船舶溢油事故中的人為因素分析

張泉

【摘 要】 從人力資源管理是船舶資源管理的特點(diǎn)、機(jī)艙與駕駛臺的團(tuán)隊協(xié)作、人為因素成為船舶溢油事故發(fā)生的關(guān)鍵因素等3個方面分析船舶溢油事故中人為因素的關(guān)鍵作用，針對具體案例的特點(diǎn)和產(chǎn)生原因，提出如下預(yù)防措施：加強(qiáng)機(jī)艙與駕駛臺的團(tuán)隊合作；加強(qiáng)船舶安全管理；加強(qiáng)船員對相關(guān)體系文件的學(xué)習(xí)和掌握；加強(qiáng)船員的相關(guān)培訓(xùn)，提高船員素質(zhì)。只有加強(qiáng)對相關(guān)公約、法規(guī)、體系文件的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)從業(yè)人員的安全意識、協(xié)調(diào)溝通能力和責(zé)任心，才能減少此類溢油事故的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 船舶溢油；人為因素；船舶資源管理；團(tuán)隊協(xié)作

1 船舶溢油事故中的人為因素

按照事故原因分類，船舶溢油事故分為操作性溢油事故和事故性溢油事故。操作性溢油是指船員不遵守相關(guān)規(guī)定，違規(guī)排放廢機(jī)油、污油、艙底水等，或因加油時滿艙外溢、輸油管破裂、裝卸油時工作失誤等原因造成的污染。事故性溢油是指船舶因發(fā)生火災(zāi)、爆炸、碰撞、擱淺等意外事故造成貨油或燃油大量泄漏導(dǎo)致的突發(fā)性溢油事故。雖然從表面上看這兩種事故的起因不同，但其根本原因都是人為因素。

1.1 人為因素

人為因素主要是指船員的錯誤操作、責(zé)任心不強(qiáng)或人員素質(zhì)不高等因素。美國國家運(yùn)輸安全委員會以及若干國際組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在所有被調(diào)查的商業(yè)海事人員傷亡事故中，有75%～80%的事故是由人為因素引起的。國內(nèi)數(shù)據(jù)也表明，80%左右的海上事故是由人為因素造成的。在海上事故中，人為因素的主要表現(xiàn)可以歸納為5點(diǎn)：人的行為能力的降低、海上環(huán)境、安全管理、營運(yùn)以及腦力勞動。

1.2 公約的要求

針對越來越多的由人為因素導(dǎo)致的海事事故，2010年《STCW公約》修正案（以下簡稱《馬尼拉修正案》）將“機(jī)艙資源管理E”移入了規(guī)則A部分，使其成為強(qiáng)制性的規(guī)定。在操作級的“保持安全的輪機(jī)值班”適任能力項下新增了“機(jī)艙資源管理”培訓(xùn)要求，期望其能夠成為解決機(jī)艙人為失誤的重要途徑。

為了使船員能夠完全勝任所任職的工作，《馬尼拉修正案》在規(guī)則A部分增加了“公司的責(zé)任”強(qiáng)制性條款以及規(guī)則B部分增加了“關(guān)于公司責(zé)任的指導(dǎo)”建議性條款，對船員的培訓(xùn)、證書發(fā)放和值班標(biāo)準(zhǔn)作出了更為明確的規(guī)定，船公司應(yīng)提供船員上船前的安全培訓(xùn)，船舶也應(yīng)為船員舉行在船培訓(xùn)?！恶R尼拉修正案》第8章對船員的值班和休息時間有了更為明確和嚴(yán)格的規(guī)定：（1）主管機(jī)關(guān)為防止負(fù)有安全、防污染及保安職責(zé)的值班人員疲勞，應(yīng)制定與實施足夠休息時間的措施；（2）主管機(jī)關(guān)為防止吸毒和酗酒，應(yīng)制定適當(dāng)?shù)拇胧?；?）增加了負(fù)有保安職責(zé)的值班人員的規(guī)定、值班和休息時間的要求及防止吸毒和酗酒的指導(dǎo)。

2 人為因素在船舶管理中的重要性

2.1 人力資源管理是船舶資源管理的重點(diǎn)

