單人腸鏡教學(xué)效果評(píng)估與改進(jìn)探討

王玲， 問(wèn)明瑤， 王燕， 謝華平

結(jié)腸鏡插入操作技術(shù)性較強(qiáng)，分為雙人及單人操作法。單人操作法由美國(guó)學(xué)者創(chuàng)立，日本學(xué)者著書推廣，因其具有操作簡(jiǎn)單方便、安全有效、患者痛苦少、便于治療等優(yōu)點(diǎn)，已成為國(guó)際主流操作方法［1］。不少學(xué)者以切身經(jīng)驗(yàn)對(duì)單人腸鏡教學(xué)進(jìn)行探討，但缺少對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)情況的具體分析［2-4］。本文通過(guò)設(shè)計(jì)單人腸鏡教學(xué)問(wèn)卷調(diào)查，以期評(píng)價(jià)學(xué)員學(xué)習(xí)效果及提出教學(xué)改進(jìn)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣方法，選取2012年6月-2014年12月間在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進(jìn)行單人腸鏡學(xué)習(xí)的20名學(xué)員進(jìn)行調(diào)查。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：進(jìn)行單人腸鏡學(xué)習(xí)且能獨(dú)立進(jìn)行胃鏡操作但無(wú)單人腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究設(shè)計(jì)主題思想是了解學(xué)員內(nèi)鏡基礎(chǔ)、學(xué)員操作成功率、到達(dá)回盲部時(shí)間、病人難受指數(shù)，以及學(xué)員認(rèn)為單人腸鏡學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。另外，根據(jù)以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，本研究設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)期間學(xué)員需進(jìn)行單人腸鏡操作的最低數(shù)目為30例。設(shè)計(jì)調(diào)查內(nèi)容包括：①在單人腸鏡學(xué)習(xí)前，學(xué)員已經(jīng)進(jìn)行胃鏡、雙人及單人腸鏡操作的例數(shù)；②學(xué)習(xí)的不同階段（分別為操作過(guò)程中的前10例、前30例、教學(xué)結(jié)束時(shí)、問(wèn)卷調(diào)查時(shí)），學(xué)員單人腸鏡成功率、到達(dá)回盲部時(shí)間、病人難受指數(shù)（0為無(wú)痛苦，10為完全無(wú)法耐受）；③教學(xué)結(jié)束時(shí)，能否獨(dú)立進(jìn)行單人腸鏡操作；④單人腸鏡學(xué)習(xí)過(guò)程中，最重要的學(xué)習(xí)內(nèi)容是什么（選項(xiàng)A、如何過(guò)彎；B、循腔進(jìn)鏡；C、避免腸切內(nèi)氣體過(guò)多；D、旋拉；E、其他，請(qǐng)說(shuō)明）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s）。利用SSPS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

20名參加單人腸鏡學(xué)習(xí)醫(yī)師均有效完成問(wèn)卷調(diào)查，包括4名本院住院醫(yī)師、4名研究生及12名來(lái)自各級(jí)醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)師；其中，男性11人，女性9人。醫(yī)師胃鏡操作例數(shù)在300～5 000之間；所有學(xué)員在學(xué)習(xí)前均不具有單人及雙人腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)。

2.2 不同階段學(xué)員的操作掌握情況

學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程中，所有學(xué)員前10例操作單人腸鏡成功率均值為37.00±15.59（%），到達(dá)回盲部時(shí)間為31.75±10.30min，病人難受指數(shù)為5.85±1.35；前30例操作單人腸鏡成功率為46.25±18.42（%），到達(dá)回盲部時(shí)間為25.85±7.27min；病人難受指數(shù)為4.95±0.95；教學(xué)結(jié)束時(shí)，學(xué)員單人腸鏡操作例數(shù)均值為154±79個(gè)，單人腸鏡成功率為66.75±17.49（%），到達(dá)回盲部時(shí)間為20.45±7.97min；病人難受指數(shù)為4.00±1.30；至本問(wèn)卷追蹤調(diào)查時(shí)，學(xué)員單人腸鏡操作例數(shù)均值為306±279，單人腸鏡成功率為76.40±19.15（%），到達(dá)回盲部時(shí)間為16.60±7.26min；病人難受指數(shù)為3.60±1.47，各階段比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 單人腸鏡教學(xué)不同階段的操作成功率、到達(dá)回盲部時(shí)間及病人難受指數(shù)

2.2 追蹤調(diào)查時(shí)學(xué)員的操作掌握情況

本次調(diào)查顯示，有90%（18／20）的學(xué)員認(rèn)為學(xué)習(xí)中最重要的是旋拉，有5%（1／20）的學(xué)員認(rèn)為學(xué)習(xí)中最重要的是如何過(guò)彎、循腔進(jìn)鏡。學(xué)員在教學(xué)結(jié)束時(shí)，單人腸鏡操作完全能、大部分能、基本能的分別為30%（6／20）、60%（12／20）、10%（2／20）。本次問(wèn)卷追蹤調(diào)查顯示單人腸鏡成功率與學(xué)員完成例數(shù)呈正相關(guān)，而到達(dá)回盲部時(shí)間、病人難受指數(shù)則與學(xué)員完成例數(shù)呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 追蹤調(diào)查時(shí)學(xué)員操作例數(shù)、操作成功率、到達(dá)回盲部時(shí)間及患者耐受指數(shù)

