浸潤性生長的不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清。腫塊較大，平均最大徑6.5cm，除1例位于髓外硬膜下的病灶較小，長徑約2.1cm外（圖1），其余長徑均大于4cm。11例伴有椎體、附件骨質(zhì)破壞，4例呈溶骨性骨質(zhì)破壞，7例呈混合性骨質(zhì)破壞，其中2例以成骨為主（圖2A），5例以溶骨為主，2例未見明顯骨質(zhì)破壞。CT平掃為等或低密度（圖3B），3例病灶內(nèi)可見少量條片狀鈣化影。MR平掃與周圍肌肉比T1WI為等或低信號（圖1A、2A），T2WI為高或混雜高信號（圖1B、2B）。增強掃描實性成分明顯不均勻強化，壞死、囊變區(qū)未見明顯強化（圖1C、2C、3D）。8例患者累及椎管內(nèi)外，脊髓受壓，1例脊髓受侵（圖2C）；5例患者可見不典型啞鈴征，通過擴大的椎間孔與椎外部分相連（圖3D）。4例伴有轉(zhuǎn)移，其中肺轉(zhuǎn)移2例（圖2D），骨轉(zhuǎn)移3例。術(shù)前診斷惡性腫瘤7例，神經(jīng)源性腫瘤5例，炎癥1例。

3. 病理結(jié)果

腫塊大體切面為灰白色或暗紅色，呈魚肉樣或膠凍狀，質(zhì)韌，腫物與周圍組織分界不清，可見不完整包膜，血管較豐富。鏡下腫瘤細胞由呈巢狀分布的小圓細胞構(gòu)成，胞質(zhì)疏松，核深染，可見不典型有絲分裂、核碎裂及Homer-Wright玫瑰結(jié)（圖3E）。免疫組化顯示有兩項以上神經(jīng)源性抗體呈陽性表達，腫瘤均表達CD99（圖3F），Vim和S100多數(shù)陽性，LCA均為陰性（表1）。

圖1 男，49歲，椎管內(nèi)PNET。頸2椎體水平髓外硬膜下長徑約2.1cm的梭形軟組織影（↑）。T1WI（A）呈等、低信號，T2WI（B）上呈混雜性稍高信號，增強掃描（C）可見不均勻明顯強化，脊髓受壓,椎間孔未見明顯擴張。

圖2 女，15歲，頸、胸椎多發(fā)PNET。頸2及胸1椎體骨質(zhì)破壞，周圍可見較大軟組織腫塊影并突入椎管內(nèi)（↑），硬膜囊、脊髓明顯受壓；T1WI（A）呈等信號，T2WI（B）呈混雜高信號，增強掃描（C）可見明顯不均勻強化，脊髓受侵，內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀強化（↑）。胸部CT（D）兩肺可見多發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖3 男，24歲，腰椎PNET。腰1、2椎體呈以成骨（↑）為主的混合性骨質(zhì)破壞（A），右側(cè)椎旁可見巨大軟組織密度腫塊影（B），腫物向椎管內(nèi)生長，包繞椎管，硬膜囊脊髓受壓，可見不典型啞鈴征（↑），T2WI呈混雜稍高信號，內(nèi)可見囊變、壞死(C)，增強掃描(D)可見明顯不均勻強化。病理鏡下腫瘤細胞由呈巢狀分布的小圓細胞構(gòu)成，胞質(zhì)疏松，核深染，可見Homer-Wright玫瑰結(jié)(E，HE×100)。CD99呈陽性表達，細胞質(zhì)和細胞膜呈彌漫性染色(F，En Vision×100)。

表1 13例脊柱外周原始神經(jīng)外胚層瘤臨床特點及免疫組化結(jié)果

討 論

1. 概述

WHO將PNET定義為低或未分化細胞組成的胚胎性腫瘤，可向神經(jīng)元細胞、室管膜細胞、星形細胞、肌細胞及黑色素譜系細胞分化[3]。pPNET、骨尤因肉瘤(Ewing’s sarcoma，Es)、骨外尤因肉瘤、Askin瘤因預(yù)后、生物學(xué)行為和組織上CD99的表達相似而合稱為尤因家族腫瘤[4]；Es在尤因腫瘤家族中分化最低，而pPNET分化最高[2]。

pPNET發(fā)病年齡多在30歲以下[5]，兒童和青少年多見。全身各處均可發(fā)生,脊柱的pPNET罕見，在原發(fā)性脊柱腫瘤中所占比例不足l%，目前國內(nèi)外文獻多為個案報道[6-7]。本組13例中有9例發(fā)病年齡在30歲以下,最小8 歲，與文獻報道相符。

