重復經顱磁刺激治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病的療效觀察

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重復經顱磁刺激治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病的療效觀察

符惠芳
海南?？谑腥嗣襻t(yī)院 海口 570100

目的 探討重復經顱磁刺激治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病的臨床療效。方法 選取72例腦卒中后遲發(fā)性癲癇合并焦慮抑郁患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)藥物治療和康復訓練，觀察組在上述治療基礎上加用rTMS治療，比較2組治療前后HAMD、HAMA、NIHSS評分及去甲腎上腺素、5-羥色胺水平。結果 觀察組治療后HAMD、HAMA及NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后去甲腎上腺素水平為（0.4± 0.02）μmol/L，高于對照組的（0.3±0.03）μmol/L，5-羥色胺水平為（36.8±11.2）ng/mL，低于對照組的（47.2±10.8）ng/mL，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 重復經顱磁刺激治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病療效確切，可在臨床上推廣應用。

重復經顱磁刺激；遲發(fā)性癲癇；焦慮抑郁共病

腦卒中是神經內科常見腦血管疾病之一，該病經積極治療仍可導致失用及癱瘓等功能障礙，在很大程度上影響患者正常學習、工作及生活。研究表明，我國每年初發(fā)腦卒中患者多達200萬，發(fā)生率為43.2％［1］。多數腦卒中患者伴有不同程度的勞動能力及生活自理能力喪失，給患者家屬帶來沉重精神負擔及經濟壓力，進而嚴重影響生活質量。相比于單一的焦慮或抑郁狀態(tài)，焦慮抑郁共?。–AD）屬于一種常見的共病模式，表現為病程長、癥狀重、自殺率高和預后差等特征［2-3］。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種利用神經電生理原理改善大腦皮質興奮性及腦血流的治療方式，對治療抑郁癥、癲癇、多系統(tǒng)變性及帕金森病療效顯著。本研究探討重復經顱磁刺激治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病的臨床療效，旨在為腦卒中后遲發(fā)性癲癇合并焦慮抑郁提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-06—2013-09我院收治的72例腦卒中后遲發(fā)性癲癇合并焦慮抑郁患者為研究對象，隨機分為2組，觀察組38例，男20例，女18例；年齡43～81歲，平均（62.3±1.5）歲；文化程度：初中及以下16例，高中及以上22例；發(fā)病原因：腦出血19例，腦梗死13例，蛛網膜下腔出血6例。對照組34例，男19例，女15例；年齡42～83歲，平均（63.5±1.3）歲；文化程度：初中及以下13例，高中及以上21例；發(fā)病原因：腦出血18例，腦梗死11例，蛛網膜下腔出血5例。2組在性別、年齡、文化程度及發(fā)病原因等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準（1）符合1995年中華醫(yī)學會全國第4次腦血管病會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》標準，經顱腦CT或MRI證實；（2）合并癲癇，首次顱腦損傷，既往無嚴重心臟病史及精神疾??；（3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分≥8分和（或）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分≥7分；（4）對本研究了解并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）有腦出血或腦出血傾向、顱內腫瘤；（2）理解障礙及明顯失語；（3）頭部或心臟裝有金屬物體，存在重復經顱磁刺激治療禁忌證；（4）有嚴重肝、腎等器質性疾?。唬?）妊娠及哺乳期婦女、兒童。

1.4 治療方法 對照組采用常規(guī)藥物治療和康復訓練，其中藥物治療包括予以抗癲癇治療及腦血管病常規(guī)治療，癲癇持續(xù)者靜滴安定后口服卡馬西平及丙戊酸鈉，同時服用舍曲林及帕羅西汀等5-羥色胺再攝取抑制劑，康復訓練基本內容為針灸及功能性電刺激、翻身訓練、關節(jié)活動度訓練等；觀察組在上述治療基礎上加用重復經顱磁刺激治療，采用Mdetronic公司生產的經顱磁刺激器行重復低強度（運動域值為90％）、高頻經顱磁刺激治療，型號為MAGPR02R30，線圈直徑為12cm，于患者頭皮位置單次刺激引起右側第一骨間外側肌運動確定運動閾值，選取前額中部、左和右背外側為磁刺激部位，刺激頻率為0.5Hz，每側刺激30次為一個序列，每日一個序列，連續(xù)治療2周。

1.5 療效評價

1.5.1 HAMD、HAMA及NIHSS評分：所選患者入院24h內及治療后進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（NIHSS），其中HAMD評分量表包括軀體癥狀、情感淡漠、焦慮及抑郁情緒、睡眠障礙4項因子；HAMA評分量表包括精神性焦慮及軀體性焦慮兩個因子，分別包含7個項目；NIHSS量表涉及構音障礙、肢體共濟失調、面癱、意識水平提問及上下肢運動等15個神經系統(tǒng)檢查項目，評分為0～42分，患者神經功能障礙程度隨量表評分的升高逐漸加重。

1.5.2 血漿去甲腎上腺素及5-羥色胺水平：所有患者均于入院后24h內采血進行去甲腎上腺素及5-羥色胺水平檢測，清晨抽取患者5mL空腹時肘靜脈血，加入20μL抑肽酶及30 μL EDTA二鈉于試管中充分混勻，置于離心機中離心15min，轉速調至3 000r/min，分離血清并取上清液于潔凈試管中封口保存至-30℃冰箱中。與酶標儀上采用德國IBL公司生產的ELISA試劑測定血漿去甲腎上腺素含量，采用5-HT酶免試劑盒測定標本吸光度并計算5-HT含量。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后HAMD、HAMA及NIHSS評分比較 2組治療前HAMD、HAMA及NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后HAMD、HAMA及NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后HAMD、HAMA及NIHSS評分比較（±s）

