婦科腹腔鏡手術(shù)對子宮切除術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響*

趙 娜，李有長，程 波，劉朝文△

(1.重慶市婦幼保健院麻醉科 404000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

論著·臨床研究

婦科腹腔鏡手術(shù)對子宮切除術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響*

趙 娜1，李有長1，程 波2，劉朝文1△

(1.重慶市婦幼保健院麻醉科 404000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科 400016)

目的 對比觀察腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對良性腫瘤婦科患者子宮切除術(shù)后凝血功能及下肢深靜脈血栓(DVT)的影響。方法2014年4月至2015年4月納入該院因非惡性腫瘤疾病擬行子宮全切手術(shù)患者110例，其中，腹腔鏡組57例，開腹手術(shù)組53例。兩組患者均在全身麻醉下進行手術(shù)。觀察患者術(shù)前、術(shù)畢、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)；并在術(shù)后24、48和72 h行雙下肢超聲檢查明確有無DVT形成。結(jié)果兩組患者術(shù)畢PT低于其余各時間點(P<0.05)；術(shù)畢時和術(shù)后24 h APTT低于其余觀測時間點(P<0.05)；術(shù)畢時和術(shù)后24 h血漿FIB水平高于其余觀測時間點(P<0.05)；兩組間PT、APTT及FIB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后D-D水平較術(shù)前均顯著升高，腹腔鏡組術(shù)后24 h D-D水平高于開腹手術(shù)組，術(shù)后48 h D-D水平低于開腹手術(shù)組(P<0.05)；腹腔鏡組與開腹組術(shù)后72 h內(nèi)下肢DVT發(fā)生率分別為14.04%(8/57)、5.66%(3/53)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均明顯激活機體凝血系統(tǒng)，引起下肢深靜脈血栓形成；與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并不降低子宮切術(shù)后DVT的發(fā)生率。

腹腔鏡；子宮切除術(shù)；靜脈血栓形成；血液凝固

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點已成為臨床婦科手術(shù)常用的手術(shù)方式。目前，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對患者下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的影響尚不明確，一方面認為腹腔鏡手術(shù)術(shù)中應(yīng)激創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，利于早期活動[1]，可避免DVT；另一方面術(shù)中CO2氣腹及膀胱截石體位可引起下肢靜脈血流淤滯，促進患者血栓前狀態(tài)，誘發(fā)DVT[2-3]。目前，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)是否更易激活患者凝血功能、誘發(fā)DVT存在爭議[4-5]。本研究擬以婦科全子宮切除手術(shù)患者為研究對象，對比觀察腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)對患者術(shù)后早期下肢DVT及圍術(shù)期凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性、非隨機、對照、觀察研究。于2014年4月至2015年4月納入本院因子宮肌瘤、子宮腺肌病等非惡性腫瘤疾病擬行腹腔鏡或開腹子宮全切手術(shù)患者110例，其中，腹腔鏡組57例，開腹手術(shù)組53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～29 kg/m2，手術(shù)時間1～3 h，自愿加入本研究并獲得知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查提示凝血功能障礙的患者；異位妊娠手術(shù)患者；術(shù)前糖尿病、長期使用雌、孕激素或其他影響凝血功能藥物的患者；術(shù)前存在嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者(肝腎功能檢查指標(biāo)超過上限值50.00%)；術(shù)前存在下肢DVT或有DVT史的患者；術(shù)后早期需進行抗凝治療的患者；排除其他不能合作的患者。研究期間使用了止血藥或其他影響凝血功能藥物的患者退出本研究，其數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計。所有患者術(shù)前3 d內(nèi)均行凝血功能檢查，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)，并在手術(shù)前24 h行雙下肢深靜脈多普勒超聲檢查。

