未破裂大腦后動脈夾層動脈瘤的血管內(nèi)治療

紀(jì)文軍，康慧斌，孫立倩，劉愛華，李佑祥，楊新健，姜除寒，吳中學(xué)

大腦后動脈（posteior cerebral artery，PCA）動脈瘤臨床較少見，約占顱內(nèi)動脈瘤的0.7%～2.3%[1-3]，以夾層動脈瘤多見[4]。大腦后動脈夾層動脈瘤一般較大，且位于顱內(nèi)深部和腦干附近，暴露困難，瘤頸部夾閉常比較困難，術(shù)后并發(fā)癥較多。然而，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和材料的進(jìn)步，血管內(nèi)治療獲得良好效果?，F(xiàn)將首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入科2012年1月至2014年12月連續(xù)經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）和高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）診斷及血管內(nèi)治療的未破裂PCA夾層動脈瘤患者20例經(jīng)驗報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選取2012年1月至2014年12月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入病房，根據(jù)高分辨MRI和DSA確診的20例未破裂PCA夾層動脈瘤患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合夾層動脈瘤典型的DSA和MRI影像學(xué)表現(xiàn)[5]：DSA表現(xiàn)為雙腔征或珠線征；MRI表現(xiàn)為壁間血腫，雙腔征，內(nèi)膜瓣；夾層動脈瘤位于PCA；無顱內(nèi)出血病史（未破裂）；行血管內(nèi)干預(yù)治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 囊性PCA動脈瘤；破裂的PCA夾層動脈瘤；隨訪時間短于1個月者。

1.4 手術(shù)治療指征 PCA夾層動脈瘤診斷明確；PCA夾層動脈瘤形態(tài)規(guī)則，或動態(tài)影像隨訪有變化者；有缺血、壓迫等癥狀；無心肺等重要臟器并發(fā)癥，可耐受麻醉。其次，也考慮患者的意愿。

1.5 血管內(nèi)治療方法 全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)股動脈行Seldinger穿刺，置入6F股動脈鞘，超滑泥鰍導(dǎo)絲攜帶6F導(dǎo)引導(dǎo)管經(jīng)優(yōu)勢椎動脈送至C3水平，行三維旋轉(zhuǎn)造影，造影確認(rèn)夾層動脈瘤，測量大小、載瘤動脈直徑等，選取合適工作角度，導(dǎo)引導(dǎo)管接高壓水持續(xù)滴注，局部肝素化（3 000 U肝素鈉+500 ml生理鹽水，1 000～1 500 U/h，持續(xù)滴注）。（1）P2P段及以遠(yuǎn)的動脈瘤，路圖下，Traxcess14微導(dǎo)絲攜帶Echelon10微導(dǎo)管（EV3，美國）至動脈瘤腔，位置滿意后，依次植入3D成籃彈簧圈，二維填充圈及收尾超軟彈簧圈（EV3或Microvention，美國），最后栓塞載瘤動脈，直至閉塞，最后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影滿意后結(jié)束手術(shù)。若代償良好，載瘤動脈閉塞的部位可在P1段以遠(yuǎn)（圖1），P2A段閉塞一般不作為首選。（2）對于P2A段和P1段動脈瘤，路圖下，Traxcess14微導(dǎo)絲（Microvention，美國）攜帶Prowler select plus支架微導(dǎo)管（強生，美國）至P3段，Traxcess14微導(dǎo)絲攜帶Echelon10微導(dǎo)管至動脈瘤腔，位置滿意后，釋放Enterprise支架（強生，美國）1～2枚，然后依次植入3D成籃彈簧圈，二維填充圈及收尾超軟彈簧圈（圖2）。（3）對于載瘤動脈閉塞風(fēng)險較大，支架植入困難的患者，行夾層動脈瘤單純彈簧圈栓塞。最后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管造影滿意后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予補液等對癥治療，支架植入術(shù)后及有缺血的患者給予抗凝和抗血小板治療。

1.6 收集資料 收集研究對象的人口學(xué)資料，術(shù)前的臨床功能狀態(tài)采用改良的rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[6]，術(shù)前MRI、DSA影像，圍手術(shù)期的并發(fā)癥，即刻栓塞結(jié)果采用Raymond分級[7]。術(shù)后6個月、1年、2年于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入病房行DSA隨訪，療效指標(biāo)用Raymond分級。同時于住院DSA復(fù)查期間，評價其臨床功能狀態(tài)（患者未住院行影像學(xué)隨訪時采用電話隨訪），療效指標(biāo)采用mRS評分。對PCA夾層動脈瘤的臨床特點、血管內(nèi)治療方法、手術(shù)并發(fā)癥、影像和臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。

