合并反常低跨瓣壓差及低心搏量主動脈瓣狹窄患者行主動脈瓣置換術(shù)臨床預后的研究

范興例 王 崇 張加俊 薛 清 張冠鑫 徐志云 韓 林

近年有研究表明，左心室射血分數(shù)（LVEF）≥50%的主動脈瓣重度狹窄患者中有5%～25%跨瓣壓差仍保持較低水平（跨瓣壓差＜40 mm Hg）［1－3］。雖然主動脈瓣置換術(shù)可以顯著改善重度主動脈瓣狹窄患者的預后［4－6］，但對于LVEF≥50%合并反常低跨瓣壓差的主動脈瓣重度狹窄（PLG-SAS）患者的自然預后及手術(shù)療效的研究結(jié)果仍有爭議。Jander等［7］認為PLG-SAS患者的自然預后與一般高跨瓣壓差主動脈瓣狹窄（HG-SAS）患者相似；Clavel等［8－10］的研究則表明 PLG-SAS患者生存率明顯低于 HG-SAS患者；而 Maes等［11］認為PLGSAS患者的自然生存率高于 HG-SAS患者，并且PLG-SAS會隨時間演變?yōu)镠G-SAS。為了進一步明確上述爭議，本研究回顧性分析了LVEF≥50%合并反常低跨瓣壓差及低心搏量的主動脈瓣重度狹窄患者的手術(shù)短期預后及遠期生存情況。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究納入2004年1月1日至2010年12月31日于上海長海醫(yī)院胸心外科就診的863例主動脈瓣狹窄并接受主動脈瓣置換術(shù)的患者。手術(shù)方式為經(jīng)胸骨正中開胸體外循環(huán)下主動脈瓣置換術(shù)。排除標準：年齡＜18歲，主動脈瓣口面積（AVA）＞1 cm2，LVEF＜50%，中至重度主動脈瓣反流，感染性心內(nèi)膜炎，合并其他中、重度瓣膜疾病，既往有心臟手術(shù)史或瓣膜移植物。經(jīng)篩選共188例患者納入本次研究。定義每搏輸出量指數(shù)（stroke vol u me index，SVi）＜35 mL／m2為 低 每 搏 量 （low-flow，LF）、SVi≥35 mL／m2為正常每搏量（normal-flow，NF）；平均主動脈瓣跨瓣壓差（mean gradient，MG）＜40 mmHg為低跨瓣壓差（low-gradient，LG）、MG≥40 mm Hg為高跨瓣壓差（high-gradient，HG）。據(jù)此將患者分為4組：NF／HG、NF／LG、LF／HG和LF／LG組。

本研究經(jīng)第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并通過。

1.2 研究方法

收集患者的一般臨床資料和心臟超聲數(shù)據(jù)。患者一般臨床資料包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、病程、癥狀（呼吸困難、暈厥、胸痛）、高血壓史、糖尿病史、心房顫動、肌酐水平、體外循環(huán)時間、主動脈瓣二葉畸形、同期冠狀動脈旁路移植術(shù)、紐約心臟病協(xié)會（NY HA）心功能分級。所有患者術(shù)前均行超聲心動圖檢查，同時測量患者當時的收縮壓及舒張壓。所有心臟超聲檢查均由第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院胸心外科超聲室醫(yī)生完成。瓣膜血管性阻抗（valvul o-arterial impedance，Zva）的計算公式為Zva＝（SAP＋MG）／SVi，SAP為收縮壓。

術(shù)后隨訪截止到2013年12月31日，采用門診、電話、郵件、上門隨訪等方式。隨訪內(nèi)容包括患者在院死亡情況及隨訪期總體生存情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有資料使用SAS v9.1軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差表示，分類變量采用百分率表示。4組連續(xù)變量間差異分析采用Kr uskal－Wallis檢驗，兩組連續(xù)變量間差異分析采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，兩組分類變量間差異分析采用χ2檢驗?；颊咴簝?nèi)死亡危險因素分析采用Logistic回歸分析（進入標準＝0.15，排除標準＝0.20）。生存率的統(tǒng)計采用 Kaplan-Meier法，組間差異的比較采用Log-rank檢驗。采用COX回歸分析影響患者生存時間的危險因素。以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

與NF／HG組相比，LF／HG組女性患者比例較高，術(shù)前暈厥發(fā)生率也較高（P＜0．05）。與NF／HG、LF／HG組相比，NF／LG組的體外循環(huán)時間及術(shù)中主動脈阻斷時間均較短（P＜0．05）。與NF／LG組相比，LF／HG組患者主動脈瓣二葉畸形的發(fā)生率較高（P＜0．05）。LF／LG組的Zva高于NF／HG組和NF／LG組；LF／HG組Zva高于其他3組；NF／LG組的Zva在4組中最低（P＜0．05）。NF／LG組的SVi最高；LF／HG組SVi在4組中最低；LF／LG組 SVi低 于 NF／HG 組（P＜0．05）。LF／HG、LF／LG組的心指數(shù)水平均低于 NF／HG、NF／LG組（P＜0．05）。

