老年患者充血性心力衰竭的危險因素分析

繆培智 卞士平 鄭宏超

流行病學研究提示，我國普通人群慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）的患病率約為0.9%，老年人群CHF患病率高達1.3%［1］。CHF是大多數(shù)心血管疾病患者最主要的致殘和致死原因，本研究探討老年住院患者CHF發(fā)生相關的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2011年1月至2014年3月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科住院的788例年齡＞60歲老年患者，其中冠心病306例、高血壓性心臟病429例、擴張型心肌病40例、肥厚型心肌病13例。162例心功能NYHA分級Ⅰ級且左心室射血分數(shù)（LVEF）＞50%患者為對照組，另外626例NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級且LVEF≤40%患者為CHF組［2］。排除標準：（1）心臟瓣膜病；（2）惡性腫瘤；（3）神經(jīng)系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；（4）嚴重感染；（5）免疫系統(tǒng)疾?。唬?）甲狀腺疾?。唬?）慢性阻塞性肺病等。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 記錄兩組患者的臨床一般情況，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常）、心房顫動（房顫）。藥物治療：心功能NYHA分級Ⅱ級患者給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑；NYHA分級Ⅲ級患者給予ACEI／ARB、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑；NYHA分級Ⅳ級患者給予ACEI／ARB、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑，待病情穩(wěn)定后開始小劑量使用β受體阻滯劑。

1.2.2 實驗室指標 除測定血常規(guī)、肝腎功能等生化指標外，入院24 h內(nèi)采集空腹肘靜脈血，30 min內(nèi)平行測定血清高敏C反應蛋白（hs-CRP）、N-末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）。hs-CRP檢測采用乳膠增強免疫透射比濁法，試劑由Orion診斷產(chǎn)品有限公司（芬蘭）生產(chǎn)，在西門子ADVIA2400全自動生化分析儀上 完 成。NT-proBNP的 檢 測 應 用 Modular Analytics E170發(fā)光免疫分析儀（瑞士Roche公司）及原裝試劑進行。以hs-CRP＞3．0 mg／L、NT-proBNP＞1 800 pg／mL為異常。血肌酐＞120μmol／L為腎功能異常，血紅蛋白＜120 g／L為貧血。

1.2.3 心電圖和超聲心動圖檢查 記錄標準12導聯(lián)心電圖，測定QRS波群時限。應用IE33多功能彩色多普勒診斷儀進行超聲心動圖檢查，所有超聲心動圖檢查由同一位醫(yī)生完成。以Simpson方法測定LVEF。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 22．0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以ˉx±s表示，計數(shù)資料采用百分率。兩組間計量資料比較使用t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。相關分析采用Spear man等級相關分析方法。多因素Logistic逐步回歸分析確立CHF的獨立危險因素。所有統(tǒng)計分析均用雙側(cè)檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料和實驗室指標比較

兩組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病比例、吸煙史、飲酒、血糖、肝功能均無統(tǒng)計學差異，但CHF組冠心病、高血壓病和快速房顫比例增高，收縮壓和血清尿酸、肌酐、hs-CRP和 NT－proBNP水平增高，血紅蛋白水平降低。大多數(shù)CHF患者接受ACEI／ARB、地高辛、β受體阻滯劑等藥物治療（見表1）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 不同NY HA分級之間比較

盡管不同心功能分級患者的年齡無明顯差異，但 收 縮 壓、血 清 肌 酐、LVEF、hs-CRP 和 NT－pro BNP的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。與對照組比較，NYHA分級Ⅱ級組收縮壓升高，但NY HA分級Ⅲ～Ⅳ級組收縮壓下降（P＜0．01）。與對照組比較，NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級組血清肌酐、hs-CRP、NT-proBNP均升高（P＜0．01）。NYHA 分級Ⅳ級組血清肌酐、hs-CRP和NT－proBNP的水平明顯高于NYHA分級Ⅱ級和Ⅲ級患者，且其LVEF低于NYHA分級Ⅱ級和Ⅲ級者（P＜0．01），見表2。

表2 不同心功能分級患者實驗室指標比較

2.3 多因素分析

將是否發(fā)生CHF作為因變量（CHF＝1、非CHF＝0），以兩組單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量。多因素Logistic回歸分析顯示，高尿酸血癥、快速房顫、貧血、血肌酐、hs-CRP、NT-proBNP是老年CHF的獨立危險因素（見表3）。

