胸腰椎骨折椎體內(nèi)植骨后死骨形成與植骨量及骨折類型的關(guān)系*

季文軍,敖 俊,廖文波,楊 朔

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨盆中心，貴州遵義 563004)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

胸腰椎骨折椎體內(nèi)植骨后死骨形成與植骨量及骨折類型的關(guān)系*

季文軍,敖 俊,廖文波,楊 朔

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨盆中心，貴州遵義 563004)

目的 探討胸腰椎骨折椎體內(nèi)植骨死骨形成與植骨量及骨折嚴(yán)重程度的關(guān)系。方法對2011年1月至2012年1月胸腰椎骨折進(jìn)行后路撐開復(fù)位椎體內(nèi)植骨102例患者進(jìn)行約18個(gè)月隨訪，其中，22例患者椎體內(nèi)植骨死骨形成，對死骨形成病例，按Denis及Mcafce分類進(jìn)行骨折評(píng)分，手術(shù)時(shí)植骨材料選用同種異體骨，植骨量3～9 g。術(shù)后隨訪對患者骨折椎體進(jìn)行CT掃描，對植骨量及骨折類型進(jìn)行變量關(guān)聯(lián)性分析。結(jié)果椎體內(nèi)植骨死骨形成22例，均為骨折較重及植骨量較大患者，對患者死骨形成程度與患者骨折嚴(yán)重程度及植骨量進(jìn)行線性相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)患者死骨形成與患者骨折嚴(yán)重程度及植骨量具有正相關(guān)的關(guān)聯(lián)性，骨折嚴(yán)重程度對死骨形成的相關(guān)系數(shù)為0.535；植骨量對死骨形成的相關(guān)系數(shù)為0.422。結(jié)論胸腰骨折椎體內(nèi)植骨植骨死骨形成與植骨量及骨折的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，植骨量越大及骨折創(chuàng)傷越重，越易導(dǎo)致死骨形成。

胸腰椎；骨折；椎體內(nèi)植骨；死骨形成

胸腰椎爆裂性骨折占脊柱骨折10%～20%[1]。對于合并脊柱不穩(wěn)及椎管狹窄的胸腰椎爆裂性骨折，手術(shù)為主要治療方法。通過手術(shù)治療，達(dá)到脊髓及馬尾神經(jīng)減壓,恢復(fù)椎管容積,恢復(fù)胸腰椎椎體高度及脊柱序列,減輕脊髓繼發(fā)性損害。目前，主要的手術(shù)治療方法是經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定,對椎體進(jìn)行撐開復(fù)位，為避免后期部分以纖維組織形式填充,形成“蛋殼樣”改變,造成后期椎體高度丟失，目前廣大學(xué)者多主張椎體內(nèi)植骨[2-3]。椎體內(nèi)植入骨材料提供骨替代爬行材料，骨愈合后形成良好的支撐作用?；謴?fù)前中柱的穩(wěn)定性,可減少斷釘斷棒發(fā)生率[4]。本院收治的胸腰椎骨折椎體內(nèi)植骨患者102例中22例合并椎體內(nèi)死骨形成，現(xiàn)對該類病例進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，并對治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年1月至2012年1月，收治102例胸腰椎骨折病例，其中，男74例，女28例。年齡17～53歲，平均42.8歲。根據(jù)Denis和Mcafce分型方法,根據(jù)骨折累及范圍、椎管情況及椎體壓縮程度,對胸腰椎爆裂骨折進(jìn)行綜合評(píng)分。方法：骨折波及脊柱前、中、后柱各占1分；椎管受壓1/3為1分，受壓2/3為2分，完全受壓為3分；椎體前緣壓縮1/3為1分，壓縮2/3為2分，完全丟失為3分。所有病例均行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位，經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨，植骨材料為同種異體骨，所有病例均獲得12～18個(gè)月隨訪，102例患者中22例椎體內(nèi)植骨死骨形成，其骨折評(píng)分及植骨量見表1。

表1 22例胸腰椎骨折患者行椎體內(nèi)植骨后死骨形成的相關(guān)情況

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 手術(shù)均在受傷后3 d至傷后2周內(nèi)進(jìn)行，行后路椎弓根螺釘撐開復(fù)位椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。麻醉生效后,俯臥位顯露傷椎及上下位脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。于傷椎上下椎C型臂X線機(jī)定位后,植入椎弓根螺釘，彎棒撐開復(fù)位固定。所有患者均行經(jīng)椎管進(jìn)行椎體內(nèi)植骨。植骨方法：選擇椎體后緣骨折塊突出明顯一側(cè)，行椎板間開窗，顯露椎體后緣骨折線，打壓凸入椎管的骨塊復(fù)位，經(jīng)骨折線撬撥椎體復(fù)位，大部分骨折患者椎體經(jīng)撬撥后呈雞蛋殼樣改變，然后經(jīng)撬撥復(fù)位通道植入異體骨，植骨量根據(jù)骨折程度而定，植骨量為3～9 g；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均隨訪6.8個(gè)月，觀察椎體內(nèi)植骨愈合情況，通過X線平片及傷椎CT掃描動(dòng)態(tài)觀察植骨處修復(fù)情況。