1.7 觀察標(biāo)準(zhǔn) PCA分段標(biāo)準(zhǔn)[8]：P1段：基底動脈尖到后交通動脈；P2段：位于大腦角與環(huán)池，從后交通動脈到中腦后面，P2段又進(jìn)一步分為前段和后段，即P2A和P2P；P3段：位于四疊體池，起于中腦后部至距狀裂；P4段：大腦后皮層段，大腦后動脈進(jìn)入距狀裂以遠(yuǎn)。即刻栓塞和影像隨訪結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)：Raymond分級[7]，1級，完全栓塞；2級，瘤頸殘留；3級，瘤腔有造影劑填充。臨床隨訪標(biāo)準(zhǔn)采用mRS評分[6]，0～2分：預(yù)后良好；3～5分：殘疾；6分：死亡。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料如符合正態(tài)分布，采用表示，如不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分位數(shù)表示。

圖1 彈簧圈栓塞+載瘤動脈閉塞治療PCA夾層動脈瘤

圖2 支架輔助栓塞治療PCA夾層動脈瘤

2 結(jié)果

2.1 一般資料 20例大腦后動脈夾層動脈瘤中，男11例（55.0%），女9例（45.0%），年齡（46.2±15.5）歲。P1段4例（20.0%），P2段12例（60.0%），P1-P2段2例（10.0%），P3段2例（10.0%）。臨床癥狀：頭痛8例（40.0%），頭暈5例（25.0%），動眼神經(jīng)麻痹1例（5.0%），體檢發(fā)現(xiàn)2例（10.0%），反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作2例（10.0%），視物模糊2例（10.0%）。入院高分辨率MRI或者DSA檢查均提示典型的夾層動脈瘤樣表現(xiàn)：雙腔征；近端狹窄后囊性擴(kuò)張或伴有遠(yuǎn)端狹窄。11例（55.0%）PCA夾層動脈瘤遠(yuǎn)端可見大腦中動脈供血區(qū)向大腦后動脈代償。PCA夾層動脈瘤大小（11.8±4.5）mm。術(shù)前mRS評分，0分4例（20.0%），1分15例（75.0%），2分1例（5.0%）。

2.2 血管內(nèi)治療結(jié)果和并發(fā)癥 單純彈簧圈栓塞3例（15.0%），載瘤動脈閉塞11例（55.0%），支架輔助彈簧圈栓塞6例（30.0%）。術(shù)后即刻造影提示Raymond 1級栓塞15例（75.0%），2級栓塞5例（25.0%）。并發(fā)癥：缺血事件2例（10.0%），其中1例為載瘤動脈閉塞術(shù)后，患者術(shù)后肌力1級，另1例為支架輔助栓塞術(shù)后，患者術(shù)后肌力3級，均經(jīng)高壓氧、康復(fù)鍛煉等綜合治療3個月之后好轉(zhuǎn)。術(shù)中無出血事件。

2.3 影像學(xué)隨訪結(jié)果 造影隨訪16例（80.0%），隨訪時間10.5（6.5）月，結(jié)果：Raymond 1級栓塞13例（81.3%），2級栓塞2例（12.5%）；3級栓塞1例（6.2%，復(fù)發(fā)），行二次支架輔助栓塞，術(shù)后6個月影像學(xué)隨訪無再復(fù)發(fā)。

2.4 臨床隨訪結(jié)果 臨床隨訪20例（100.0%）患者12（9.3）個月，mRS 0分9例（45.0%），mRS 1分5例（25.0%），mRS 2分5例（25.0%），mRS 3分1例（5.0%）。預(yù)后良好率為95.0%。

3 討論

PCA一般被分成4個節(jié)段[8]，P2段又分為P2A和P2P，目前文獻(xiàn)沒有P2A和P2P分界的明確描述。據(jù)統(tǒng)計，PCA動脈瘤各段的發(fā)生率分別是：P1段26%，P1-P2交接處16%，P2段45%，其余遠(yuǎn)端部位合計13%[9-10]。Hamada報道P1與P1、P2交接處占24%，P2段占48%，其余遠(yuǎn)端部位合計占18%[11]，與Ferrante等人報道基本接近[12]。因此，普遍認(rèn)為，P2段是PCA動脈瘤及夾層動脈瘤的好發(fā)部位[4，13]。本組病例中P2段夾層動脈瘤為60.0%，與上述報道相近[4，13]。

