湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構運行狀況分析

楊培東， 王作軍， 程志芳， 祝義蓮， 但艷平， 葉章宇， 孫劍， 紀宏先， 劉新靚

社區(qū)衛(wèi)生服務機構以個人為中心，以家庭為單位，在社區(qū)范圍內提供預防、醫(yī)療、康復、健康教育、保健以及計劃生育指導等“六位一體”的服務［1-3］。2009年中共中央、國務院聯(lián)合16個部委發(fā)布了《關于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，標志著我國新醫(yī)改的正式啟動［4］。其中新醫(yī)改五項重點改革的內容之一即是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的建設［5］，新醫(yī)改方案中將社區(qū)衛(wèi)生服務機構定位為居民健康的“守門人”［6］。2010年國務院頒布的《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務指導意見》提出，全國地級以上城市和有條件的縣級市建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心［7］，政府一再強調社區(qū)衛(wèi)生服務機構在為居民提供基礎公共衛(wèi)生服務方面的重要性。因此本文通過對湖北省2012-2013年社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運營情況，分析湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展現(xiàn)狀，系統(tǒng)評價湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的縱向運營發(fā)展，為服務相關的衛(wèi)生部門和社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理層提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數(shù)據主要來自于湖北省2012-2013年衛(wèi)生統(tǒng)計年報數(shù)據庫，同時參用醫(yī)院財務分析的相關指標，包括基本情況、總診療人數(shù)、出院人數(shù)、總收入、總支出等指標。

1.2 相關指標的界定

采用《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中規(guī)定的范圍和定義［7］。

總診療人次數(shù)指所有診療工作的總人次數(shù)。診療人次數(shù)按掛號數(shù)統(tǒng)計，包括：①病人來院就診的門診、急診人次；②出診人次數(shù)；③單項健康檢查及健康咨詢指導人次；④未掛號就診、本單位職工就診及外出診療不收取掛號費的，按實際診療人次統(tǒng)計。患者一次就診多次掛號，按實際診療次數(shù)進行統(tǒng)計，不包括根據醫(yī)囑進行的各項檢查、治療、處置工作量。

出院人數(shù)指所有住院后出院的人數(shù)，包括治愈、好轉、未愈、死亡及其他人數(shù)。其他人數(shù)指正常分娩、未產出院、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者。

病床使用率為實際占用總床日數(shù)／實際開放總床日數(shù)×100%。

總收入指單位為開展業(yè)務及其他活動依法取得的非償還性資金?？偸杖氚ㄘ斦a助收入、上級補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。

醫(yī)療收入指醫(yī)療機構在開展醫(yī)療業(yè)務活動中所取得的收入。包括掛號收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術收入、化驗收入、護理收入和其他收入。

總支出指單位在開展業(yè)務及其他活動中發(fā)生的資金耗費和損失。包括醫(yī)療支出、藥品支出、其他支出和財政專項支出等。

1.3 研究方法

收集湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構2012-2013年間參用的醫(yī)院財務分析相關指標的統(tǒng)計匯編資料，利用Excel 2007軟件對數(shù)據進行錄入和整理，利用描述性方法對各項指標的變化趨勢進行統(tǒng)計分析與處理。

2 結果

2.1 機構基本情況

2013年，湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的數(shù)量為1 234家，比2012年的1 218家增加了16家，增長率為1.3%。2012-2013年湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構在崗職工總人數(shù)由19 187人增長到19 714人，同比增長了2.75%；實有床位數(shù)由11 055床增長至11 402床，同比增長了9.44%。說明湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的數(shù)量和在崗職工人數(shù)增長相適應，社區(qū)衛(wèi)生服務機構平均在崗職工人數(shù)沒有明顯增長，現(xiàn)有在崗職工人數(shù)能勝任工作需要。社區(qū)衛(wèi)生服務機構穩(wěn)定地擴大自身規(guī)模的建設，逐步完善在城市醫(yī)療服務體系的網底作用。

