綜合醫(yī)院住院患者自殺的流行病學(xué)特征分析

劉書婷， 王禮桂

自殺是一個嚴(yán)重而復(fù)雜的公共衛(wèi)生問題，目前國際上普遍將自殺劃分為自殺意念、自殺未遂、自殺死亡。據(jù)報道，自殺死亡者中43%患有嚴(yán)重軀體疾?。?］，說明嚴(yán)重的軀體疾病較容易引起自殺。為了解綜合醫(yī)院住院患者自殺的流行病學(xué)特征，本文采用查閱自殺患者的病歷資料和訪談經(jīng)歷患者自殺的護(hù)士、護(hù)士長及醫(yī)生等方法，回顧性調(diào)查分析某大型綜合醫(yī)院2009年1月1日—2014年12月31日發(fā)生自殺行為的住院患者，為臨床醫(yī)務(wù)人員預(yù)防患者自殺提供預(yù)警信息和防范措施，以達(dá)到降低住院患者自殺發(fā)生率，挽救患者生命的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以某大型綜合醫(yī)院2009年1月1日—2014年12月31日發(fā)生自殺行為的37例住院患者為研究對象，排除門診、急診自殺的患者。

1.2 研究方法

根據(jù)某大型綜合醫(yī)院住院患者安全不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)的自殺數(shù)據(jù)，訪談經(jīng)歷患者自殺事件的護(hù)士、護(hù)士長及醫(yī)生等知情人員，詳細(xì)查閱自殺患者的病歷資料等方法進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、診斷、住院科室、住院日期、自殺日期、自殺時段、自殺場所、自殺方式、自殺原因、住院前后發(fā)生負(fù)性生活事件、家庭社會支持等信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將收集的資料數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用頻數(shù)和百分比對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生自殺行為的住院患者基本情況

住院患者發(fā)生自殺行為共37例，男14例（37.8%），女23例（62.2%）；自殺死亡18例（48.6%），自殺未遂18例（48.6%），自殺意念1例（2.8%）；自殺事件發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)32例，醫(yī)院外5例；29例有家屬或陪護(hù)，8例無家屬或陪護(hù)。

2.2 自殺者性別、年齡構(gòu)成情況

本次研究的住院患者發(fā)生自殺行為的37例患者中，女性23例（62.2% ），男性14例（37.8% ），女性明顯多于男性；中年患者人數(shù)最多，為17例（46.0%），其次為老年患者11例（29.7%）。見表1。

表1 住院患者自殺性別、年齡構(gòu)成情況 n（%）

2.3 住院患者自殺發(fā)生時間及時段構(gòu)成情況

自殺發(fā)生時間以患者住院1周為多，共18例（48.6%），其次為2周內(nèi)，共7例（19.0%）。自殺時段以2∶00-6∶00多見，共15例（40.5%），其次18∶00-22∶00 7例（19.0%）。見表2及表3。

表2 住院患者自殺時間構(gòu)成情況 n（%）

表3 住院患者自殺時段情況 n，%

2.4 住院患者自殺方式構(gòu)成情況

住院患者自殺方式以跳樓為主，共17例（46.0%），其次為割腕自殺，共9例（24.3%），服藥自殺4例（10.8%），自縊2例（5.4%），溺水1例（2.7%），其他4例（10.8%）。

2.5 自殺住院患者疾病種類構(gòu)成情況

自殺患者疾病種類以癌癥最為多見，共25例（67.6%），其次為非癌性疾病12例（32.4%）。因癌癥自殺的病種依次為血液病與胃腸癌各6例，宮頸癌與胰腺癌各3例，肝癌與肺癌各2例，乳腺癌、外陰癌及耳鼻喉咽癌各1例。非癌性疾病依次為慢性肝病4例，心血管疾病3例，骨骼關(guān)節(jié)疾患2例，肺總感染、消化道出血及帶狀皰疹神經(jīng)痛各1例。

