某院新生兒科抗菌藥物的藥事干預(yù)

陳艷華，葉建林

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市兒童醫(yī)院藥劑科，江蘇無(wú)錫 214023

因新生兒，尤其是早產(chǎn)新生兒天然免疫能力不夠成熟，感染常無(wú)特異性的全身癥狀表現(xiàn)[1]。而細(xì)菌學(xué)及其非特異性檢查需要一定時(shí)間，為防止病情惡化、不延誤最佳治療時(shí)機(jī)以避免嚴(yán)重并發(fā)癥地發(fā)生，新生兒期細(xì)菌感染常需接受抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療，這對(duì)降低病死率起著很重要的作用[2]。但同時(shí)也容易導(dǎo)致抗生素地濫用，新生兒醫(yī)生為保險(xiǎn)起見(jiàn)，對(duì)大多數(shù)新生兒患兒常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，造成新生兒科抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度居高不下。新生兒各項(xiàng)生理功能尚不完善，對(duì)藥物的耐受能力不太健全，抗菌藥物地濫用，容易產(chǎn)生毒副作用，導(dǎo)致二重感染，增加病人家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且抗生素地濫用會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性地產(chǎn)生[3]。為改變這種現(xiàn)狀，該院藥劑科于2014年1月—2015年4月對(duì)其抗菌藥物的使用進(jìn)行了干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

全部數(shù)據(jù)來(lái)自該院病案統(tǒng)計(jì)室。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)該院2014年1月—2015年4月份所有新生兒出院患兒的信息，按照主要診斷進(jìn)行病種分類(lèi)，分別統(tǒng)計(jì)每個(gè)主要診斷患兒出院的人數(shù)，每個(gè)主要診斷患兒抗菌藥物使用人數(shù)，計(jì)算每個(gè)主要診斷出院患兒占總出院人數(shù)的比率和每個(gè)主要診斷的抗生素使用率。

2 干預(yù)措施及效果

2.1 干預(yù)前現(xiàn)狀調(diào)查分析

分析2014年出院患兒的數(shù)據(jù)，出院人數(shù)占總出院人數(shù)百分比＜1%的病種忽略不計(jì)，見(jiàn)表1。2014年全年共出院2286人，其中抗菌藥物費(fèi)用為0 的有69人，抗菌藥物使用率96.9%。

其中新生兒高膽紅素血癥患兒出院人數(shù)占總出院人數(shù)的百分比最為26.5%，該病種的抗菌藥物使用率是99.5%。新生兒肺炎和新生兒感染分別排第二和第三，出院人數(shù)占總出院人數(shù)的百分比分別為14.4%和10.1%。新生兒ABO 溶血癥出院人數(shù)占總出院人數(shù)的百分比為6.1%，抗菌藥物使用率為100%。

主要病種10 種，其中新生兒高膽紅素血癥和新生兒ABO 型溶血癥無(wú)常規(guī)預(yù)防和使用抗菌藥物的指證。該兩種病種出院人數(shù)分別占總出院人數(shù)的百分比為26.5%和6.1%。該兩種病種的抗菌藥物使用率分別為99.5%和100%，抗菌藥物使用極不合理。見(jiàn)表1。

表1 2014年新生兒科出院患者抗菌藥物使用情況

2.2 干預(yù)措施及效果

根據(jù)上述原因，針對(duì)上述主要原因，該院藥劑科從2015年1月開(kāi)始，采取醫(yī)院管理與科室培訓(xùn)相結(jié)合的方式，通過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)網(wǎng)上培訓(xùn)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理培訓(xùn)專(zhuān)家講座，科主任組織科內(nèi)學(xué)習(xí)討論等方式，從開(kāi)具入院醫(yī)囑的主要醫(yī)生群入手，加大對(duì)各類(lèi)疾病使用抗菌藥物的指征、抗菌藥物的適應(yīng)癥，抗菌譜和不良反應(yīng)的培訓(xùn)，提高醫(yī)師對(duì)疾病和藥物的認(rèn)識(shí)度；臨床藥師在病區(qū)向醫(yī)生宣傳合理用藥的觀念，強(qiáng)化合理用藥意識(shí)，使醫(yī)生樹(shù)立“合理用藥”的理念；嚴(yán)格控制住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的二、三線抗生素使用權(quán)。經(jīng)過(guò)4 個(gè)月的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)新生兒科抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度均明顯下降（見(jiàn)表2），2015年1—4月新生兒科共出院病人789人，沒(méi)有抗菌藥物費(fèi)用的病人數(shù)186，抗菌藥物使用率76.4%，主要的幾個(gè)病種患兒抗菌藥物使用情況見(jiàn)表2，可以看出通過(guò)藥劑科的藥事干預(yù)，該院新生兒科抗菌藥物使用合理性在提高，抗菌藥物使用率在降低。

表2 2015年1—4月新生兒科出院患者抗菌藥物使用情況

3 討論

高膽紅素血癥是新生兒常見(jiàn)疾病，約占新生兒住院數(shù)排位的第2～3 位，至今一些醫(yī)院治療新生兒高膽紅素血癥均常規(guī)使用抗菌藥物，而感染并不是高膽紅素血癥的唯一病因，很大一部分黃疸是由感染以外的其他因素所致，可以是同族免疫性溶血、紅細(xì)胞酶缺陷、紅細(xì)胞形態(tài)異常、血紅蛋白病、紅細(xì)胞增多癥、體內(nèi)出血、維生素E 缺乏和微量元素缺乏、藥物的影響；也可以是肝臟、膽道、腸道疾病，先天遺傳代謝病；還可以由窒息、缺氧、酸中毒、低體溫、低血糖、低蛋白血癥等引起[4]。因此并不是所有的高膽紅素血癥均需要使用抗菌藥物。

