深化遼寧省基層公立醫(yī)院改革的幾點(diǎn)建議

廖藏宜

（東北財(cái)經(jīng)大學(xué) 公共管理學(xué)院，遼寧 大連 116025）

基層公立醫(yī)院是指政府出資舉辦的體現(xiàn)公益性的，旨在為民眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，滿足國(guó)民基本健康需求的縣級(jí)及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；鶎庸⑨t(yī)院改革是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要攻堅(jiān)任務(wù)，深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革是解決民眾“看病難、看病貴”的必然要求。根據(jù)2009年“新醫(yī)改”方案的布署和2012年《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》的要求，2012年7月我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)并公布了第一批試點(diǎn)縣（市）名單。2014年3月為了進(jìn)一步深化縣級(jí)公立醫(yī)院改革，又確定了第二批改革試點(diǎn)縣（市）名單。在這兩輪改革試點(diǎn)名單中，遼寧省先后有20個(gè)縣（市）被選定為縣級(jí)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)縣（市）。其基層公立醫(yī)院改革展現(xiàn)出良好的發(fā)展局面，初步取得較好成效，為政府進(jìn)一步深化改革決策提供了有益的政策參考。本文針對(duì)遼寧省基層公立醫(yī)院改革發(fā)展的現(xiàn)狀，提出改革應(yīng)堅(jiān)持的原則及相關(guān)建議。

1 遼寧省基層公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀

在2012年7月和2014年3月，我國(guó)第一批和第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作正式啟動(dòng)，遼寧省作為試點(diǎn)省份之一，先后有20個(gè)縣（市）被確定為試點(diǎn)縣（市）；包括沈陽(yáng)的新民市和康平縣；大連的瓦房店市；普蘭店市和莊河市；鞍山的海城市；本溪的本溪滿族自治縣，丹東的東港市和鳳城市，營(yíng)口的大石橋市和蓋州市；盤錦的大洼縣和盤山縣；鐵嶺的開原市和調(diào)兵山市；撫順的清原縣；朝陽(yáng)的北票市、凌源市、朝陽(yáng)縣和喀左縣。在全省的44個(gè)縣（市）中，試點(diǎn)縣（市）比重達(dá)到45%，改革進(jìn)入“鋪面”階段。同時(shí)，自2012年10月遼寧省政府頒布《關(guān)于遼寧省縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施意見(jiàn)的通知》以來(lái)，其他非試點(diǎn)縣（市）參照規(guī)定也積極探索本地區(qū)基層公立醫(yī)院的綜合改革試點(diǎn)工作。試點(diǎn)工作啟動(dòng)兩年以來(lái)，各地區(qū)在管理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、監(jiān)管機(jī)制等方面進(jìn)行了有成效的改革，初步取得了較好成效。

在管理機(jī)制方面，在推進(jìn)實(shí)現(xiàn)“管辦分開、政事分開”目標(biāo)的進(jìn)程中，探索建立法人治理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，形成在醫(yī)院管理機(jī)制上決策、執(zhí)行、監(jiān)督實(shí)現(xiàn)相互制衡，以解決現(xiàn)存的“委托—代理”問(wèn)題，達(dá)到良好的管理效率。遼寧省鞍山市作為國(guó)家新醫(yī)改的16個(gè)試點(diǎn)城市之一，從2010年以來(lái)便開始了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的經(jīng)驗(yàn)探索。改革伊始就成立了公立醫(yī)院管理局，對(duì)市屬19家公立醫(yī)院實(shí)行人、財(cái)、物進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范管理，按照決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)相互協(xié)調(diào)、相互制衡的原則，制訂醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革方案，按照三會(huì)（公立醫(yī)院管理委員會(huì)、監(jiān)事會(huì)、醫(yī)院職工代表大會(huì)）、一層（以院長(zhǎng)為核心的經(jīng)營(yíng)管理執(zhí)行層）、兩派駐（醫(yī)院管理局向公立醫(yī)院派駐紀(jì)委書記和總會(huì)計(jì)師）的模式，建立分權(quán)制衡、責(zé)權(quán)明晰、公開透明的公立醫(yī)院內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了“管辦分開、政事分開”。另外，遼寧省在創(chuàng)新管理機(jī)制方面而推行的醫(yī)院集團(tuán)化改革經(jīng)驗(yàn)也在全國(guó)得到了認(rèn)可和推廣。