1.2 麻醉及手術(shù)方案 常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲。進入手術(shù)室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)動脈血壓(NBP)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、體溫(T)。采用咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中采用丙泊酚全憑靜脈麻醉，行BIS麻醉深度監(jiān)測，維持患者麻醉深度評分于40～60分。術(shù)中間斷注射舒芬太尼及維庫溴銨維持鎮(zhèn)痛和肌松作用。圍術(shù)期補液治療采用乳酸林格氏液或羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。腹腔鏡手術(shù)患者取頭低足高膀胱結(jié)石位，建立氣腹時充氣速度不超過2.5 L/min，氣腹壓力不超過12 mm Hg，術(shù)中監(jiān)測患者動脈血氣，調(diào)控患者酸堿代謝平衡；開腹手術(shù)按照臨床常規(guī)路徑進行。所有腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)患者麻醉及手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評估方法 觀察并記錄兩組患者年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量；監(jiān)測并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)畢時、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h及術(shù)后72 h的APTT、PT、FIB水平、D-D；并于術(shù)后24、48和72 h由超聲科醫(yī)師采用多普勒超聲對患者行雙下肢深靜脈(肌間靜脈叢，脛前、后靜脈，腓靜脈，腘靜脈，股深、淺靜脈)檢查，以明確有無DVT形成，并記錄患者有無下肢疼痛、腓腸肌壓痛等癥狀。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、BMI、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量等方面組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 凝血功能監(jiān)測 兩組患者術(shù)前各凝血功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)畢時PT明顯低于其術(shù)前及術(shù)后24、48、72 h水平，其余時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各時間點兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(重復(fù)測量方差分析：F時間=77.76，P<0.001；F分組=0.252，P=0.616；F時間*分組=2.267，P=0.061)；兩組患者術(shù)畢時及術(shù)后24 h檢測APTT結(jié)果低于其余觀察時間點，各時間點兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(重復(fù)測量方差分析：F時間=135.865，P<0.001；F分組=1.888，P=0.172；F時間*分組=2.381，P=0.051)；兩組患者術(shù)畢及術(shù)后24 h的FIB明顯高于其余各時間點，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(重復(fù)測量方差分析：F時間=66.72，P<0.001；F分組=0.838，P=0.362；F時間*分組=1.477，P=0.208)，見表2。

2.3 D-D水平比較 兩組患者術(shù)前D-D水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后各觀測時間點D-D均高于術(shù)前，術(shù)后24～48 h達到高峰；腹腔鏡組術(shù)后24 h D-D水平高于開腹組，術(shù)后48 h低于開腹組，其余各時間點組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(重復(fù)測量方差分析：F時間=966.317，P<0.001；F分組=4.189，P=0.043；F時間*分組=14.836，P<0.001)，見表3。

2.4 雙下肢超聲檢查結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)后72 h內(nèi)雙下肢DVT陽性率為8/57(14.04%)，開腹組患者術(shù)后72 h內(nèi)雙下肢DVT陽性率為3/53(5.66%)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組8例DVT陽性患者中7例(87.50%)于術(shù)后24 h時檢出，1例(12.50%)于術(shù)后48 h時檢出；開腹組3例患者中，1例(33.33%)于術(shù)后24 h時檢出，余2例(66.67%)于術(shù)后48 h時檢出。所有陽性患者DVT均發(fā)生于腓腸肌間靜脈叢，無患者訴下肢疼痛或腓腸肌壓痛等癥狀或體征。