新生兒溶血病，是因母嬰血型不合，母體產(chǎn)生與胎兒紅細(xì)胞(RBC) 血型抗原相應(yīng)的抗體，經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)作用于胎兒(新生兒)，引起的同種免疫性溶血。ABO、Rh 或其他血型系統(tǒng)不合均可引起新生兒溶血病，以ABO 血型不合新生兒溶血病居多。臨床表現(xiàn)為不同程度黃疸、貧血、水腫、肝脾腫大，嚴(yán)重者可有膽紅素腦病(核黃疸)甚至死亡。新生兒溶血多在出生后開(kāi)始治療，旨在去除免疫抗體，改善恢復(fù)骨髓造血功能減輕并終止溶血，降低血游離膽紅素防止膽紅素腦病。治療仍以光照治療、靜脈輸注免疫球蛋白和換血治療為主。重在預(yù)防和早期干預(yù)治療[5]。該病常規(guī)也無(wú)使用抗菌藥物的指征。

在對(duì)新生兒使用抗菌藥物的過(guò)程中，應(yīng)科學(xué)合理地使用藥物抗菌藥物予以治療，其主要內(nèi)容為以下幾點(diǎn)：①選擇合適地治療藥物。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)指征進(jìn)行充分地了解，并對(duì)藥物自身所具有的特性進(jìn)行了解，并科學(xué)地選取藥物，以此減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。大量的臨床檢測(cè)結(jié)果則說(shuō)明，藥物的使用種數(shù)和不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正比關(guān)系，因此需要遵守“能夠使用一種藥物治療時(shí)不選擇兩種治療藥物”的守則。②選擇劑量應(yīng)合適。產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)的主要因素為藥物劑量選擇不當(dāng)。新生兒的用藥劑量應(yīng)按照每日或者每公斤體重來(lái)進(jìn)行確定。而影響劑量的主要原因則為：通過(guò)肝代謝或者腎排泄的藥物，對(duì)于患有肝腎疾病的患兒來(lái)說(shuō)應(yīng)適當(dāng)減少藥物使用劑量。而患兒的病理以及相關(guān)潛在性疾病均會(huì)使得藥物的動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，因此需要對(duì)藥物的使用劑量進(jìn)行適當(dāng)?shù)丶訙p。在對(duì)患兒進(jìn)行聯(lián)合用藥的過(guò)程中，需要重視藥物濃度，同時(shí)還需要注意的是在使用單一藥物時(shí)所產(chǎn)生的變化，從而對(duì)藥物地使用劑量進(jìn)行相應(yīng)地改變。③選擇合適的劑型。新生兒無(wú)法對(duì)藥物進(jìn)行吞服，因此極易引發(fā)惡心以及嘔吐等癥狀，所以應(yīng)按照新生兒自身的實(shí)際狀況選擇針劑、糖漿劑以及口服溶液等。

而通過(guò)臨床研究表明，在選擇抗菌藥物的過(guò)程中應(yīng)具有一定的針對(duì)性，對(duì)新生兒在臨床治療中應(yīng)遵守“可低不高、可少不多以及可口服不注射”的原則，以此來(lái)降低光譜類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用的現(xiàn)象。同時(shí)醫(yī)生在選擇藥物治療的過(guò)程中首先應(yīng)選取價(jià)格低廉的抗菌藥物，從而實(shí)現(xiàn)以低廉的醫(yī)療費(fèi)用獲取顯著的治療效果，并降低患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，用藥應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。新生兒具有一定的特殊性，伴隨其年齡的增大組織器官也會(huì)逐漸成熟起來(lái)，抗菌藥物在新生兒體中的藥代動(dòng)力學(xué)會(huì)伴隨年齡地增大而產(chǎn)生轉(zhuǎn)變。所以，在使用抗菌藥物的過(guò)程中應(yīng)根據(jù)新生兒的日齡對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整，此外還應(yīng)和新生兒的實(shí)際生理特點(diǎn)相互結(jié)合，從而選擇出具有安全可靠性的抗菌藥藥物，例如頭孢或者青霉素等。

該院藥劑科自2015年1月—4月，通過(guò)藥事干預(yù)，采取醫(yī)院管理與科室培訓(xùn)相結(jié)合的方式，使醫(yī)生認(rèn)識(shí)到抗菌藥物使用不合理的地方，及時(shí)糾正過(guò)來(lái)，降低了某些不必須使用抗菌藥物疾病的抗菌藥物使用率，促進(jìn)了該院抗菌藥物的合理使用?？咕幬锏暮侠硎褂檬且粋€(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，任重而道遠(yuǎn)，還需要在以后的工作中繼續(xù)努力，各部門(mén)協(xié)同合作，才能使醫(yī)院的抗菌藥物合理使用更上一個(gè)臺(tái)階。

[1]薛辛東.兒科學(xué)[M].第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:125.

[2]董文輝,余加林.新生兒抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防使用[J].兒科藥學(xué)雜志,2013,19(10):49-52.

[3]朱進(jìn)秋,沈?qū)?，王煜，?抗菌藥物在新生兒病房中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012(17):3836-3837，3840.

[4]朱進(jìn)秋,沈?qū)?，王?等.合理使用抗菌藥物治療新生兒高膽紅素血癥[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012(18):4117-4119.

[5]林鳳如，王艷，李石磊.新生兒溶血病的診治進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2012（5）:335-337.