（1）在補(bǔ)償機(jī)制方面，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制并取消藥品加成政策，將試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道，改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。對(duì)由于改革減少的醫(yī)院收入缺口，由合理提高政府醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)格、增加政府財(cái)政投入及降低醫(yī)院內(nèi)部管理成本來(lái)消化。沈陽(yáng)市在基層醫(yī)院改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制方面取得了很大效果，截至2012年11月底，在沈陽(yáng)市所有1 498個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室范圍內(nèi)全面實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，所需藥品全部由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院網(wǎng)上代購(gòu)配送，實(shí)現(xiàn)了零差率銷售的目標(biāo)。在實(shí)施并落實(shí)了“基藥”后，沈陽(yáng)市村級(jí)衛(wèi)生室的月平均門診量達(dá)到476人，增加了27.3%；處方費(fèi)用由34.6元下降到25.3元，下降了26.8%。因而，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”制度后，農(nóng)民的看病問(wèn)題得到了有效緩解。同時(shí)得到推廣，例如本溪市和盤錦市等城市也實(shí)現(xiàn)了基本藥物制度的全覆蓋。

（2）在人事分配方面，在醫(yī)院去行政化的基礎(chǔ)上，落實(shí)縣級(jí)醫(yī)院的用人自主權(quán)，推行聘用制度和崗位管理制度，提升醫(yī)務(wù)人員的效率。當(dāng)前，遼寧省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院用人的聘用制，以及實(shí)施符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。推行崗位管理，確定合理的工資總額和薪酬標(biāo)準(zhǔn)，探索建立雙考核、雙掛鉤的績(jī)效考核體系。

（3）在監(jiān)管機(jī)制方面，發(fā)揮醫(yī)保的監(jiān)督作用，建立以安全質(zhì)量為核心的專業(yè)化醫(yī)院評(píng)審體系；建立省、市兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)中心，將縣級(jí)醫(yī)院納入體系之中。例如，大連市推行社會(huì)多方參與的監(jiān)督機(jī)制，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出接受社會(huì)監(jiān)督的承諾，并通過(guò)新聞媒體和公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理醫(yī)療行為實(shí)施及時(shí)監(jiān)督。遼陽(yáng)市成立衛(wèi)生信息中心，將遼陽(yáng)地區(qū)衛(wèi)生信息實(shí)現(xiàn)整合，基層公立醫(yī)院的相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以接受社會(huì)的有效監(jiān)督。

就全國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，成為新醫(yī)改最難觸動(dòng)的改革區(qū)域。2013年，在黨的十八屆三中全會(huì)公布的《關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中，將“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”納入到全面深化改革的重點(diǎn)領(lǐng)域?？梢钥吹剑谝幌盗袊?guó)家醫(yī)改政策精神的指導(dǎo)下，遼寧省基層公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得了較好成效。但究其改革深度而言，仍然存在很多問(wèn)題，比如對(duì)基層公立醫(yī)院的功能定位不明確、財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任未到位、“管辦不分、政事不分”的行政管理體制改革不徹底、社會(huì)參與的監(jiān)管機(jī)制缺乏、各層級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展不平衡、其他配套措施不到位、政府和公立醫(yī)院之間的產(chǎn)權(quán)關(guān)系虛化等。如何更好地解決這些問(wèn)題，以促進(jìn)遼寧省基層公立醫(yī)院改革的深入發(fā)展，成為當(dāng)前亟待思慮的重要議題。

