無線結鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體的臨床應用

安良寶,何 偉

無線結鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體的臨床應用

安良寶,何 偉

作者單位:(110034)中國遼寧省沈陽市何氏眼科醫(yī)院

目的:評價無線結鞏膜固定縫線后房型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)手術的安全性和穩(wěn)定性。

無線結;鞏膜固定;后房型人工晶狀體

引用:安良寶,何偉.無線結鞏膜縫線固定后房型人工晶狀體的臨床應用.國際眼科雜志2015;15(11):1990-1992

0 引言

臨床上對于晶狀體懸韌帶異常引起的晶狀體脫位或白內障超聲乳化手術中晶狀體囊膜破裂缺損不能有效支撐后房型IOL的患者,后房型IOL鞏膜縫線固定術是常用且有效的解決方法之一[1-2]。傳統(tǒng)的后房型IOL鞏膜縫線固定術需制作板層鞏膜瓣遮蓋固定縫線的線結和保護縫線,以避免縫線造成眼內外交通引發(fā)眼內炎癥或暴露引起刺激癥狀,盡管如此,與縫線有關的并發(fā)癥如鞏膜縫線固定處變薄/溶解、縫線暴露/斷裂、眼內炎,甚至固定縫線誤拆致IOL脫位等多有報道[1-3]。我院采用無線結鞏膜縫線固定的方法植入后房型IOL取得了很好的效果,現報告如下。

圖1 后房型IOL固定縫線于2∶00、8∶00位角膜緣后1.5mm穿出球壁(見箭頭所示),收緊縫線,調整IOL位置居中。圖2 固定縫線自穿出球璧處原位進針(見箭頭所示),在鞏膜下走行約5mm,走行深度1/2鞏膜厚度(見虛線箭頭所示)。圖3 重復圖2所示步驟,使縫線在鞏膜層間呈“W”形分布(見虛線所示)。圖4 剪除縫線尾端,鞏膜表面光滑平整,無縫線暴露。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性分析2009-01/2014-10于我院行無線結鞏膜縫線固定后房型IOL的患者資料,其中35例39眼,男22例26眼,女13例13眼,平均67.7(17～75)歲,其中晶狀體脫位12例16眼,白內障手術合并后囊膜破裂或缺失14例14眼,玻璃體切割術后無晶狀體眼9例9眼;35例患者中22例22眼為Ⅰ期鞏膜縫線固定后房型IOL手術,13例17眼為Ⅱ期鞏膜縫線固定后房型IOL手術。術前行最佳矯正視力(best-corrected visual acuity, BCVA)、眼壓、角膜內皮計數、角膜曲率、A超/B超、UBM及詳細眼底檢查,排除鞏膜縫線固定后房型IOL手術禁忌;其中晶狀體脫位眼懸韌帶離斷范圍均大于180°,無法使用囊袋張力環(huán);對眼底有視網膜格子樣變性或玻璃體切割術后病變區(qū)光凝不充分者,術前2wk予以視網膜激光光凝術治療;術前IOL度數的確定主要按正視眼選擇,行IOL鞏膜固定時按術前預定度數減去0.5D;對雙眼屈光情況不同的患者,結合對側眼的屈光狀態(tài),避免術后屈光參差。

1.2 方法做局部球結膜瓣,暴露鞏膜及電凝止血;上方角鞏膜緣后2mm做反眉弓狀主切口(或透明角膜切口,依據植入硬型或折疊型IOL選擇切口方式),角膜緣側切口前房注入黏彈劑(晶狀體脫位或白內障手術破囊聯合行前部玻璃體切割);術中采用雙線且尾端閉合的IOL固定縫線(Alcon非吸收聚丙烯縫線,PC-9),自8∶00位角膜緣后1.5mm垂直球壁進針,對側2∶00位角膜緣后1.5mm處將縫針引出眼外,縫線閉合尾端留置于8∶00位眼外進針處,把同樣另一根縫線穿入留置于眼外的縫線閉合尾端,收緊2∶00位縫線,另一根縫線自8∶00位引入眼內,縫針留置于8∶00位球壁外;2根固定縫線尾部自上方主切口引出眼外,對稱固定IOL兩襻;IOL自上方主切口植入眼內,調整于虹膜后,收緊2∶00、8∶00位固定縫線,IOL光學區(qū)位置居中(圖1);固定縫線縫針自2∶00位縫線出鞏膜處平行于角膜緣方向原位進針,進針深度約1/2鞏膜厚度,縫線在鞏膜層間走行約4～5mm出針(圖2),然后再在出針位置原位進針,同法反向出針,線道間約呈10°夾角,依次反復縫合4針,使縫線在鞏膜層間形成“W”型線道(圖3),在縫線最后出針處緊貼鞏膜表面剪斷縫線,鞏膜層間無結扎線結,表面無縫線暴露(圖4),同樣方法縫合對側8∶00位縫線;自主切口沖洗前房黏彈劑,間斷縫合球結膜切口,術畢。術后平均隨訪時間24(3～60)mo,觀察和分析術前及術后BCVA、眼壓、術后IOL穩(wěn)定性和相關并發(fā)癥等。