表2 兩組患者圍術(shù)期各觀察時間點凝血功能檢測結(jié)果比較

表3 兩組患者圍術(shù)期D-D檢測結(jié)果比較

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為腹、盆腔外科手術(shù)常用的手術(shù)方式，多項研究明確其可與開腹手術(shù)達到類似的手術(shù)效果，并且具有創(chuàng)傷應(yīng)激程度低、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點[6-8]。DVT是手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生主要與靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[9]。目前，關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對術(shù)后DVT的影響存在明顯爭議[10]，就其病理生理改變而言，腹腔鏡手術(shù)時間長、術(shù)中CO2氣腹阻礙下肢靜脈回流引起靜脈血流淤滯，并可能引起機體應(yīng)激反應(yīng)，激活凝血系統(tǒng)，然而其較開腹手術(shù)而言仍具有手術(shù)創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕的特點。關(guān)于氣腹手術(shù)和開腹手術(shù)對凝血系統(tǒng)激活作用的輕重，研究結(jié)論仍不一致[3-4]。Cui等[11]一項針對結(jié)腸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)對術(shù)后DVT的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生率無明顯差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡與開腹手術(shù)均明顯激活凝血系統(tǒng)，縮短PT、APTT時間，增加血漿纖維蛋白原的量，兩組患者術(shù)后D-D均明顯升高，雙下肢超聲檢查所示的DVT發(fā)生率無明顯差異。該研究結(jié)果與付燕燕等[12]前期研究結(jié)果基本一致。然而，本研究結(jié)果提示，兩種手術(shù)方式后下肢DVT的高發(fā)時間可能存在差異，腹腔鏡手術(shù)后DVT多在術(shù)后24 h發(fā)生，而開腹手術(shù)則以術(shù)后24～48 h更明顯。D-D的檢測結(jié)果也與超聲檢測結(jié)果吻合，術(shù)后兩組患者D-D水平均較術(shù)前明顯升高，術(shù)后24 h腹腔鏡組患者高于開腹組，而術(shù)后48 h開腹手術(shù)組患者則高于腹腔鏡組。如前所述，靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷是下肢DVT發(fā)生的主要機制，而不同手術(shù)引起患者發(fā)生血流淤滯的時間可能存在一定差異。手術(shù)中體位固定和術(shù)后臥床均是引起下肢靜脈血流淤滯從而誘發(fā)DVT的因素。本研究結(jié)果提示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)中氣腹加重的下肢靜脈血流淤滯可能是腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后較早出現(xiàn)下肢DVT的原因。由于腹腔鏡患者術(shù)后恢復(fù)較開腹手術(shù)患者快，術(shù)后早期活動及功能鍛煉較早[1]，可避免術(shù)后臥床引起的下肢靜脈血流淤滯，可能是其術(shù)后48 h后不易發(fā)生DVT的保護機制。相比而言，開腹手術(shù)患者術(shù)中下肢靜脈回流障礙較輕，其DVT發(fā)生主要與術(shù)中凝血機制激活和術(shù)后臥床致血流淤滯有關(guān)。隨著術(shù)后患者活動的增加，術(shù)后72 h超聲檢查所有患者肌間靜脈叢血栓均消失。

Cui等[11]系統(tǒng)評價顯示，結(jié)腸癌術(shù)后DVT發(fā)生率為0.80%～1.30%。付燕燕等[12]研究報道，開腹子宮切除手術(shù)后DVT發(fā)生率為9.10%，腹腔鏡手術(shù)后為6.30%。郭海雁等[13]研究結(jié)果顯示，開腹和腹腔鏡全子宮切除手術(shù)后DVT發(fā)生率分別為9.09%和5.0%。本研究中開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)后下肢DVT發(fā)生率高于上述研究，可能與本研究方法不同有關(guān)。本研究采用雙下肢超聲檢查以探測DVT發(fā)生，這較臨床癥狀或體征檢查可大大提高DVT檢出率[14-15]。此外，本研究DVT檢查陽性患者均未發(fā)現(xiàn)陽性癥狀或體征，提示術(shù)后早期DVT發(fā)生率可能較臨床觀察所得的結(jié)果更高。

本研究顯示腹腔鏡組術(shù)后DVT發(fā)生率與開腹手術(shù)無差異，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。此外，本研究所報道DVT發(fā)生率為超聲檢查所得，具有臨床意義的DVT發(fā)生率在2種手術(shù)間的差異尚需更大樣本量研究進行探索。

[1]Van Der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA,et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR Ⅱ):short-term outcomes of a randomised,phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2013,14(3):210-218.

[2]Marshall NJ,Bessell JR,Maddern GJ.Study of venous blood flow changes during laparoscopic surgery using a thermodilution technique[J].Aust N Z J Surg,2000,70(9):639-643.

[3]高云飛，張廣亮，鐘梅，等．腹腔鏡與開腹全子宮切除術(shù)患者血栓前狀態(tài)的檢測[J]．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32(3)：529-530．

[4]Garg PK,Teckchandani N,Hadke NS,et al.Alteration in coagulation profile and incidence of DVT in laparoscopic cholecystectomy[J].Int J Surg,2009,7(2):130-135.

[5]Khairy G,Al Ghumlas A,Al Dohayan A,et al.Haemostatic changes in laparoscopic cholecystectomy:a comparison between upper and lower limb measurements[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(2):79-83.

[6]Huh JW,Kim HR.The feasibility of laparoscopic resection compared to open surgery in clinically suspected T4 colorectal cancer[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(5):463-467.

