心電圖異常J波對急性ST段抬高型心肌梗死短期預(yù)后的預(yù)測價值

張 雁 吳 弘 蔣 巍 張?zhí)灬?黃少華 郭 瑛 孫育民 周 贇 徐志強 陶文其俞 帥 連 敏 王 駿

研究顯示，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心電圖檢獲異常J波者惡性心律失常的發(fā)生風(fēng)險增加［1－3］。據(jù)此推斷，心電圖異常J波可能對此類患者的預(yù)后有一定預(yù)測價值。本文回顧性分析了近年我院第一診斷為急性STEMI住院患者的心電圖和相關(guān)臨床資料，以探討異常J波與心肌梗死后短期預(yù)后的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 病例資料

選取2007年1月至2012年12月在我院心內(nèi)科因急性STEMI住院并成功行急診冠狀動脈介入（PCI）的患者共204例。急性STEMI診斷基于臨床癥狀、心電圖、肌鈣蛋白等輔助檢查，并通過冠狀動脈造影檢查明確。所有入選患者常規(guī)行心電監(jiān)護持續(xù)記錄≥3 d，急診PCI術(shù)后1周內(nèi)每天至少記錄1份標準12導(dǎo)聯(lián)心電圖。排除標準：（1）首份心電圖存在束支傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征的患者；（2）急診PCI術(shù)后未恢復(fù)正常血流；（3）入院前1個月內(nèi)曾發(fā)作持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）、≥30 s房性心動過速（房速）或心房顫動（房顫）的患者。短期預(yù)后終點為住院期間心因性死亡。

1.2 研究方法

分析所有入選患者的心電圖，觀察是否存在異常J波，并根據(jù)連續(xù)心電監(jiān)護資料和隨訪心電圖情況，記錄住院期間臨床心律失常（主要包括持續(xù)性或非持續(xù)性室速、室顫、≥30 s房速或房顫）。異常J波心電圖診斷標準：≥2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)檢獲J點、J波（QRS波終末部頓挫或切跡，見圖1）和（或）ST段抬高≥0.1 mV（見圖2）［4－5］。上述心電圖診斷通過2位經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)生共同確認方可成立。描述異常J波分布位置：下壁（Ⅱ、Ⅲ、a VF）、前壁（V1～V6）、側(cè)壁（Ⅰ、a VL）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標準差或中位數(shù)、四分位間距表示，組間比較采用成組t檢驗或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。應(yīng)用單因素Logistic回歸分析急性STEMI患者的相關(guān)參數(shù)與臨床預(yù)后的相關(guān)性，并篩選P＜0.1的相關(guān)因素，進一步行多因素回歸分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 異常J波圖例（切跡）

圖2 異常J波圖例（頓挫）

2 結(jié)果

2.1 基線臨床資料

共入選204例患者，平均年齡（68．0±13.7）歲，其中男性156例（76%）。檢獲異常J波者82例（40%）。與異常J波陰性（J－）組相比，異常J波陽性（J＋）組中高脂血癥者比例較高（P＜0．05），其余性別、年齡等基線參數(shù)兩組無顯著差異。

表1 兩組患者基線資料及心律失常發(fā)生情況的比較

2.2 異常J波分布情況

所有患者中，急性下壁心肌梗死75例（37%），前壁心肌梗死129例（63%）。罪犯血管為前降支86例（53%）。心電圖檢獲異常J波82例（40%），其中前壁心肌梗死39例（48%），下壁心肌梗死43例（52%）。異常J波分布：下壁導(dǎo)聯(lián)65例，前壁導(dǎo)聯(lián)20例，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)7例。18例（22%）在≥2個導(dǎo)聯(lián)可觀察到異常J波。在所有檢獲異常J波患者中，平均J點抬高振幅為（0.18±0.10）mV，J波振幅≥0.2 mV 26例（32%）。

2.3 住院期間心律失常及預(yù)后情況

204例患者中，149例（73%）檢獲心律失常，包括非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速、室顫、≥30 s房速及≥30 s房顫。46例（23%）連續(xù)心電監(jiān)護檢獲非持續(xù)性室速，10例（5%）檢獲持續(xù)性室速或室顫，31例（15%）檢獲≥30 s房速，15例（7%）檢獲≥30 s房顫。異常J波陽性組中，8例發(fā)生持續(xù)性室速或室顫，發(fā)生率顯著高于J波陰性組（10%對2%，P＝0．01），見表1。