3 討論

3.1 住院患者中女性及中年人的自殺危險性較高

本調(diào)查結(jié)果顯示，男性自殺患者14例（37.8%），女性23例（62.2% ），女性與男性之比為1.6∶1，女性自殺人數(shù)多于男性。這可能與女性心理承受力不強(qiáng)、感情較脆弱、自我控制能力差有關(guān)。在一些國家，女性所面臨的性別歧視存在于社會與家庭，社會文化和家庭賦予女性角色和地位的定義、期望等情況加大了女性自殺的風(fēng)險［2］。中國是少數(shù)幾個女性自殺率高于男性的國家，中國人歷來對“家”的概念很重視，特別是女性及其依賴家庭提供的各種資源［3］。隨著住院時間的延長，若家人稍有照顧不周或感到在拖累家人，自殺意念就會越來越強(qiáng)，最后導(dǎo)致自殺行為產(chǎn)生，這可能會在一定程度上解釋醫(yī)院女性高自殺率現(xiàn)象。本研究顯示，自殺者中中年患者人數(shù)最多（17例，46.0%），中年人是家庭的頂梁柱，中年是事業(yè)上出成果的“豐收”期，患病后精神壓力較大，受到由于自己事業(yè)停頓的損失、家庭生活被打亂、老人贍養(yǎng)、子女教育不能盡力等一系列問題困擾［4］。2014年世界預(yù)防自殺日的宣傳主題為“全球預(yù)防自殺：加強(qiáng)保護(hù)因素，喚醒生存希望”。醫(yī)務(wù)人員在查房、治療、護(hù)理之時，要注重對女性患者、中年患者給予心理疏導(dǎo)，喚醒其母愛角色及家庭責(zé)任意識，并引導(dǎo)家屬及照料者發(fā)揮正面、支持、保護(hù)作用，減少家庭不良事件對患者的負(fù)性刺激，提高患者對疾病的治療信心。

3.2 住院患者的自殺行為在住院1周內(nèi)及凌晨時段為多發(fā)

本研究顯示，自殺者以住院1周以內(nèi)發(fā)生自殺行為的最多，為18例（48.6%），入院1周內(nèi)是患者明確診斷、采取治療等最為集中的時間，也是病人情緒處于懷疑、震驚、憤怒等最不穩(wěn)定的一段時期，Palmier-Claus等［5］通過meta分析發(fā)現(xiàn)，情緒不穩(wěn)定會增加自殺的風(fēng)險，一旦壓力突破個體的抵抗防線，便產(chǎn)生絕望感與自殺意念。另一項研究顯示，住院前兩周是病人自殺的預(yù)測因子［6］，Bowers等［7］學(xué)者系統(tǒng)性地回顧了主要數(shù)據(jù)庫中有關(guān)住院患者自殺的文獻(xiàn)，認(rèn)為住院患者自殺與入院時間、住院天數(shù)、自殺史、工具的獲得性、社會支持，以及有無監(jiān)護(hù)有著密切的關(guān)系，這些研究與本研究結(jié)果相似。本研究中，1例患者當(dāng)日下午因確診白血病，剛從醫(yī)院感染科轉(zhuǎn)至血液病房住院，由于患者輕信病房旁人議論，缺乏對疾病的正確認(rèn)識，將疾病與死亡聯(lián)系在一起，產(chǎn)生巨大心理壓力，因此于入住9小時后，在痛苦、恐懼中趁醫(yī)務(wù)人員繁忙、家屬及病友熟睡時跳樓自殺身亡。自殺時段以凌晨2∶00-6∶00多見，為15例（40.5%），夜深人靜時是患者最孤寂的時刻，如因軀體疼痛或經(jīng)濟(jì)困難、缺乏社會支持等問題難以入睡，其思維活躍而轉(zhuǎn)向內(nèi)心，郁積于心產(chǎn)生自殺意念；同時，夜間人體的中樞神經(jīng)敏感性低、夜間醫(yī)務(wù)人員緊缺、工作量較大、工作時間較長等特點(diǎn)，致使夜間醫(yī)療成為全程最薄弱點(diǎn)，故患者選擇在夜間自殺幾率較大，且機(jī)會較多。醫(yī)務(wù)人員對入院1周以內(nèi)的患者尤其要密切關(guān)注其心理動態(tài)與情緒變化，給予心理干預(yù)，醫(yī)院要加大對臨床一線夜班值班人員的合理配置，以保證夜班人力資源的充足，確保臨床醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。

3.3 住院患者自殺方式以跳樓最為多見

本次研究顯示，自殺方式以跳樓最為多見，共17例（46.0%），其中死亡13例（76.5%）。跳樓是一種暴力、致命性很強(qiáng)的自殺方式，表現(xiàn)了患者對死亡堅定的決心，其計劃和想法通常沒有預(yù)兆。因此，醫(yī)院管理者要加強(qiáng)安全防護(hù)措施，如對窗戶進(jìn)行改造、限制窗戶推開的寬度。Mohl等［8］研究表明，在醫(yī)院住院大樓每扇窗戶前安裝“自殺防護(hù)金屬欄桿”，能夠有效地預(yù)防患者從窗臺跳樓自殺。本研究中割腕自殺9例（24.3%），可見加強(qiáng)病房對刀具等物品的管制十分必要，限制患者帶入醫(yī)院病房或者集中存放在護(hù)士站保管，盡可能地讓患者遠(yuǎn)離危險物品。本研究服藥自殺4例（10.8%），其中1例有吸毒史的20歲年輕女性患者自服去痛片被及時發(fā)現(xiàn)進(jìn)行催吐而獲救，另1例有醫(yī)學(xué)背景的80歲女性知識分子患者自帶阿普唑侖未被發(fā)現(xiàn)而自殺死亡。因此，醫(yī)院要重視對患者自帶或自服藥品的監(jiān)管，由護(hù)士統(tǒng)一發(fā)藥，看服到口，防止其囤積藥品，以降低患者獲取藥品作為自殺工具的便利性，減少自殺事件的發(fā)生。