船舶資源管理包括機(jī)艙資源管理和駕駛臺資源管理，是指通過充分利用船舶人力、物力資源，組織船員進(jìn)一步學(xué)習(xí)、明確其在工作中的職責(zé)；正確使用并維護(hù)各種設(shè)備，保持船舶的航行安全，盡量減少潛在的人為失誤；全面做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備工作以在突發(fā)的緊急情況下能有序地、積極地采取有效的應(yīng)急措施，防止事故的發(fā)生。船舶資源包括人力資源、設(shè)備資源、消耗資源、信息資源和環(huán)境資源等。在這些資源中，人是船舶資源的主體，因此，船舶管理在很大程度上是對人員的管理。很多事例說明，在其他條件相同的情況下，能力不同的人所表現(xiàn)出來的生產(chǎn)能力也是不同的。因此，處理好人力資源管理，提高人的責(zé)任意識、技術(shù)、業(yè)務(wù)以及溝通協(xié)調(diào)能力，是協(xié)調(diào)船舶資源管理的關(guān)鍵。

在人力資源管理的內(nèi)容中，除了對每個船員提出最基本的崗位適任能力的要求外，還要從以下幾個方面去提升船員的能力，使其能夠結(jié)合船舶可能發(fā)生或遇到的緊急情況，通過組織和程序的執(zhí)行，根據(jù)應(yīng)急計劃有效地利用船舶現(xiàn)有資源進(jìn)行團(tuán)隊協(xié)作，從而嚴(yán)格地、有條不紊地執(zhí)行相關(guān)工作的操作，以保證船舶的安全航行，減少、避免人為因素造成的事故。

2.1.1 時間管理和優(yōu)先順序

所謂時間管理即在工作中要能對每一項具體工作的時間作出客觀、準(zhǔn)確的估計，強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)時、合理地安排自己的工作時間，充分地利用時間、精力，善于把握各種時機(jī)，遇到各種緊迫任務(wù)能當(dāng)機(jī)立斷，并具有嚴(yán)格的時間觀念。在工作的優(yōu)先順序上，其精髓在于能將面臨的工作根據(jù)具體情況快速地分為4種并按優(yōu)先順序（既重要又緊急的事、緊急而不重要的事、重要而不緊急的事、不重要不緊急的事）排列高效處理。

2.1.2 團(tuán)隊協(xié)作

團(tuán)隊協(xié)作能力是指建立在團(tuán)隊的基礎(chǔ)之上，發(fā)揮團(tuán)隊精神、互補(bǔ)互助以達(dá)到團(tuán)隊最大工作效率的能力。對于團(tuán)隊的成員來說，不僅要具備個人能力，更需要具備在不同的位置上各盡所能、與其他成員協(xié)調(diào)合作的能力。優(yōu)秀的團(tuán)隊?wèi)?yīng)是每個成員之間能夠清楚地理解和贊同團(tuán)隊的目標(biāo)，克服困難，解決問題并達(dá)到目標(biāo)；每個成員都能相互交流、相互理解信任和支持，相互之間能很好地合作并貢獻(xiàn)力量。

2.1.3 情景意識

情景意識是人們對于事故發(fā)生的一種預(yù)知和警惕，是指在一個特定的時間對影響機(jī)器的因素和條件的準(zhǔn)確感知，能敏捷地察覺和了解周圍情況的變化及影響，能正確考慮和計劃好即將面臨的局面，能隨時知曉與團(tuán)隊任務(wù)相關(guān)且將發(fā)生的事情，能夠識別失誤鏈并在事故發(fā)生前將其破斷的能力等。

2.1.4 領(lǐng)導(dǎo)和決策

作為船長或者船舶各部門的領(lǐng)導(dǎo)人，除了應(yīng)該具備工作崗位技能上的適任能力外，還應(yīng)該具備良好的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力。一個優(yōu)秀的團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該具有高度的敬業(yè)精神、較強(qiáng)的事業(yè)心和奉獻(xiàn)精神、良好的個人心理素質(zhì)和航海心理素質(zhì)以及良好的組織和協(xié)調(diào)能力，不僅能做好物力資源的管理，同時也能做好人力資源的管理；遇事不慌，能作出專業(yè)的決策；能夠不斷學(xué)習(xí)新知識、拓展自己的思路，帶領(lǐng)團(tuán)隊成員不斷學(xué)習(xí)、溝通而且還能做好團(tuán)隊內(nèi)部及船舶各部門的團(tuán)結(jié)工作。