2.2 機構的運行效率

2.2.1 總診療人次數(shù)和出院人數(shù) 2012年、2013年湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構總診療人次分別為1 968.02和2 015.42萬人次，2013年湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構總診療人次同比增長率為2.41%。2013年，湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構出院人數(shù)為29.08萬人次，比2012年的27.15萬人次增長了7.11%。說明居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利用率逐步提高，一定程度上解決了病人流向的問題。

2.2.2 醫(yī)療收入 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構總收入中的醫(yī)療收入分別為1.32，1.38億元，2013年同比增加了5.16%。說明社區(qū)衛(wèi)生服務機構自身服務能力逐步提升。

2.2.3 總收入和總支出 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構總收入分別為2.33，2.26億元，2013年同比增加了-0.30%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構總支出分別為3.39，3.85億元，2013年同比增加了13.29%。社區(qū)衛(wèi)生服務中心收入不足以彌補支出，且支出逐步增大，而收入相對減少。由此說明社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行藥品零差率后，機構業(yè)務虧損經營的局面變得嚴重，這與實行低成本的公共衛(wèi)生服務有關。見表1。

表1 湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構收支情況

2.2.4 醫(yī)師工作負荷 2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)師人均全年擔負診療人次和每日擔負診療人次分別為2 875.30人次和11.50人次，醫(yī)師人均全年擔負住院床日和每日擔負住院床日分別為368.30天和1.00天。而2013年全省醫(yī)療機構醫(yī)師人均全年擔負診療人次和每日擔負診療人次分別為1 945.50人次和7.80人次，醫(yī)師人均全年擔負住院床日和每日擔負住院床日分別為791.10天和2.20天。說明居民趨向于在社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診看病，而在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的意愿不強。

2.2.5 病床使用率 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構病床使用率分別為68.76%、77.09%，2013年全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率較2012年增加了8.33%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構出院者平均住院日分別為8.90和8.50天，2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構出院者平均住院日較2012年增加了-0.40天。說明社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力和資源利用率在逐步提高。

2.3 收支情況

2.3.1 門診病人次均診療費用 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診病人次均診療費用分別為41.1和42.6元，2013年同比增長了3.4%。見表2。

2.3.2 住院病人人均住院費用 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院病人人均住院費用分別為1 865.8及2 032.3元，2013年同比增長了8.9%。見表2。

門診和住院病人的人均次診療費用逐年增長，說明社區(qū)衛(wèi)生服務機構對于醫(yī)保制度的嚴格執(zhí)行需要加強監(jiān)督作用，嚴格控制居民的費用增長問題。

表2 湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構社會效益情況

2.3.3 財政收入 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構總收入中的財政收入分別為0.90和0.92億元，2013年同比增加了2.98%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構財政收入占全省醫(yī)療機構財政收入的比重分別為8.17%、8.27%。說明政府對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入逐漸加大，占全省醫(yī)療機構投入比重也逐漸加大。見表3。

2.3.4 資產負債 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總資產分別為2.54和2.92億元，2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構總資產的同比增長率為14.96%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總負債分別為0.76和0.66億元，2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構總負債同比增長率為-13.16%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構資產負債率分別為29.92%、22.60%。資產負債率2013年比2012年有所下降，說明社區(qū)衛(wèi)生服務機構總資產中的負債金額減少，可利用資產增長，社區(qū)衛(wèi)生服務機構運行逐步進入良性循環(huán)。見表3。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構經濟效益情況

3 討論與建議

3.1 政府要建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構投入機制

國內外一些醫(yī)療水平較發(fā)達的地區(qū)已研究證明，社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的基層綜合服務是解決居民們“看病難、看病貴”的有效途徑。但對于社區(qū)衛(wèi)生服務機構本身的運營來說，穩(wěn)定的資金來源是社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展的前提和基礎［8］。湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務機構2012-2013年期間的總收入呈現(xiàn)出不穩(wěn)定的下降趨勢，且來源于財政收入比例的增長幅度小，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的財政收入占據全省醫(yī)療機構的財政收入比例甚小，資金來源嚴重缺乏穩(wěn)定性，從而影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的運營發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為非盈利的公益機構，持續(xù)性的、足夠性的政府投入是保證社區(qū)衛(wèi)生服務機構正常運行的保障，也是政府的職能之一［9］。因此，各級政府要調整財政支出結構，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務籌資和投入機制，給予社區(qū)衛(wèi)生服務機構穩(wěn)定的、充足的資金投入，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構擺脫經營管理困難的局面。