住院期間13例患者（6%）死亡，10例死于心力衰竭，1例死于急性腦血管意外，2例死于心源性休克。12例心因性死亡患者中，6例存在異常J波?！?5歲患者中，死亡11例（11／13，85%）。單因素和多因素Logistic回歸分析提示，心電圖存在異常J波并不能預(yù)測急性STEMI患者住院期間死亡（OR＝0.99，95%CI：0.34～2.90，P＝0.987），而年齡則可作為此類患者短期預(yù)后的獨立預(yù)測因子（OR＝1．08，95%CI：1．01～1.15，P＝0．020），見表2。

表2 Logistic回歸分析預(yù)測心肌梗死后住院期死亡的發(fā)生

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，急性STEMI患者住院期間心電圖檢獲異常J波者約占40%，多分布于下壁導(dǎo)聯(lián)。研究表明，右室的心肌細胞瞬時外向鉀電流（Ito）電流密度大于左室，急性下壁心肌梗死多累及右室，故急性下壁心肌梗死時，更易引起Ito的增加［8－9］。本研究中異常J波多出現(xiàn)在急性下壁心肌梗死，也證實了上述機制。

有研究者發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死早期階段心電圖異常J波與惡性心律失常發(fā)生相關(guān)［1－2］。Nakayama等［3］發(fā)現(xiàn)，異常J波與室顫等室性心律失常明顯相關(guān)，該研究報道了152例急性STEMI患者，其中60.5%的患者檢獲振幅≥0.1 mV的J波，而振幅≥0.2 mV者占48.9%。本研究結(jié)果亦顯示，異常J波陽性組中持續(xù)性室速或室顫的發(fā)生率較高，然而心電圖異常J波未顯示與此類患者的住院期間死亡有相關(guān)性，其原因可能為：雖然持續(xù)性室速、室顫可導(dǎo)致患者死亡，但急性心肌梗死患者早期收治于心臟監(jiān)護室，一旦發(fā)生影響血流動力學(xué)的惡性心律失常，一般均可得到及時的處理（如電復(fù)律或電除顫），從而大大減少了患者猝死的發(fā)生。本研究13例死亡患者中，12例死于心力衰竭和心源性休克，無死于惡性心律失常者。這提示心電圖異常J波雖然對急性STEMI患者住院期死亡的預(yù)測價值有限，但仍可以預(yù)測室性心律失常的發(fā)生，從而減少心律失常相關(guān)性死亡。

Nguyen等［6］根據(jù)年齡將患者分為＜65歲、65～74歲、≥75歲3組，結(jié)果顯示，隨著年齡的增長，急性心肌梗死后房顫、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生率及住院死亡率逐漸升高，與＜65歲組相比，≥75歲組的住院死亡風(fēng)險增高5.21倍。Gharacholou等［7］分析了接受急診PCI的5 745例急性STEMI患者，同樣分為上述3個年齡組，結(jié)果表明，3組的90 d死亡率分別為2.3%、4.8%和13.1%，包括充血性心力衰竭、心源性休克和死亡在內(nèi)的復(fù)合終點事件發(fā)生率分別為5.9%、11.9%及22.8%，多因素回歸分析顯示，年齡是90 d內(nèi)死亡的獨立預(yù)測因子（HR＝2．07，95%CI：1.84～2.33）［10－11］。本研究≥75歲患者中死亡11例，占所有死亡患者的85%（11／13），多因素回歸分析顯示，年齡為急性STEMI患者住院死亡的獨立預(yù)測因子（OR＝1．08，95%CI：1．01～1.15），與上述研究結(jié)論一致。

本研究為單中心回顧性分析，樣本量較少，所獲得的心電圖均為患者入院后心電圖，無法區(qū)分異常J波是缺血性J波還是既往長期存在的J波，存在一定的局限性。J波與急性STEMI長期預(yù)后的關(guān)系，尚待進一步研究。

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