2.2 機(jī)艙與駕駛臺的團(tuán)隊協(xié)作

在一艘船上工作的所有人員可以看作是一個有共同目標(biāo)的團(tuán)隊，這個團(tuán)隊的共同目標(biāo)就是通過安全操縱和控制船舶，將貨物或旅客從一個港口安全地運(yùn)抵另一港口，所有船員都為了這一共同目標(biāo)而努力工作，從而形成了一個特定的團(tuán)隊。通信和溝通是保持機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作的主要交流方式。通信和溝通是否暢通、有效，決定著工作中的兩個團(tuán)隊能否完全理解對方的想法和意圖，并采取相應(yīng)的安全措施，保障機(jī)艙與駕駛臺的團(tuán)隊協(xié)作正常、有序進(jìn)行。由于船上的許多操作具有特殊性甚至是臨界性的特點(diǎn)，每項操作都需要機(jī)艙團(tuán)隊和駕駛臺團(tuán)隊中的每個成員清楚知道各自在不同操作階段的具體職責(zé)，因此，機(jī)艙團(tuán)隊與駕駛臺團(tuán)隊的通信和溝通應(yīng)準(zhǔn)確、有效。如果二者在通信和溝通中出現(xiàn)障礙，如靠離碼頭期間，船舶進(jìn)港或錨地加油期間，進(jìn)出重要水道、運(yùn)河期間，或者正在進(jìn)行船舶避讓期間，都可能導(dǎo)致不可估計的后果。事實證明，在導(dǎo)致所有緊迫局面發(fā)生的事件中，駕駛臺與外界之間、機(jī)艙團(tuán)隊與駕駛臺團(tuán)隊之間準(zhǔn)確、有效的溝通始終是決定這些事件結(jié)局的關(guān)鍵因素。

為確保船舶通信和溝通的完整性、有效性，首先要保證通信和溝通的充分性，針對目前的操作收集相關(guān)的內(nèi)容和信息，以確保通信和溝通能夠完整地進(jìn)行，同時保持有效性。因此，為保證機(jī)艙團(tuán)隊與駕駛臺團(tuán)隊之間通信和溝通的準(zhǔn)確性和有效性，建立通暢、高效的機(jī)艙與駕駛臺的聯(lián)系是保證機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作有序、高效地進(jìn)行及通信和溝通準(zhǔn)確而有效的前提條件。

為防止船舶加油時溢油，機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作、通信溝通及協(xié)調(diào)的流程見圖1。

圖1 機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作流程

2.3 人為因素成為船舶溢油事故發(fā)生的關(guān)鍵因素

溢油事故作為常見的船舶事故之一，無論是操作性的溢油事故還是事故性的溢油事故，人為因素可以說是導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵原因。

3 具體案例

3.1 事故經(jīng)過

某船于某日0800時靠妥香港某泊位，根據(jù)船舶加裝燃油的申請（申請數(shù)為4 000 t），公司調(diào)度中心指令船舶在香港加裝燃油。船舶4號燃油艙是本次計劃裝油的艙室之一，該油艙已經(jīng)多次清潔。在本次加裝燃油前，大副提醒輪機(jī)長4號燃油艙有一道門未關(guān)緊（此道門位于6號貨艙艙底），但這一隱患未被重視和落實，在裝油時此道門仍未被關(guān)緊。0810時供油船靠妥，1000時開始裝油，1840時加油完畢。供油船本次裝油數(shù)據(jù)為 t，而船舶測量數(shù)據(jù)為 t，兩者相差133.106 t。1950時三管輪接班后發(fā)現(xiàn)6號貨艙污水井報警，開泵將該艙污水排出，2005時停泵。2040時船舶開航，艉部解纜人員發(fā)現(xiàn)船尾方向有明顯油跡，隨即通知有關(guān)人員進(jìn)行檢查。2104時報香港海事處和公司調(diào)度中心。2315時發(fā)現(xiàn)4號油艙燃油漏到6號貨艙，導(dǎo)致6號貨艙污水井報警，在操作排放貨艙污水時，將燃油排入海水中，估計約有500 L油排出舷外。按香港海事處指示，該船于次日0420在南丫錨地拋錨，等待接受香港海事處的事故調(diào)查。次日1300時，該船報告6號艙勘驗油污情況：6號貨艙內(nèi)的燃油高度為70 cm，底層共7個重箱、12個空箱浸泡燃油內(nèi)，受到嚴(yán)重污染。次日1850時，香港海事處調(diào)查人員結(jié)束調(diào)查，同意放行。香港海事處處理的意見：將發(fā)傳票給船長，指控船長在香港水域排油入海，準(zhǔn)備開庭解決。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部門與輪機(jī)部門之間的相互溝通無效，甲板部門與機(jī)艙部門的團(tuán)隊協(xié)作不到位。