2 結果

2.1 手術前后視力變化術前:BCVA＜0.1者19眼(48.7%),0.1≤BCVA＜0.3者8眼(20.5%),0.3≤BCVA＜0.5者11眼(28.2%),0.5≤BCVA＜0.8者1眼(2.6%);術后3mo:0.1≤BCVA＜0.3者9眼(23.1%), 0.3≤BCVA＜0.5者20眼(51.3%),0.5≤BCVA＜0.8者6眼(15.4%),0.8≤BCVA＜1.0者4眼(10.3%),所有患者術后BCVA均較術前明顯提高。

2.2 術后眼壓情況術后3眼出現一過性眼壓升高,考慮與術中黏彈劑殘余有關,對癥用藥后眼壓得到控制,1wk內恢復正常。

2.3 術中和術后并發(fā)癥(1)術中并發(fā)癥:術中虹膜根部出血2例,考慮為進針時損傷虹膜根部所致,對癥促血吸收用藥后2wk內吸收;(2)術后并發(fā)癥:3例患者出現角膜基質水腫,均為白內障術中后囊膜破裂Ⅰ期行鞏膜固定IOL患者,考慮與手術操作時間長、刺激角膜內皮相關,給予營養(yǎng)角膜及局部抗炎處理,1wk內角膜恢復透明。患者術后平均隨訪時間24(3～60)mo;術后無角膜內皮失代償、睫狀體脫離、視網膜脫離及遲發(fā)性眼內炎等并發(fā)癥的發(fā)生,遠期未發(fā)現IOL固定縫線暴露、IOL脫位、偏位,鞏膜固定縫線處變薄、溶解等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

當IOL無法正常植入晶狀體囊袋內或放置于囊膜前時,臨床上常用的解決方法包括:(1)虹膜固定型IOL植入;(2)前房型IOL植入;(3)后房型IOL鞏膜縫線固定術。前兩種因術后易并發(fā)角膜內皮失代償、繼發(fā)性青光眼及反復發(fā)作的葡萄膜炎等并發(fā)癥,目前臨床應用較少[4-5]。早在上世紀80年代,Malbram提出IOL鞏膜縫線固定術,術中IOL固定在睫狀溝,較接近晶狀體正常生理位置,術后患者視功能恢復好,在臨床得以推廣應用[6]。傳統(tǒng)的IOL鞏膜縫線固定術需在鼻、顳側制作三角形或矩形的板層鞏膜瓣來遮蓋IOL固定縫線鞏膜結扎線結,以避免縫線造成眼內外交通引發(fā)眼內炎癥和縫線暴露引起刺激癥狀。板層鞏膜瓣約為1/2鞏膜厚度,在制作板層鞏膜瓣時,時有發(fā)生鞏膜瓣過薄、碎裂甚至撕脫等情況,有時需更換位置重新制瓣;亦有鞏膜瓣過厚致瓣下殘存鞏膜過薄甚至局部睫狀體組織裸露,為IOL固定和縫線結扎帶來不便,增加了手術難度和手術時間,同時增加了IOL脫位的風險,尤其對于玻璃體切割術后無晶狀體眼的患者,結膜鞏膜瘢痕化明顯,板層鞏膜瓣的制作更加困難。鞏膜是由相互交錯的膠原纖維構成,線結的長期刺激易引起局部異物排斥反應,導致膠原纖維溶解,致使鞏膜瓣和瓣下殘存鞏膜組織變薄甚至溶解,最終導致縫線和線結的暴露,暴露線結甚至可蝕破球結膜直接暴露于眼球表面,不僅可引起局部刺激癥狀,還可使眼球內外溝通,增加了眼內炎的風險[1-3]。楊士長等[7]研究報道,固定縫線線結蝕破鞏膜瓣的發(fā)生率約為73%,約17%的縫線暴露于結膜外者可引起眼內炎。此外,暴露縫線的誤拆還可引起固定IOL的再次脫位。我院采用的無結扎線結鞏膜縫線固定后房型IOL方法無需制作板層鞏膜瓣,簡化了操作步驟、節(jié)約了手術時間。根據睫狀溝和睫狀動脈的解剖位置,術中進針位置選取8∶00和2∶00位角膜緣后1.5mm,IOL植入眼內后適度拉緊固定縫線,避免過度牽拉縫線致IOL襻過度伸展變形情況,顯微鏡下觀察IOL光學區(qū)居中性?？p線固定時每次進針自針眼原位點進針,且走行深度1/2鞏膜厚度,避免縫線暴露于鞏膜外,反復縫合后縫線呈“W”型,增加縫線在鞏膜間的摩擦力以保證IOL的穩(wěn)固性,在縫線最后出針處緊貼鞏膜表面剪斷縫線,基于縫線的彈性,線頭回縮,最后無線頭暴露于鞏膜表面,從而減少了縫線刺激,降低了異物排斥反應。本組患者術后長期觀察無1例出現鞏膜固定縫線處變薄、溶解或縫線暴露等并發(fā)癥的發(fā)生。術中有2眼發(fā)生進針位置虹膜根部出血,考慮與進針時虹膜根部損傷有關,調整進針部位及進針角度后未進一步出血,術后檢查未發(fā)現虹膜根部離斷、睫狀體脫離等并發(fā)癥,給予促血吸收藥物,2wk內出血吸收。3眼因術中黏彈劑殘留出現一過性眼壓升高,對癥用藥后眼壓迅速恢復正常。另有3例白內障術中后囊膜破裂Ⅰ期行IOL鞏膜固定,術后早期角膜水腫,考慮與手術操作時間長、角膜內皮損傷相關,予以營養(yǎng)角膜對癥處理,1wk內角膜恢復透明。上述并發(fā)癥均在短期內得到控制,沒有對無線結鞏膜縫線固定后房型IOL手術的術后效果及術后IOL穩(wěn)定性產生影響。