與顱內(nèi)其他部位的動脈瘤相比，PCA夾層動脈瘤具有獨特的形態(tài)學(xué)特點和特殊的臨床表現(xiàn)[4，11，14]：常見于青年，平均年齡38歲，而其他部位動脈瘤的平均發(fā)病年齡是50～60歲；而且動脈瘤體積偏大，臨床早期就可呈現(xiàn)出腫瘤樣癥狀[10，15]；大或巨大動脈瘤的發(fā)生率高，幾乎占PCA動脈瘤的23%[14]，Lampert報道是42%，Yasargil報道是50%，而其他部位動脈瘤是3%～5%[16]；病灶局部有豐富的側(cè)支循環(huán)[11，17]。本組臨床特點與上述特點相似，本組平均年齡44歲，動脈瘤平均11.8 mm，術(shù)前DSA提示動脈瘤遠(yuǎn)端部分已有側(cè)支循環(huán)代償。

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，動脈瘤的血管內(nèi)治療得到了迅速發(fā)展。對于大腦后夾層動脈瘤，目前有3種主要的方法：動脈瘤填塞+載瘤動脈閉塞；支架輔助彈簧圈填塞；單純彈簧圈填塞。血管內(nèi)治療未破裂PCA夾層動脈瘤主要目的是預(yù)防出血，同時減少復(fù)發(fā)，夾層動脈瘤內(nèi)填塞加載瘤動脈閉塞是有效的血管內(nèi)治療方法[9]。但是，當(dāng)為了使瘤體栓塞而不得不閉塞載瘤動脈時，對PCA各段的解剖結(jié)構(gòu)及其功能區(qū)域的徹底了解就變得非常重要。PCA分支分3種類型[4]：①中央穿支，包括丘腦后穿支及大腦腳穿動脈；②腦室及脈絡(luò)叢支，包括脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈和脈絡(luò)膜后外側(cè)動脈；③皮層支，包括后胼周動脈、顳下前中后動脈、頂枕動脈和距裂動脈等。脈絡(luò)膜前動脈與脈絡(luò)膜后動脈間存在吻合，大腦前、中、后動脈的終末支間也存在吻合。因為中央穿支和脈絡(luò)膜內(nèi)外側(cè)動脈多在P1和P2A段發(fā)出，所以一般情況下，應(yīng)盡量避免在P1段和P2A段阻塞載瘤血管，以免造成神經(jīng)功能缺失[14-15]。P2P段、P3段動脈瘤的患者，由于病變的長期存在，該部位的穿支動脈供血區(qū)已經(jīng)耐受了缺血并形成了有效的側(cè)支代償，所以P2P段以后閉塞載瘤動脈應(yīng)該是安全的，在行載瘤血管永久性栓塞的PCA動脈瘤患者中，視野缺損的發(fā)生率低，各家報道均＜20%[11，13]，原因在于PCA區(qū)域豐富的側(cè)支循環(huán)的存在。本組1例患者載瘤動脈閉塞累及P2A出現(xiàn)了偏癱，1例術(shù)后出現(xiàn)肌力下降，給予抗凝、擴(kuò)血管，營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、康復(fù)等之后好轉(zhuǎn)。本組患者P2P段以遠(yuǎn)閉塞的患者無神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)，術(shù)后均恢復(fù)良好。但是本研究組認(rèn)為，因目前P2A段和P2P段沒有明確的分界，部分患者P2P段仍有脈絡(luò)膜后動脈發(fā)出，如果側(cè)支循環(huán)不良，P2P段閉塞后仍然有缺血事件發(fā)生的可能性，雖然有一些作者行球囊閉塞試驗，但是有一定的假陰性[4，9]，所以P2以遠(yuǎn)閉塞相對更安全，P2P閉塞仍有一定的風(fēng)險。然而，對于P1段和P2A段的動脈瘤，載瘤動脈閉塞的風(fēng)險巨大[4，9]，擬考慮行支架輔助栓塞或者單純彈簧圈囊內(nèi)填塞，但是復(fù)發(fā)率較高，需要長期嚴(yán)密的影像學(xué)隨訪[18]。本組1例患者單純彈簧圈填塞術(shù)后4個月造影復(fù)查再通，2次行支架輔助栓塞治療。