[7]Garabedian C,Merlot B,Bresson L,et al.Minimally invasive surgical management of early-stage cervical cancer:an analysis of the risk factors of surgical complications and of oncologic outcomes[J].Int J Gynecol Cancer,2015,25(4):714-721.

[8]Ditto A,Martinelli F,Bogani G,et al.Implementation of laparoscopic approach for type B radical hysterectomy:a comparison with open surgical operations[J].Eur J Surg Oncol,2015,41(1):34-39.

[9]Zareba P,Wu C,Agzarian J,et al.Meta-analysis of randomized trials comparing combined compression and anticoagulation with either modality alone for prevention of venous thromboembolism after surgery[J].Br J Surg,2014,101(9):1053-1062.

[10]Ramirez PT,Nick AM,Frumovitz M,et al.Venous thromboembolic events in minimally invasive gynecologic surgery[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(6):766-769.

[11]Cui G,Wang X,Yao W,et al.Incidence of postoperative venous thromboembolism after laparoscopicversus open colorectal cancer surgery:a meta-analysis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2013,23(2):128-134.

[12]付燕燕，蒲建新．腹腔鏡與開腹全子宮切除術(shù)對術(shù)后深靜脈血栓形成影響的對照研究[J]．腹腔鏡外科雜志，2013，26(8)：570-573．

[13]郭海雁，王慶一，黃春建．開腹及腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J]．中國婦幼保健，2008，23(12)：1736-1737．

[14]彭志平，林云．彩超對下肢骨折術(shù)前深靜脈血栓篩查的意義[J]．中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(2)：167-169．

[15]Needleman L.Update on the lower extremity venous ultrasonography examination[J].Radiol Clin North Am,2014,52(6):1359-1374.

Impact of laparoscopic surgery on incidence of deep venous thrombosis in lower limbs in patients undergoing hysterectomy*

ZhaoNa1,LiYouchang1,ChengBo2,LiuChaowen1△

(1.DepartmentofAnesthesiology,ChongqingHealthCenterforWomenandChildren,Chongqing404000，China; 2.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016，China)

Objective To explore the impact of laparoscopic surgery and that of open surgery on the coagulation function and incidence of deep venous thrombosis(DVT) in lower limbs in patients undergoing hysterectomy.MethodsFrom April 2014 to April 2015,110 eligible patients were recruited.There was 57 patients received laparoscopic surgery,and 53 patients received open surgery for hysterectomy.All patients underwent surgery under the general anesthesia.The APTT,PT,FIB,and D-dimer was detected at 5 time points:before surgery,surgery completion,24 h after surgery,48 h after surgery,and 72 h after surgery.All patients were scheduled to ultrasound exam in lower limbs to detect the DVT at 24,48 and 72 h after surgery.ResultsBoth groups showed decreased PT at surgery completion as compared with other time points (P<0.05),decreased APTT at surgery completion and 24 h after surgery as compared with other time points(P<0.05),and increased FIB at surgery completion and 24 h after surgery as compared with other time points(P<0.05).No significant difference was found in APTT,PT,and FIB at each time points between two groups(P>0.05).Both groups showed increased D-dimer after surgery compared with that before surgery;the laparoscopic group showed higher D-dimer at 24 h after surgery,and lower D-dimer at 48 h after surgery than open group(P<0.05).The incidence of DVT in laparoscopic group and open group was 14.04(8/57) and 5.66%(3/53),respectively,with no significant difference between two groups(P>0.05).ConclusionBoth the laparoscopic surgery and open surgery will activate the coagulation system,and lead to DVT;as compared with open surgery,the laparoscopic surgery could not reduce the incidence of DVT in lower limbs in patients undergoing hysterectomy.

laparoscopic;hysterectomy;venous thrombosis;cell coagulation

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.021

重慶市科委科技攻關(guān)基金資助項目(cstc2012gg-yyjs10053)。

：趙娜(1976-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事婦產(chǎn)科手術(shù)麻醉及圍術(shù)期器官功能保護研究?！?/p>

，Tel：13996097039；E-mail：1327942146@qq.com。

R713.1

A

1671-8348(2015)35-4965-03

2015-06-10

2015-08-26)