3 討論

3.1 該教學(xué)已達(dá)到預(yù)期效果，但仍有提升空間

本次單人腸鏡教學(xué)調(diào)查表明，學(xué)員在本次單人腸鏡學(xué)習(xí)是有效的，絕大部分學(xué)員（90%）達(dá)到完全能或大部分能勝任的操作水平。隨著操作例數(shù)的增加，單人腸鏡的成功率明顯增加，到達(dá)回盲部時(shí)間不斷縮短，病人的難受指數(shù)不斷下降。由于操作例數(shù)不同，學(xué)員掌握單人腸鏡操作水平亦有所不同，整體單人腸鏡學(xué)習(xí)水平還有待提高。

3.2 單人腸鏡教學(xué)的改進(jìn)措施

單人腸鏡教學(xué)過(guò)程中，首先要保證患者安全，避免給患者造成傷害和減輕耐受程度；其次要保證學(xué)員有足夠機(jī)會(huì)進(jìn)行學(xué)習(xí)，促進(jìn)其自身水平提高。為規(guī)范學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程、減輕病人難受程度，可進(jìn)行如下改進(jìn)。

3.2.1 嚴(yán)格單人腸鏡帶教老師資格審查制度，學(xué)員必須具有一定胃鏡操作基礎(chǔ) 帶教老師資質(zhì)是規(guī)范臨床教學(xué)基本要求［5-6］。學(xué)員進(jìn)行前10例的單人腸鏡操作中，總體來(lái)說(shuō)成功率不高，操作時(shí)間較長(zhǎng)，病人比較難受，因而應(yīng)該對(duì)此重視。帶教老師應(yīng)該具有2年及1 000例以上單人腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)，在學(xué)員碰到困難時(shí)能及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)及親自操作。初學(xué)者必須具有一定內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，比如單人胃鏡操作300例以上，熟悉內(nèi)鏡操作基本動(dòng)作。另外，應(yīng)該強(qiáng)化初學(xué)者和帶教老師在學(xué)習(xí)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。初學(xué)者在初期的學(xué)習(xí)過(guò)程中，不應(yīng)急于求成，把握循序漸進(jìn)的原則，避免增加病人的痛苦以及出現(xiàn)缺血性腸病甚至腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；帶教老師要做好示教以及監(jiān)督工作，在學(xué)員學(xué)習(xí)過(guò)程中做到放手不放眼，有操作難度時(shí)及時(shí)給予指導(dǎo)或者親自操作，以到達(dá)教學(xué)和臨床之間的平衡；另外一個(gè)值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)是，可以讓學(xué)員在單人腸鏡操作前，先學(xué)習(xí)退鏡，以便學(xué)員熟悉腸腔的結(jié)構(gòu)和對(duì)腸鏡的熟悉程度。

3.2.2 設(shè)立單人腸鏡目標(biāo)教學(xué)機(jī)制 目標(biāo)管理是一種先進(jìn)的以工作目標(biāo)為中心的科學(xué)管理制度，在臨床教學(xué)中發(fā)揮著重要作用［7］。單人腸鏡教學(xué)過(guò)程中，學(xué)員學(xué)習(xí)操作至30例時(shí)，成功率有一定程度增加，操作時(shí)間有一定程度減少，病人難受情況也相對(duì)減輕，但總體來(lái)說(shuō)還達(dá)不到培訓(xùn)的預(yù)期結(jié)果；至培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，隨著學(xué)員操作例數(shù)增加，學(xué)員的成功率、到達(dá)回盲部時(shí)間等明顯提高。因而在單人腸鏡教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)該設(shè)立一定的目標(biāo)，保證學(xué)員在學(xué)習(xí)期間完成一定數(shù)目單人腸鏡操作，例如100例，以保證教學(xué)水平。

3.2.3 加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)教學(xué) 關(guān)鍵環(huán)節(jié)教學(xué)是實(shí)踐性教學(xué)的重要內(nèi)容，能起到事半功倍的效果［8］。絕大部分學(xué)員認(rèn)為最重要的是旋拉，可將其作為單人腸鏡關(guān)鍵環(huán)節(jié)教學(xué)內(nèi)容。單人腸鏡操作中，腸鏡的自由度非常關(guān)鍵，日本消化內(nèi)鏡專家工藤進(jìn)英提出“軸保持縮短法”，就是為了能讓腸管盡量地套在腸鏡上。李明陽(yáng)等［9］提出改良的“軸保持縮短法”，進(jìn)鏡時(shí)間縮短，患者痛苦程度減輕，具有一定的參考價(jià)值。初學(xué)者往往為無(wú)法到達(dá)回盲部而苦惱，旋拉意識(shí)不強(qiáng)，在旋拉成功后會(huì)有明顯改善。在教學(xué)過(guò)程中，老師應(yīng)始終向?qū)W員強(qiáng)調(diào)兩鏡身自由度，自由度不佳說(shuō)明結(jié)襻，此時(shí)需要旋拉，“不進(jìn)則退”，通過(guò)旋拉保持軸縮短，提高操作成功率和減少對(duì)患者的刺激。當(dāng)然，單人腸鏡教學(xué)過(guò)程還有很多其他值得重視的內(nèi)容，比如盡量少注氣、腸腔的走向判斷、體位變換、腹部按壓，可適時(shí)設(shè)置為教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促進(jìn)學(xué)員學(xué)習(xí)及掌握。

本研究對(duì)單人腸鏡教學(xué)進(jìn)行問(wèn)卷的追蹤調(diào)查，有利于掌握學(xué)員學(xué)習(xí)情況。在今后的單人腸鏡教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格帶教老師資格審查制度、設(shè)立目標(biāo)教學(xué)、強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵環(huán)節(jié)教學(xué)，以期提高單人腸鏡教學(xué)水平。

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