綜上所述,無線結鞏膜縫線固定后房型IOL術簡化了手術步驟,操作方便,長期觀察IOL位置穩(wěn)定,未發(fā)現固定縫線部位鞏膜溶解、變薄或縫線暴露等并發(fā)癥,效果確切,值得在臨床推廣。

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Clinical application of knotless scleralfixated posterior chamber in traocular lens

Liang-Bao An,W ei He

He Eye Hospital,Shenyang 110034,Liaoning Province,China

Liang-Bao An.He Eye Hospital,Shenyang 110034,Liaoning Province,China.sy.alb@163.com

·AIM:To evaluate the safety and stability of knotless scleral-fixated posterior chamber intraocular lens (PCIOL).·METHODS:Thirty-nine eyes of 35 patients with dislocation of lens,capsule broken after cataract extraction or aphakic eyes after vitrectomy were retrospectively analyzed.They were undergone knotless scleral-fixated PCIOL without scleral flap from January 2009 to October 2014 at He Eye Hospital in Shenyang.Preoperative and postoperative best-corrected visual acuity (BCVA),intraocular pressure(IOP),the stability of intraocular lens and complications were observed and analyzed.·RESULTS:The BCVA of 9 eyes(23.1%)were 0.1≤BCVA＜0.3,20(51.3%)eyes were 0.3≤BCVA＜0.5,6 eyes (15.4%)were 0.5≤BCVA＜0.8,and 4 eyes(10.3%)w ere 0.8≤BCVA＜1.0 at 3m o postoperatively.Two eyes had mildiridemia in traoperatively,which were absorbed in 2w k.Three eyes had transient ocular hypertension,and three eyes had cornea edema postoperatively,all of them were cu red through d rug treatment in a week.There had no corneal decompensation,ciliary detachment,retinal detachment and endophthalmitis on any patient.The mean follow-uptime was 24(3～60)m o.There was no complications of IOL tilting/dislocation,suture exposure, scleral attenuation or scleral dissolution postoperatively.·CONCLUSION:The knotless scleral-fixated PCIOL is a safe and effective technique for aphakic eyes with deficient posterior capsular support,which reduces postoperative suture related complications.

kontless;scleral-fixated;posteriour chamber intraocular lens

安良寶,畢業(yè)于上海同濟大學,副主任醫(yī)師,研究方向:玻璃體視網膜疾病。

安良寶.sy.alb@163.com

2105-06-08

2015-10-19

:An LB,He W.Clinical application of knotless scleralfixated posterior chamber intraocular lens.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1990-1992

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.42

Received:2105-06-08 Accepted:2015-10-19

方法:回顧性分析2009-01/2014-10在沈陽何氏眼科醫(yī)院因晶狀體脫位、白內障術中后囊膜破裂、玻璃體切割術后無晶狀體眼的患者35例39眼的臨床資料,手術采用無結扎線結鞏膜層間埋線方法固定后房型IOL,術中不制作鞏膜瓣。觀察和分析術前及術后最佳矯正視力(bestcorrected visual acuity,BCVA)、眼壓、術后IOL穩(wěn)定性和相關并發(fā)癥等。

結果:術后3mo,0.1≤BCVA＜0.3者9眼(23.1%),0.3≤BCVA＜0.5者20眼(51.3%),0.5≤BCVA＜0.8者6眼(15.4%),0.8≤BCVA＜1.0者4眼(10.3%);術中2眼出現虹膜根部出血,術后2wk內完全吸收;術后3眼出現一過性眼壓升高,3眼出現角膜水腫,對癥用藥后均在1wk內恢復正常。術后無1眼出現角膜內皮失代償、睫狀體脫離、視網膜脫離及眼內炎等并發(fā)癥。術后平均隨訪時間24(3～60)mo,未見IOL傾斜/脫位、縫線暴露、鞏膜固定縫線處變薄和/或溶解等并發(fā)癥的發(fā)生。

結論:無線結鞏膜縫線固定后房型IOL是無晶狀體伴無充分囊膜支撐眼植入后房型IOL安全有效的治療方法,減少了術后縫線相關并發(fā)癥的發(fā)生。