表1 治療前后HAMD、HAMA及NIHSS評分比較（±s）

評分 觀察組（n＝38）對照組（n＝34） F值 P值評分治療前17.3±6.2 16.2±7.5 0.004 0.949治療后10.7±4.9 14.3±7.0 5.294 0.044 HAMA評分治療前13.9±5.1 17.2±4.1 1.929 0.195治療后 9.6±6.7 16.0±5.3 10.796 0.900 8 NIHSS評分治療前10.5±1.3 10.3±1.5 0.329 0.579治療后HAMD 3.0±1.1 6.2±1.0 48.311 0.000

2.2 治療前后血漿去甲腎上腺素及5-羥色胺水平比較 2組治療前后去甲腎上腺素及5-羥色胺水平改善明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后去甲腎上腺素水平，高于對照組5-羥色胺水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 治療前后去甲腎上腺素及5-羥色胺水平比較（±s）

表2 治療前后去甲腎上腺素及5-羥色胺水平比較（±s）

觀察指標 觀察組（n＝38）對照組（n＝34） F值 P值去甲腎上腺素水平（μmol/L）治療前 0.2±0.03 0.2±0.02 1.246 0.290治療后 0.4±0.02 0.3±0.03 18.892 0.001 5-羥色胺水平（ng/mL）治療前 54.6±12.4 54.1±11.9 0.019 0.892治療后36.8±11.2 47.2±10.8 6.524 0.029

3 討論

腦卒中屬于一種臨床常見病，是癲癇最常見的病因之一。作為常見的感情性精神疾病，焦慮癥和抑郁癥諸多癥狀重疊，常同時存在。Paulesu等［4］采用功能性核磁技術定位廣泛性焦慮患者的腦功能，發(fā)現患者扣帶回及額葉前皮質等區(qū)域在不同心境感應模式下明顯異常，表明焦慮發(fā)生的誘因可能是機體的應激反應，根本原因為繼發(fā)性腦組織代謝異常，故焦慮和抑郁存在相同的病理基礎及遺傳學因素可導致腦卒中后焦慮抑郁共病發(fā)生。研究發(fā)現，焦慮抑郁的發(fā)生與P物質、神經肽、5-羥色胺、谷氨酸及γ-氨基丁酸等神經遞質及其受體的改變密切相關，改變上述遞質或封閉相關受體的表達有助于改善焦慮抑郁狀態(tài)，亦是目前采用5-羥色胺類藥物治療抑郁狀態(tài)的理論基礎［5-6］。但因運動不協(xié)調、肌肉松弛及鎮(zhèn)靜等易導致緊張性頭痛及腦出血等不良反應，加之患者依從性差，故采用藥物治療受到很大程度的限制。

重復經顱磁刺激（rTMS）是指在體外應用脈沖磁場刺激腦組織特定部位的技術，屬于一種非侵入性、無痛、無創(chuàng)的綠色物理治療方法［7］。該技術主要根據電磁互換原理，在大腦皮質組織處利用一定強度的時變磁場誘發(fā)局部微小電流，神經細胞在感應電流的作用下去極化并產生誘發(fā)電位，誘發(fā)電位在神經元不應期刺激腦內代謝活動，進而發(fā)揮治療作用［8］。近年來，r-TMS在治療神經系統(tǒng)疾病方面得到廣泛應用，其對神經網絡系統(tǒng)的影響主要體現在以下4個方面：（1）增強基因轉錄；（2）影響信號傳導通路；（3）增加突觸可塑性；（4）釋放神經遞質。r-TMS可顯著提高神經系統(tǒng)興奮性，重復磁刺激通過降低突觸傳導閾值使不活躍的突觸變?yōu)榛钴S的突觸，進而促進和改善突觸聯(lián)系的重建及再生。此外，r-TMS可影響不同腦區(qū)的腦源性神經營養(yǎng)因子及單胺類神經遞質，抑制腦卒中后癲癇患者大腦皮質異常興奮狀態(tài)，增加腦血流速度，進而控制癇性放電［9］。Ben-Shachar等［10］指出，r-TMS使抑郁癥動物使額葉皮質5-HT2AR受體及β-腎上腺素能受體呈明顯上調趨勢。本研究顯示觀察組治療后血漿去甲腎上腺素水平較對照組升高，表明r-TMS通過促進腦組織代謝保護去甲腎上腺素能神經元及其傳導通路，增加去甲腎上腺素，改善腦卒中后運動恢復，從而發(fā)揮抗抑郁作用。血漿5-羥色胺水平降低的可能原因為r-TMS有助于修復神經損傷，患者腦內5-HT能神經元破壞相對較輕，中樞神經系統(tǒng)5-HT含量減少不明顯，被激活血小板較少，內部5-HT釋放減少，血小板5-HT含量升高，血漿5-HT含量降低。

綜上所述，r-TMS在治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病方面療效顯著，有助于協(xié)同NE與5-HT之間的平衡，是治療焦慮抑郁共病的有效手段，具有廣闊的應用前景。

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（收稿2014-11-29）

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