表1 患者臨床資料

2.2 隨訪結(jié)果

188例患者隨訪完成率100%，平均隨訪時間為（59±32）個月。隨訪期內(nèi)共34例患者死亡，死亡率為18%，其中 NF／HG組8例（13.6%）、NF／LG組2例（6.7%）、LF／HG組21例（26.3%）、LF／LG 組3例（15.8%）。院內(nèi)死亡13例，手術(shù)死亡率6.9%，其中 NF／HG 組1例 （1.7%）、LF／HG 組10例（12.5%）、LF／LG組2例（10.5%）。

2.3 各組患者的生存分析

隨訪期內(nèi)各組總體生存率為NF／HG組72%，NF／LG組92%，LF／HG組55%，LF／LG組84%，各組間生存率差異有統(tǒng)計學意義（P＝0．025，見圖1）。

圖1 各組患者隨訪期Kaplan-Meier生存曲線分析

2.4 死亡風險因素

Logistic回歸分析顯示，院內(nèi)死亡危險因素包括心房顫動、同期冠狀動脈搭橋術(shù)、心指數(shù)和主動脈瓣二葉畸形（見表2）。COX回歸分析顯示，影響患者生存時間的危險因素包括心指數(shù)、Zva、體外循環(huán)時間、高血壓、心房顫動、二葉畸形以及同期冠狀動脈搭橋術(shù)（見表3）。

表2 院內(nèi)死亡相關(guān)危險因素分析

表3 患者生存時間相關(guān)危險因素分析

3 討論

主動脈瓣狹窄合并LF／LG及LVEF正常的患者是一類較特殊的人群，在重度主動脈瓣狹窄患者中約占5%～25%。與NF／HG主動脈瓣狹窄患者相比，LF／LG主動脈瓣狹窄患者的主動脈瓣葉鈣化較為嚴重，瓣葉活動明顯受限［12］。LF／LG主動脈瓣狹窄患者術(shù)前暈厥發(fā)生率高，可能與左心室向心性肥厚明顯，左心腔容積小，每搏輸出量低有關(guān)［13］。

PLG-SAS患者的臨床預后研究存在爭議。Lancellotti等［14］研究發(fā)現(xiàn)，與 NF／HG組、NF／LG組患者相比，LF／LG及LF／HG組患者的B型利鈉肽（BNP）水平和死亡率增高；Maes等［11］發(fā)現(xiàn)，PLG-SAS（AVA≤1 cm2，MG≤40 mmHg）患者的預后要優(yōu)于HG-SAS（AVA ≤1 cm2，MG＞40 mmHg）患者；Jander等［7］研究發(fā)現(xiàn)，PLG-SAS（AVA ≤1 cm2，MG＜40 mmHg）患者死亡率與中度主動脈瓣狹窄（AVA＞1 cm2，MG為20～40 mmHg）患者相當。然而，上述研究僅關(guān)注不同類型的主動脈瓣狹窄患者自然預后的差異，并未分析手術(shù)預后。

術(shù)前心臟功能情況是影響主動脈瓣狹窄患者手術(shù)預后的重要因素。LF／LG主動脈瓣狹窄患者Zva較高、主動脈瓣嚴重狹窄，患者左心室后負荷較大，高強度的后負荷導致心肌代償功能減弱甚至喪失，引起心肌收縮功能受損，從而導致患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率上升。研究發(fā)現(xiàn)，LF／LG患者Zva＞5 mmHg／（mL·m2）時，左心室收縮功能障礙的發(fā)生率升高4倍［15］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，Zva是影響主動脈瓣狹窄患者術(shù)后生存時間的獨立危險因素。

本研究中，LF／HG組患者院內(nèi)死亡率較高，在4組中居首。院內(nèi)死亡的10例患者中有8例為惡性心律失常導致心臟驟停猝死。猝死高發(fā)的原因可能是，LF／HG患者心臟向心性肥厚明顯，左室心肌順應性降低，術(shù)后仍有部分患者因增厚的心室壁和心肌纖維不可逆的病理改變導致心肌順應性不能完全恢復正常，左心室舒張功能受到抑制，舒張末期左心室血容量下降，引起心肌供血不足，從而誘發(fā)猝死。此外，猝死也有可能與低血壓引起的心室顫動有關(guān)。LF／HG患者術(shù)后左室流出道梗阻突然解除，但左心室容積較術(shù)前無明顯改變，這種低血容量狀態(tài)導致血壓突然降低，引起心室顫動而死亡。然而，長期隨訪結(jié)果顯示，LF／LG組患者總體生存率較高，高于NF／HG組和LF／HG組。LF／LG組患者左心室向心性肥厚明顯，中、重度的舒張功能障礙，左心室長徑張力下降以及每搏輸出量減少，雖然這些病理改變是術(shù)后死亡率增加的危險因素，但主動脈瓣置換手術(shù)解除了瓣膜狹窄，減輕了左心室后負荷，血流動力學狀態(tài)得到明顯改善，LF／LG組的手術(shù)受益較大，遠期生存率反而優(yōu)于NF／HG組。

本研究樣本量較少，且缺少非手術(shù)治療對照組，無法分析手術(shù)本身對預后的影響；LF／LG組病例數(shù)較少，統(tǒng)計分析存在一定的誤差。因此，PLG-SAS患者的遠期生存研究尚需進一步開展。

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