3.2 衛(wèi)生行政主管部門應建立完善雙向轉診制度

我國目前居民主要的困境依然是“看病難、看病貴”，合理的雙向轉診制度可以免除居民們大小疾病都必須上大醫(yī)院排隊掛號看病的窘境，充分發(fā)揮醫(yī)療保健服務資源效益。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的同時，依照病人的實際需求進行向上轉診［10］。這樣不僅節(jié)約了病人的時間和經濟成本，也可為居民節(jié)省部分醫(yī)藥費用，適當?shù)販p輕了患者的疾病負擔。而實際上，湖北省2012-2013年的總診療人次數(shù)和出院人數(shù)的增長幅度不大，且社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)生工作負荷相對低于全省醫(yī)療機構的平均水平，同時病床的使用率還出現(xiàn)下降趨勢，都說明居民對傾向于在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的就診意愿不足。因此，衛(wèi)生計生行政主管部門應按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的要求，建立完善的雙向轉診制度。重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，推進急慢分治格局的形成；探索建立高血壓、糖尿病等慢性病診療服務和結核病綜合防治管理模式；形成急性病、亞急性病、慢性病分級分類就診模式，真正形成“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復會社區(qū)”的就醫(yī)格局。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務機構應加強自身服務能力建設

社區(qū)衛(wèi)生服務機構應主要以提供基層公共衛(wèi)生服務為主，在醫(yī)療體系中的定位于三級醫(yī)療網絡的主體部分。社區(qū)衛(wèi)生服務機構實際的醫(yī)療水平本身就不足以與二三級醫(yī)療機構進行抗衡，所以在社區(qū)衛(wèi)生服務機構本身也不存在重點發(fā)展高端醫(yī)療技術。但是同時基于社區(qū)衛(wèi)生服務機構運營現(xiàn)狀，資產負債率居高不下，門診和住院人均診療費用處于較低的水平，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應進一步加強自身服務能力建設，努力拓展業(yè)務范圍，積極推廣適宜性醫(yī)療保健服務，例如開展中醫(yī)藥特色服務等，實施改善醫(yī)療服務行動計劃，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構門急診量占門急診總量的比例。

［1］ 劉曉輝.社區(qū)衛(wèi)生服務運營管理評價體系的制定與實施［J］.社區(qū)醫(yī)學雜志，2011，9（3）：6-7.

［2］ 夏挺松，程郁離，盧祖洵，等，深圳市寶安區(qū)衛(wèi)生服務實施路徑與發(fā)展思考［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2013，30（3）：201-203.

［3］ 錢鄭鳳.上海LH社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展戰(zhàn)略研究［D］.天津：河北工業(yè)大學，2010.

［4］ 孫瑩.國家基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務機構運營狀況和合理用藥影響的研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學，2014.

［5］ 范金成，趙纓，景湲，等.浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構運營發(fā)展指數(shù)模擬研究［J］.中國衛(wèi)生資源，2013，16（3）：215-217.

［6］ 劉鎖鋼，徐歡樂，張宜民.浦東新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構業(yè)務運營狀況分析［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2012，26（3）：24-26.

［7］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010.

［8］ 王翻，武國榮.我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題分析［J］.新西部：下旬刊，2013（3）：10，12.

［9］ 王云霞.重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構經濟運行狀況及效率分析［D］.武漢：華中科技大學，2013.

［10］ 昂揚.雙向轉診及其實現(xiàn)機制——基于蘇州C區(qū)不同管理模式的研究［D］.蘇州：蘇州大學，1970.