2 深化遼寧省基層公立醫(yī)院改革應(yīng)堅(jiān)持的原則

在國(guó)家事業(yè)單位改革未能有效破冰的現(xiàn)實(shí)背景下，基層公立醫(yī)院改革要想取得突破性進(jìn)展，需要堅(jiān)持一定的原則，以保障改革的方向性和規(guī)范性。特別是隨著遼寧省第二批9個(gè)縣（市）進(jìn)一步被納入到國(guó)家縣級(jí)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)名單，其基層公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入到深化階段，更加需要堅(jiān)持一定原則以保持改革的持續(xù)性和有效性。深化遼寧省基層公立醫(yī)院改革，筆者認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

（1）集中統(tǒng)一和分工負(fù)責(zé)原則。應(yīng)建立集中統(tǒng)一的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，與監(jiān)督、辦醫(yī)、籌資等機(jī)構(gòu)保持平等獨(dú)立的關(guān)系，明確各機(jī)構(gòu)的職責(zé)、劃分監(jiān)管對(duì)象，每個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)其監(jiān)管領(lǐng)域負(fù)責(zé)。需要注意的是，新成立的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)不應(yīng)額外增加編制，其管理人員可以從衛(wèi)生廳、發(fā)改委、財(cái)政廳、人社廳、編委辦、物價(jià)局等部門抽調(diào)。

（2）責(zé)任追究原則。鑒于醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管對(duì)象的復(fù)雜特征及很多行為的影響要在多年后才表現(xiàn)出來(lái)，籌資、規(guī)劃、舉辦、監(jiān)督等各個(gè)行政主管部門，都要在評(píng)估的基礎(chǔ)上建立行政問(wèn)責(zé)機(jī)制，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，以增強(qiáng)改革措施的執(zhí)行力。

（3）目標(biāo)模式與配套措施同步原則。我國(guó)傳統(tǒng)的改革往往堅(jiān)持“先發(fā)展后監(jiān)管”“先試點(diǎn)后配套政策”的思路，當(dāng)前深入基層公立醫(yī)院改革要進(jìn)行思路創(chuàng)新，在改革方案設(shè)計(jì)的過(guò)程中，要將機(jī)制的完善、體制的改革、制度的創(chuàng)新和配套政策的出臺(tái)置于一個(gè)大框架中考慮。試點(diǎn)也要加強(qiáng)管理，并事先給出考核指標(biāo)，力爭(zhēng)改革不被利益集團(tuán)所俘獲。

（4）扶持政策適度向最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜原則。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的特點(diǎn)是越向基層，其舉辦條件越差。像村或社區(qū)衛(wèi)生所、鎮(zhèn)衛(wèi)生院等最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接面對(duì)民眾，并向轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，但它們的發(fā)展往往面臨人才短缺、經(jīng)費(fèi)不足、基藥稀缺、設(shè)備落后等問(wèn)題。改革措施的出臺(tái)和實(shí)施需要適度向它們傾斜，以解決各級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展不平衡問(wèn)題。

（5）結(jié)合遼寧省的省情及各地方實(shí)際的原則。國(guó)際發(fā)展經(jīng)驗(yàn)告訴我們，公共醫(yī)療資源或服務(wù)是滿足剛性特征的公共產(chǎn)品，深化基層公立醫(yī)院改革一定要結(jié)合遼寧省及各地方的實(shí)際情況，視財(cái)力投入、視地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行改革。不要過(guò)于強(qiáng)調(diào)一種改革模式的復(fù)制，同時(shí)各地方的有益改革經(jīng)驗(yàn)要相互吸收和借鑒。

3 深化遼寧省基層公立醫(yī)院改革的建議

就當(dāng)前基層公立醫(yī)院改革的目標(biāo)而言，是通過(guò)全方位的綜合改革，使處于“健康兜底”角色的基層公立醫(yī)院在回歸公益性保障軌道的基礎(chǔ)上，滿足其效益性訴求。因此，深化遼寧省基層公立醫(yī)院改革應(yīng)從以下6個(gè)方面著手。