（2）加油前的船舶準(zhǔn)備工作未妥善處理，未進(jìn)行必要的風(fēng)險評估或者風(fēng)險評估流于形式而無效，船員培訓(xùn)未到位。

（3）事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貨艙內(nèi)的燃油液面高度遠(yuǎn)大于油艙裝滿燃油時的實際液面高度，而通常油艙的最大加油量是實際油艙艙容的85%～90%。由上述調(diào)查結(jié)果可知，該船在加油過程中，油艙的定期測量工作未執(zhí)行或者該工作無效；未計算加裝燃油的每小時泵率與該船對應(yīng)接受燃油艙室所預(yù)計的加油量之間的時間關(guān)系，無法預(yù)計停泵的相應(yīng)時間。

（4）機(jī)艙團(tuán)隊成員缺乏情境意識。當(dāng)發(fā)現(xiàn)加油船提供的燃油加裝量與本船計算出的加油量存在較大誤差時，沒有引起應(yīng)有的注意，更沒有迅速采取行動嚴(yán)查原因、該處油艙和管系的情況，而且在大副提醒了3次的情況下仍然沒有察覺到問題的嚴(yán)重性。

（5）船員缺乏防污染的安全意識。該船為集裝箱船，通常貨艙污水井是干燥的，當(dāng)該船在加裝燃油過程中貨艙污水井報警時，船員卻沒有檢查核實報警的原因就開泵將燃油排到船舷之外。

3.3 措 施

（1）從團(tuán)隊管理的角度來看，甲板部門與機(jī)艙部門之間的團(tuán)隊協(xié)作能力需要進(jìn)一步提高；需要加強(qiáng)船員的風(fēng)險意識和情景意識，在質(zhì)疑的情況下，船員應(yīng)當(dāng)?shù)浆F(xiàn)場確認(rèn)，證實信息傳遞的正確性以及行動的有效性。

（2）加強(qiáng)船舶安全管理，加裝燃油作業(yè)風(fēng)險性很大，做好相應(yīng)的風(fēng)險評估工作并落實相應(yīng)的安全措施是安全的前提；加強(qiáng)加油之前的船員培訓(xùn)。

（3）在加裝燃油等重要操作的過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守船舶安全管理體系內(nèi)的操作程序，加強(qiáng)船員對體系文件的學(xué)習(xí)和掌握。

（4）提高船員對局面的認(rèn)識、洞察、辨認(rèn)錯誤、識別錯誤的能力；組織船員學(xué)習(xí)風(fēng)險識別方法，加強(qiáng)船員責(zé)任心的培養(yǎng)；增強(qiáng)船員以及整個團(tuán)隊的情景意識以及職業(yè)敏感性。

（5）加強(qiáng)對船員防污染安全意識的培訓(xùn)。在進(jìn)行有重大風(fēng)險的工作時，船長、大副、輪機(jī)長、大管輪應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)，親自到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督；當(dāng)有任何疑問時，需先暫停加油工作，直到疑問解決為止，不可貿(mào)然作出決定；如有現(xiàn)場無法解決的疑問或者問題時，需要立即向公司匯報，請求公司協(xié)助或給予指導(dǎo)。

4 結(jié) 語

在提倡“航運(yùn)更安全，海洋更清潔”的今天，在《馬尼拉修正案》增加了對船員的駕駛臺資源管理和機(jī)艙資源管理培訓(xùn)內(nèi)容的背景下，應(yīng)切實努力地通過對船員的操作技能、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊協(xié)作能力，船長、大副、輪機(jī)長的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力等綜合素質(zhì)的提升，減少因人為因素造成的船舶溢油事故。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡甚平.船舶駕駛臺資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，楊志遠(yuǎn)，詹玉龍.機(jī)艙資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.

在一艘船上工作的所有人員可以看作是一個有共同目標(biāo)的團(tuán)隊，這個團(tuán)隊的共同目標(biāo)就是通過安全操縱和控制船舶，將貨物或旅客從一個港口安全地運(yùn)抵另一港口，所有船員都為了這一共同目標(biāo)而努力工作，從而形成了一個特定的團(tuán)隊。通信和溝通是保持機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作的主要交流方式。通信和溝通是否暢通、有效，決定著工作中的兩個團(tuán)隊能否完全理解對方的想法和意圖，并采取相應(yīng)的安全措施，保障機(jī)艙與駕駛臺的團(tuán)隊協(xié)作正常、有序進(jìn)行。由于船上的許多操作具有特殊性甚至是臨界性的特點(diǎn)，每項操作都需要機(jī)艙團(tuán)隊和駕駛臺團(tuán)隊中的每個成員清楚知道各自在不同操作階段的具體職責(zé)，因此，機(jī)艙團(tuán)隊與駕駛臺團(tuán)隊的通信和溝通應(yīng)準(zhǔn)確、有效。如果二者在通信和溝通中出現(xiàn)障礙，如靠離碼頭期間，船舶進(jìn)港或錨地加油期間，進(jìn)出重要水道、運(yùn)河期間，或者正在進(jìn)行船舶避讓期間，都可能導(dǎo)致不可估計的后果。事實證明，在導(dǎo)致所有緊迫局面發(fā)生的事件中，駕駛臺與外界之間、機(jī)艙團(tuán)隊與駕駛臺團(tuán)隊之間準(zhǔn)確、有效的溝通始終是決定這些事件結(jié)局的關(guān)鍵因素。