3.4 自殺者住院時的疾病種類以癌癥患者為多

本研究顯示，自殺者疾病種類以癌癥患者最為多見，共25例（67.6%），前3位依次為血液病、胃腸道、胰腺癌及宮頸癌。非癌性疾病12例（32.4%），前3位依次為慢性肝病、心血管疾病、骨骼關(guān)節(jié)疾患。癌癥患者是自殺的高危群體，有資料顯示癌癥患者自殺死亡率1%～25%不等［9］。本研究25例癌癥患者臨床觀察表明，癌癥患者疾病遷延不愈、治療效果不佳、治療費(fèi)用昂貴，住院前后發(fā)生負(fù)性生活事件、社會支持系統(tǒng)不完善、人格認(rèn)知存在一定的缺陷等，由于缺乏合適的心理評估，醫(yī)護(hù)人員及家屬對自殺患者均未能引起足夠重視并給予有效干預(yù)，最終導(dǎo)致自殺行為發(fā)生。臨床癌癥患者一般都會伴有不同程度的抑郁癥狀［10］，而醫(yī)務(wù)工作者因缺乏對抑郁癥知識的深入了解，未能有效識別可疑對象并及時干預(yù)。本組病例中3例患者在自殺事件發(fā)生前有明顯的焦慮抑郁情緒，其中1例患者在自殺前有過激的行為，但都未引起醫(yī)務(wù)人員及家屬的足夠重視。從醫(yī)院角度而言，醫(yī)務(wù)工作者是患者自殺的重要守門人之一［3］，有必要掌握一定的心理學(xué)知識與技能，對患者給予及時有效的心理評估與心理干預(yù)，實(shí)施人文關(guān)懷，減輕患者身心痛苦，提高生命質(zhì)量，消除其自殺意念，達(dá)到重建生存希望、拯救生命的目的。

3.5 對策與措施

自殺已成為影響公眾健康、社會和諧和家庭幸福的重要問題之一。住院患者自殺不僅僅增加其軀體痛苦、甚至生命的消逝，還意味著患者家庭的不幸和親人的痛苦，嚴(yán)重情況下引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員也面臨著巨大的精神心理壓力。因此，要提高對住院患者自殺現(xiàn)象的重視程度，加大對其自殺行為的研究、評估和干預(yù)，同時加強(qiáng)對住院患者自殺的預(yù)防和管理，需要得到醫(yī)院各部門、各專業(yè)人員及各級管理者的共識，需要更多的管理者、臨床醫(yī)生、護(hù)士以及家屬，甚至患者參與到預(yù)防自殺的隊伍中來，對自殺風(fēng)險評估以及自殺干預(yù)進(jìn)行深入的了解和學(xué)習(xí)，進(jìn)而對住院患者自殺高危人群進(jìn)行識別和干預(yù)，最大程度地降低住院患者自殺發(fā)生率，挽救患者生命。

［1］ 牛雅娟，王志青，楊少杰，等.北京地區(qū)40家綜合醫(yī)院住院病人自殺意念和自殺未遂的調(diào)查［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2006，20（7）：457-461.

［2］ Kutcher S，Chehil S.自殺風(fēng)險管理手冊［M］.西英俊，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

［3］ 梁挺，張小遠(yuǎn)，王喆.自殺“守門人”培訓(xùn)研究述評［J］.心理科學(xué)進(jìn)展，2012（8）：1287-1295.

［4］ 吳漢榮.醫(yī)學(xué)心理學(xué)［M］.武漢：華中科技大學(xué)出版社，2009.247.

［5］ Palmier-Claus JE，Taylor PJ，Varese F，et al.Does unstable mood increase risk of suicide？theory，research and practice［J］.J Affect Disord，2012，143（1-3）：5-15.

［6］ Cheng IC，Hu FC，Tseng MC.Inpatient suicide in a general hospital［J］.Gen Hosp Psychiatry，2009，31（2）：110-115

［7］ Bowers L，Banda T，Nijman H.Suicide inside a systematic review of inpatient suicides［J］.J Nerv Ment Dis，2010，198（5）：315-328.

［8］ Mohl A，Stulz N，Martin A，et al.The"Suicide Guard Rail"：a minimal structural intervention in hospitals reduces suicide jumps［J］.BMC Res Notes，2012（5）：408.

［9］ 黃麗，羅健，主編.腫瘤心理治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.196-199.

［10］ 李獻(xiàn)云，費(fèi)立鵬，張艷萍.負(fù)性生活事件與自殺行為研究［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2008，34（3）：57-61.