（1）深入實(shí)際調(diào)研，對(duì)省內(nèi)所有基層公立醫(yī)院進(jìn)行明確的功能定位。按照分類管理原則，將公益性職能具體化，分別賦予不同的基層公立醫(yī)院。比如，部分二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)為弱勢(shì)人群提供基本醫(yī)療服務(wù)的職能；部分三級(jí)大醫(yī)院主要承擔(dān)科研教學(xué)和疑難雜癥的治療職能；衛(wèi)生院、社區(qū)和村診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)疾病預(yù)防和小病治療等職能。最終實(shí)現(xiàn)“基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的基層公立醫(yī)院診療目標(biāo)。同時(shí)可以借鑒遼寧省撫順市的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行醫(yī)療資源整合，對(duì)許多破產(chǎn)的國(guó)有企業(yè)醫(yī)院進(jìn)行合并重組，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，發(fā)揮基層公立醫(yī)院的規(guī)模效應(yīng)，提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效益和服務(wù)能力。

（2）堅(jiān)持“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開”的改革目標(biāo)，進(jìn)行法人化的基層公立醫(yī)院管理體制改革。法人化的管理體制能夠明晰公立醫(yī)院所有權(quán)、監(jiān)督權(quán)和決策權(quán)的界限，誠(chéng)如上述所言及的鞍山經(jīng)驗(yàn)，可以在遼寧全省范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。雖然遼寧省在醫(yī)院集團(tuán)化創(chuàng)新管理方面有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)，但也可以借鑒上海申康集團(tuán)的經(jīng)驗(yàn)，去行政化，成立事業(yè)單位性質(zhì)的醫(yī)院管理集團(tuán)。對(duì)區(qū)域內(nèi)的基層公立醫(yī)院實(shí)施法人化管理，給予醫(yī)院辦醫(yī)的自主權(quán)，同時(shí)又加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資源配置方面的宏觀管理與行業(yè)監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)在法人化管理體制下，效率與公益性的平衡。

（3）建立合理的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，讓基層公立醫(yī)院回歸公益性軌道?；踞t(yī)療是滿足民眾健康需求的公共產(chǎn)品，公立醫(yī)院作為基本醫(yī)療服務(wù)的供給主體，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其主要的財(cái)政投入責(zé)任。具體為：①物價(jià)部門在科學(xué)成本核算的基礎(chǔ)上，合理調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格和技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，取消藥品加成政策；②完善醫(yī)保支付制度，建議在總額預(yù)算制度下，及時(shí)足額支付符合醫(yī)療保障政策和協(xié)議規(guī)定的費(fèi)用；③加大公共財(cái)政投入，醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、編制內(nèi)的人員費(fèi)用、政策性虧損及其他公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)等，應(yīng)納入到公共財(cái)政撥款范圍。比如，借鑒北京市取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)財(cái)政、醫(yī)保、價(jià)格政策聯(lián)動(dòng)，增加財(cái)政投入，提高基本醫(yī)療保障水平，取消基層公立醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和藥品加成。對(duì)藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售，切斷醫(yī)院收入與藥品銷售間的利益聯(lián)系，遏制大處方、濫用抗生素等現(xiàn)象。