2 結(jié) 果

102例胸腰椎骨折病例中22例椎體內(nèi)植骨死骨形成。對患者死骨形成程度與患者骨折嚴(yán)重程度及植骨量進(jìn)行線性相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)死骨形成與患者骨折嚴(yán)重程度及植骨量呈正相關(guān)，骨折嚴(yán)重程度對死骨形成的相關(guān)系數(shù)為0.535；植骨量對死骨形成的相關(guān)系數(shù)為0.422。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折椎體內(nèi)植骨必要性 在胸腰椎骨折的治療中，恢復(fù)脊柱的正常序列及穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵。使用椎弓根螺釘行后路固定、骨折撐開復(fù)位，是目前常用的可靠的治療手段[5-6]。但壓縮的胸腰椎椎體，經(jīng)過椎弓根螺釘撐開復(fù)位后，傷椎椎體內(nèi)出現(xiàn)空隙；如不進(jìn)行胸腰椎骨折椎體內(nèi)植骨，可能出現(xiàn)的椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂、取出內(nèi)固定后傷椎高度再次丟失、胸腰椎后凸等問題。胸腰椎骨折進(jìn)行椎體內(nèi)植骨,有利于脊椎的前中柱得到穩(wěn)定，空化的傷椎得到有效的骨源填充,在椎弓根螺釘?shù)闹С直Ｗo(hù)下,能夠有效地生長,愈合后具有良好的支撐作用?；謴?fù)前中柱的穩(wěn)定性,減少內(nèi)固定器械的應(yīng)力及失效。

3.2 胸腰椎植骨材料 胸腰椎骨折椎體內(nèi)植骨目前以自體骨及同種異體骨較為常用，自體骨移植具無排異性，但增加手術(shù)創(chuàng)傷且提供的骨量有限，術(shù)后易殘留取骨部位疼痛等[7]。同種異體骨為經(jīng)凍干、化學(xué)處理的尸體骨，無活性細(xì)胞缺乏骨誘導(dǎo)活性，只能充當(dāng)骨爬行基質(zhì)材料；其存在免疫排異反應(yīng)導(dǎo)致的骨溶解吸收[8-9]。在骨愈合過程中，椎體內(nèi)植骨材料起到骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的作用，隨著血管和骨細(xì)胞生長，通過爬行替代形成新骨。而骨誘導(dǎo)通過刺激宿主間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞形成新骨。然而，異體骨的成骨能力是有限的，過度的椎體內(nèi)植骨，反而不利于骨折愈合。本組22例隨訪病例均為椎體內(nèi)異體骨植骨，隨訪發(fā)現(xiàn)椎體內(nèi)死骨形成，其死骨形成原因與骨折的嚴(yán)重程度及植骨量較大有關(guān)，故胸腰椎骨折椎體內(nèi)植骨采用同種異體骨植骨時(shí)植骨量不宜太大，否則可導(dǎo)致死骨形成，影響骨折愈合。對于創(chuàng)傷較重的骨折如植骨量大，應(yīng)優(yōu)先考慮自體骨，以減少或避免死骨形成。

3.3 局部血運(yùn)的影響 胸腰椎骨折進(jìn)行椎體內(nèi)植骨后，植入物血液供應(yīng)及新生血管的長入是影響脊柱植骨融合的重要因素。而胸腰椎爆裂骨折時(shí)，前柱壓縮塌陷，伴隨其骨性結(jié)構(gòu)的改變，終板失去完整性，提供局部供血的血管受損，血運(yùn)途徑遭到破壞，使植入物失去了理想的成骨環(huán)境，植入物血管化延遲，降低了植骨愈合效果。Tagil等[10]對術(shù)后18～20個(gè)月取出內(nèi)固定的患者同時(shí)行植入自體骨部位活檢，發(fā)現(xiàn)所有患者椎體內(nèi)均有大面積植入骨無血管長入，部分或全部壞死。椎體內(nèi)植骨成形術(shù)中植入物相對充足，并適當(dāng)壓實(shí)，而新生血管由外向內(nèi)長入，植入物內(nèi)部血管化延遲，血運(yùn)相對較差。因此，胸腰椎骨折越嚴(yán)重，椎體內(nèi)局部血運(yùn)越差，植骨量大的患者容易導(dǎo)致死骨形成。

[1]周飛，周文玉，于躍芹，等．經(jīng)傷椎一側(cè)椎弓根通道椎體內(nèi)植骨并對側(cè)椎弓根置釘固定治療胸腰椎骨折[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(4)：271-273．

[2]王培民，馬勇，范競．釘棒系統(tǒng)結(jié)合經(jīng)椎體內(nèi)與后外側(cè)植骨治療胸腰椎骨折[J]．江蘇醫(yī)藥，2010，36(7)：769-770．

[3]袁太珍，李剛，趙敏，等．椎體內(nèi)與后外側(cè)植β-TCP人工骨聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎不穩(wěn)定爆裂性骨折[J]．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(5)：441-442．

[4]宋元進(jìn)，孫海燕，王謙軍，等．后路短節(jié)段固定結(jié)合傷椎固定經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段骨折[J]．中國矯形外科雜志，2010，18(2)：110-112．

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.031

貴州省科技廳科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目(黔科合J字[2010]2179號(hào))。

：季文軍(1976-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事脊柱骨盆創(chuàng)傷研究。

R274.13

B

1671-8348(2015)35-4997-03

2015-06-15

2015-08-01)