對于巨大的夾層動脈瘤，血管內(nèi)栓塞無法解決占位問題，外科手術(shù)成為可選方案[18-19]，但是夾層動脈瘤沒有瘤頸，夾閉困難，且無法解決內(nèi)膜問題，容易復(fù)發(fā)，所以對于此部位的動脈瘤可考慮多學(xué)科聯(lián)合治療[18-19]。新型血流導(dǎo)向裝置正越來越多地應(yīng)用于夾層動脈瘤，治療效果滿意，可能為大腦后動脈復(fù)雜動脈瘤的治療帶來新希望[20]。

1 Hamada JI,Morioka M,Yano S,et al.Clinical features of aneurysms of the posterior cerebral artery:a 15-year experience with 21cases[J].Neurosurgery,2005,56:662-670.

2 Ture U,Elmaci I,Ekinci G,et al.Totally thrombosed giant P2 aneurysm:a case report and review of literature[J].J Clin Neuroeci,2003,10:115-120.

3 Thomas JL,Jennifer M,Terry GH,et al.Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 eaccuhu aneurysms[J].Neurosurgery,2005,56:455-468.

4 李佑祥,劉愛華,呂明,等.大腦后動脈動脈瘤的血管內(nèi)治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,86:2033-2036.

5 劉愛華,吳中學(xué),李佑祥,等.椎動脈夾層動脈瘤的影像診斷與血管內(nèi)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21:713-716.

6 The international study unruptured intracranial aneurysms investigators.Unruptured intracranial aneurysn-risks of rupture and risks of surgical intervention[J].The New England Journal of Medicine,1998,339:1725-1733.

7 Raymond J,Roy D,Bojanowski M,et al.Endovascular treatment of acutely ruptured and unruptured aneurysms of the basilar bifurcation[J].J Neurosurg,1997,86:211-219.

8 Zeal AA,Rhoton Jr AL.Microsurgical anatomy of the posterior cerebral artery[J].Journal of Neurosurgery,1978,48:534-539.

9 林超,傅偉明.大腦后動脈瘤的臨床特點和治療方法[J].國際神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)外科雜志,2005,32:553-555.

10 Selviaridis P,Spiliotopoulos A,Antoniadis CH,et al.Fusiform aneurysm of the posterior artery:report of two cases[J].Acta neurochir(wien),2002,144:295-299.

11 Hamada JI,Morioka M,Shigetoshi Y,et al.Clinical feature of aneurysm of the posteiror cerebral artery:A 15-year experience with 21 case[J].Neurosurgery,2005,56:662-670.

12 Fernate L,Acqui M,Trillo G,et al.Aneurysm of the posterior cerebral artery:do they present specific characteristics?[J].Acta Neurochir(wien),1996,138:840-852.

13 Lazinski D,Willinshy RA,Terbrugge K,et al.Dissecting aneurysm of the posterior cerebral artery:angioarchitechiture and a review of the literature[J].Neuroradiology,2000,42:128-133.

14 Ciceri EF,Kluczn RP,Grossman RG,et al.Aneuryms of the posterior cerebral artery:Classification and endovascular treatment[J].Am J Neuroradiol,2001,22:27-34.

15 Sawlani V,Handique A,Phadke RV,et al.Endovascular parent artery occlusion in a fusiform aneurysm of posterior cerebral artery[J].Clinical Radiology,2004,59:954-960.

16 Lempert TE,Halbach VV,Higashida RT,et al.Endovascular treatment of pseudoan- eurysm with elctrolicically detachable coils[J].Am J Neuroradiol,1998,19:907-911.

17 Terasaka S,Sawamura H,Kamiyama H,et al.Surgical approaches for the treatment of aneurysm on the P2 segment of the posterior cerebral artery[J].Neurosurgery,2000,47:359-360.

18 Kim YB,Lee JW,Huh S,et al.Outcomes of multidisciplinary treatment for posterior cerebral artery aneurysms[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2013,115:2062-2068.

19 Goehre F,Lehecka M,Jahromi BR,et al.Subtemporal Approach to Posterior Cerebral Artery Aneurysms[J].World Neurosurgery,2015,83:842-851.

20 Ding D.Potential role of flow-diverting stents for posterior cerebral artery aneurysms[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2014,116:106-107.