（4）健全基層公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制。從發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院的改革經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，其對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制是一個(gè)完整的監(jiān)督管理體系，包括健全的法律體系、政府相關(guān)部門的有效調(diào)控監(jiān)管、行業(yè)協(xié)會(huì)的嚴(yán)厲監(jiān)督、社會(huì)團(tuán)體大眾的監(jiān)督等。具體建議為：①實(shí)行院務(wù)公開制度，由省衛(wèi)生部門建立統(tǒng)一信息發(fā)布平臺(tái)，在院長(zhǎng)考核、業(yè)務(wù)開展、質(zhì)量安全、費(fèi)用控制等方面，實(shí)現(xiàn)基層公立醫(yī)院的“陽(yáng)光管理”；②倡導(dǎo)立法監(jiān)督機(jī)制，建議地方衛(wèi)生部門向當(dāng)?shù)厝舜蠊_報(bào)告工作的機(jī)制，接受人大監(jiān)督；③借鑒中紀(jì)委的巡視制度經(jīng)驗(yàn)，建立巡視、外派監(jiān)事、稽查特派員制度，省里不定期向基層公立醫(yī)院派出稽查特派員或監(jiān)事，組織巡視；④借鑒山東省濰坊模式經(jīng)驗(yàn)，建立基層公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師委派制度，總會(huì)計(jì)師在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下參與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，督促醫(yī)院降低成本，提高效益；⑤暢通醫(yī)院與當(dāng)?shù)鼐用竦臏贤ㄇ溃ㄟ^(guò)定期舉辦聽證會(huì)、新聞發(fā)布會(huì)和意見(jiàn)聽取會(huì)等方式，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系；⑥借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，成立基層公立醫(yī)院行業(yè)協(xié)會(huì)，強(qiáng)化對(duì)基層公立醫(yī)院的行業(yè)監(jiān)管。

（5）建立基層公立醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)制度?？刂漆t(yī)藥費(fèi)用和滿足公益性目標(biāo)應(yīng)成為對(duì)基層公立醫(yī)院績(jī)效考評(píng)的重點(diǎn)，由省衛(wèi)生部門牽頭制定績(jī)效考評(píng)制度并承擔(dān)考評(píng)職能。借鑒上海申康集團(tuán)模式的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，通過(guò)對(duì)院長(zhǎng)實(shí)行年度績(jī)效考核，引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院貫徹政府辦醫(yī)宗旨，牢固樹立公益性辦院方向，落實(shí)國(guó)有資產(chǎn)管理使用責(zé)任，構(gòu)建激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院加強(qiáng)管理、提高質(zhì)量、控制費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為、為人民群眾提供更滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。具體的考核指標(biāo)體系可以包括社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、發(fā)展持續(xù)、職工認(rèn)可5個(gè)定量指標(biāo)，以及辦醫(yī)方向、平安建設(shè)兩個(gè)定性指標(biāo)。將考核指標(biāo)量化的評(píng)分結(jié)果與激勵(lì)約束措施相掛鉤，作為院長(zhǎng)績(jī)效獎(jiǎng)懲和任期考核的參考。

（6）建立遼寧省省級(jí)基層公立醫(yī)院改革基金。改革基金由省衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理和運(yùn)營(yíng)，集中用于遼寧省基層公立醫(yī)院的改革項(xiàng)目，是基層公立醫(yī)院改革順利進(jìn)行的重要資金保障。在嚴(yán)格基層公立醫(yī)院財(cái)務(wù)收支管理的基礎(chǔ)上，逐步將各級(jí)政府財(cái)政投入、社會(huì)資本捐贈(zèng)和醫(yī)?；鸾y(tǒng)一納入到改革基金，實(shí)行經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)算控制制度。根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和捐贈(zèng)人的意愿，進(jìn)行資金的調(diào)配使用，同時(shí)省衛(wèi)生部門應(yīng)優(yōu)先把基金用于省內(nèi)財(cái)力薄弱的西部基層公立醫(yī)院和村、社區(qū)基層醫(yī)療診所的改革發(fā)展。基金會(huì)應(yīng)當(dāng)接受省人大、各級(jí)政府、群眾和媒體的監(jiān)督，實(shí)行信息完全公開制度。在基層公立醫(yī)院改革任務(wù)完成后，要逐步實(shí)現(xiàn)改革基金和社?；鸷喜ⅲ瑢?shí)現(xiàn)“單一支付者”制度。