2. CT和MRI表現(xiàn)

脊柱pPNET無明顯特征性影像學(xué)表現(xiàn)，多表現(xiàn)為邊界不清的軟組織腫塊及骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊及骨質(zhì)破壞均較大[8]；腫塊邊緣可見分葉或融合，周圍組織明顯受壓，邊界不清，表現(xiàn)其惡性特征[9]。CT平掃腫瘤多表現(xiàn)為以軟組織密度為主的混雜密度；MR上腫瘤在T1WI較周圍肌肉比為低或等、低信號，由于腫瘤生長較快，中央部分血供不足而易引起缺血性壞死、囊變，T2WI多為不均勻高信號；增強掃描腫瘤實性成分明顯不均勻強化，囊變、壞死區(qū)無強化。文獻[10]報道腫塊中多無鈣化和骨化，而本組病例中有7例可見成骨，其中有2例以成骨為主，3例軟組織內(nèi)可見鈣化，發(fā)生機制尚需進一步研究。累及椎管內(nèi)外的pPNET較易累及鄰近椎間孔，致椎間孔擴大及鄰近骨質(zhì)破壞，形成不典型啞鈴征。

3. 病理學(xué)特征

光鏡下PNET由均勻一致的小圓細胞組成，細胞排列緊密，纖維蛋白的基質(zhì)周圍環(huán)繞形成Homer-Wright玫瑰花結(jié)，核內(nèi)有絲分裂活躍，胞質(zhì)成分少，核濃染，核質(zhì)比例高。電鏡下，細胞非常原始，細胞器稀少，胞質(zhì)內(nèi)有大量糖原，可見交織的神經(jīng)突起和神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒（100～150㎜）的超微結(jié)構(gòu)[11]。組織學(xué)上，PNET與Es不能區(qū)別，鑒別診斷主要依靠免疫組化及電鏡顯示的不同神經(jīng)分化特征。免疫組化顯示有兩項以上神經(jīng)源性抗體呈陽性表達，神經(jīng)源性抗體CD99有一定特異性，它是MIC2基因編碼的一種p30-32跨膜糖蛋白，可出現(xiàn)于骨外Es和pPNET，但在cPNET中缺乏[2]。第三版（2002）WHO骨腫瘤分類中將尤因肉瘤和PNET從骨髓瘤中獨立分類，稱Es/PNET，此類下只有一個病種，即尤因肉瘤，而PNET包括其中[12]。兩者免疫組化均表達CD99和NSE，細胞遺傳學(xué)研究證實兩者均存在頻發(fā)性、非隨機性染色體易位t（11；22）（q24；q12）。第四版(2013)WHO骨腫瘤分類中未延續(xù)舊版中將Es與PNET并列，而是將PNET刪除，但在Es組織病理學(xué)陳述中分為經(jīng)典型、非典型型及PNET型，提示Es與PNET形態(tài)上的相似性[13]。

4. 鑒別診斷

脊柱pPNET需與脊柱轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、嗜酸性肉芽腫、神經(jīng)源性腫瘤等鑒別。轉(zhuǎn)移瘤與pPNET在影像學(xué)上表現(xiàn)相似，但轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病年齡較大，有原發(fā)腫瘤病史，病灶常多發(fā)，跳躍式骨質(zhì)破壞。淋巴瘤患者年齡較大，可有全身淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。淋巴瘤信號多較均勻，壞死囊變少見，常呈浸潤性生長，侵犯椎管有包繞脊髓呈縱形生長的趨勢。脊柱嗜酸性肉芽腫青少年多見，多發(fā)生于胸椎和腰椎。患椎主要表現(xiàn)為囊狀或溶骨性骨質(zhì)破壞，輕度膨脹，邊緣多不規(guī)則，可有硬化，破壞區(qū)內(nèi)可見骨嵴。晚期椎體常發(fā)生明顯病理性壓縮，呈楔狀或高度致密的平板狀改變，其橫徑及前后徑均超出正常椎體[14]。累及椎管內(nèi)外的pPNET需與神經(jīng)源性腫瘤鑒別，后者為最常見的髓外硬膜下腫瘤，邊界清晰，腫瘤常累及椎間孔致椎間孔擴大，典型者呈啞鈴狀改變，周圍骨質(zhì)多為壓迫性骨質(zhì)吸收；pPNET軟組織腫塊較大，邊界多不清晰，累及椎間孔時多伴周圍骨質(zhì)溶骨性破壞，形成不典型啞鈴征。MR動態(tài)增強掃描對兩者鑒別具有重要價值，PNET早期迅速增強，上升峰極陡，60s左右即達到高峰水平，然后保持平坦，3.5min內(nèi)未見明顯下降曲線；神經(jīng)源性腫瘤多呈不均勻中度緩慢強化，大部分在8min時尚未出現(xiàn)峰值[15]。

總之，脊柱pPNET非常少見，預(yù)后差。對于兒童或青少年患者脊柱腫瘤，密度或信號不均勻，累及椎體骨質(zhì)和/或椎管，形成椎管內(nèi)外較大軟組織腫塊伴不典型啞鈴征時應(yīng)考慮到pPNET的診斷。CT能夠準(zhǔn)確地觀察椎體及附件的骨質(zhì)破壞、椎間孔擴大、鈣化等，MRI可以清楚地顯示病灶的范圍及腫塊與硬膜、神經(jīng)根、脊髓、馬尾、終絲的關(guān)系，對手術(shù)方案的制定具有重要的臨床意義。