表3 老年患者心力衰竭的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，快速房顫、高尿酸血癥、貧血、腎功能不全、血清hs-CRP和NT－pro BNP水平增高是老年患者CHF的獨立危險因素。血清肌酐、hs-CRP和NT－pro BNP水平可能部分反映老年CHF患者的病情嚴重程度。

本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生房顫后CHF的危險性為無房顫的1.875倍，提示房顫是老年CHF的危險因素。Stewart等［3］發(fā)現(xiàn)，房顫增加CHF的死亡率。雖然心房對心功能的影響存在爭議［4］，但是房顫引起心房機械收縮功能和房室同步性喪失，影響心室充盈，導致心輸出量減低。房顫伴快速心室率可使心動周期縮短，對心臟舒張期影響較大。另外，長期快速心室率可導致心動過速性心肌?。?］。Piccini等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在陣發(fā)性房顫患者中CHF較常見。此外，CHF患者房顫的發(fā)生率也增加。因此，CHF與房顫兩者互為因果、相互促進。

近年的研究顯示，高尿酸血癥與CHF、高血壓、慢性腎功能不全、動脈粥樣硬化等有關［7］。多項薈萃分析顯示，高尿酸血癥與CHF的風險增加相關，并增加全因死亡、心血管死亡和復合心血管事件［8－9］。血清尿酸每升高1 mg／d L，CHF的發(fā)生率增加19%，全因死亡及CHF患者的復合終點風險分別增加4%和28%。研究顯示，高尿酸血癥與LVEF減低相關［10］。尿酸還可能通過損傷內(nèi)皮細胞、激活炎癥因子、增加房顫的發(fā)生等機制增加CHF發(fā)生［11］。本研究結果也提示，高尿酸血癥是老年CHF的獨立危險因素。

貧血時由于血液稀釋、炎癥反應、鐵缺乏、腎臟疾病、營養(yǎng)不良和細胞因子的產(chǎn)生等因素的復雜相互作用，導致CHF的發(fā)生［12－13］。有研究表明，貧血與CHF患者死亡率的增加、再次住院及CHF加重等相關［14］。貧血不僅是CHF加重或發(fā)生并發(fā)癥的一個標志，而且可能與CHF患者的預后相關。對于貧血患者應積極尋找原因，特別是目前接受雙聯(lián)抗血小板治療的老年冠心病患者逐年增多，出血風險（如消化道出血）常見，有必要監(jiān)測患者情況，預防出血的發(fā)生。

本研究顯示，CHF患者隨心功能惡化，血肌酐水平升高，與以往的報道一致。腎功能不全是CHF患者的獨立危險因素［15］。腎功能不全提示老年CHF患者病情嚴重。CHF患者hs-CRP水平顯著增高，且與心功能損害程度呈正相關［16］。NT-pro BNP是CHF診斷、療效監(jiān)測及預后評估的重要指標［17－19］。本研究結果顯示，老年CHF患者hs-CRP和NT－pro BNP水平明顯高于對照組，且隨心功能的惡化而升高，可較好地反映患者的心功能狀態(tài)。因此，早期檢測hs-CRP和NT－pro BNP有利于老年CHF的早期診斷。

本研究尚存在一些不足。首先，CHF本身會引起房顫，房顫亦會加重CHF。有報道表明，房顫與B型利鈉肽升高有直接關系［20］。本研究未能明確兩者發(fā)生的時間先后及因果關系。其次，采用血清肌酐作為評價腎功能損害的指標，受性別、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)及肌肉體積等因素的影響，常會低估腎功能損害程度。最后，本研究的病例數(shù)有限，且主要來自醫(yī)院周邊的上海市中心城區(qū)，95%以上的患者享受醫(yī)保，90%以上的患者治療依從性好。因此，還需進一步擴大樣本量進行相關的臨床研究，為明確老年CHF患者的危險因素提供有力證據(jù)。

總之，本研究結果表明，快速房顫、高尿酸血癥、貧血、腎功能不全、血清hs-CRP和 NT－pro BNP水平增高是老年患者CHF的獨立危險因素。對這些高危人群采取干預措施，有望改善CHF預后。

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