為確保船舶通信和溝通的完整性、有效性，首先要保證通信和溝通的充分性，針對目前的操作收集相關(guān)的內(nèi)容和信息，以確保通信和溝通能夠完整地進(jìn)行，同時保持有效性。因此，為保證機(jī)艙團(tuán)隊與駕駛臺團(tuán)隊之間通信和溝通的準(zhǔn)確性和有效性，建立通暢、高效的機(jī)艙與駕駛臺的聯(lián)系是保證機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作有序、高效地進(jìn)行及通信和溝通準(zhǔn)確而有效的前提條件。

為防止船舶加油時溢油，機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作、通信溝通及協(xié)調(diào)的流程見圖1。

圖1 機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作流程

2.3 人為因素成為船舶溢油事故發(fā)生的關(guān)鍵因素

溢油事故作為常見的船舶事故之一，無論是操作性的溢油事故還是事故性的溢油事故，人為因素可以說是導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵原因。

3 具體案例

3.1 事故經(jīng)過

某船于某日0800時靠妥香港某泊位，根據(jù)船舶加裝燃油的申請（申請數(shù)為4 000 t），公司調(diào)度中心指令船舶在香港加裝燃油。船舶4號燃油艙是本次計劃裝油的艙室之一，該油艙已經(jīng)多次清潔。在本次加裝燃油前，大副提醒輪機(jī)長4號燃油艙有一道門未關(guān)緊（此道門位于6號貨艙艙底），但這一隱患未被重視和落實，在裝油時此道門仍未被關(guān)緊。0810時供油船靠妥，1000時開始裝油，1840時加油完畢。供油船本次裝油數(shù)據(jù)為 t，而船舶測量數(shù)據(jù)為 t，兩者相差133.106 t。1950時三管輪接班后發(fā)現(xiàn)6號貨艙污水井報警，開泵將該艙污水排出，2005時停泵。2040時船舶開航，艉部解纜人員發(fā)現(xiàn)船尾方向有明顯油跡，隨即通知有關(guān)人員進(jìn)行檢查。2104時報香港海事處和公司調(diào)度中心。2315時發(fā)現(xiàn)4號油艙燃油漏到6號貨艙，導(dǎo)致6號貨艙污水井報警，在操作排放貨艙污水時，將燃油排入海水中，估計約有500 L油排出舷外。按香港海事處指示，該船于次日0420在南丫錨地拋錨，等待接受香港海事處的事故調(diào)查。次日1300時，該船報告6號艙勘驗油污情況：6號貨艙內(nèi)的燃油高度為70 cm，底層共7個重箱、12個空箱浸泡燃油內(nèi)，受到嚴(yán)重污染。次日1850時，香港海事處調(diào)查人員結(jié)束調(diào)查，同意放行。香港海事處處理的意見：將發(fā)傳票給船長，指控船長在香港水域排油入海，準(zhǔn)備開庭解決。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部門與輪機(jī)部門之間的相互溝通無效，甲板部門與機(jī)艙部門的團(tuán)隊協(xié)作不到位。

（2）加油前的船舶準(zhǔn)備工作未妥善處理，未進(jìn)行必要的風(fēng)險評估或者風(fēng)險評估流于形式而無效，船員培訓(xùn)未到位。

（3）事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貨艙內(nèi)的燃油液面高度遠(yuǎn)大于油艙裝滿燃油時的實際液面高度，而通常油艙的最大加油量是實際油艙艙容的85%～90%。由上述調(diào)查結(jié)果可知，該船在加油過程中，油艙的定期測量工作未執(zhí)行或者該工作無效；未計算加裝燃油的每小時泵率與該船對應(yīng)接受燃油艙室所預(yù)計的加油量之間的時間關(guān)系，無法預(yù)計停泵的相應(yīng)時間。

（4）機(jī)艙團(tuán)隊成員缺乏情境意識。當(dāng)發(fā)現(xiàn)加油船提供的燃油加裝量與本船計算出的加油量存在較大誤差時，沒有引起應(yīng)有的注意，更沒有迅速采取行動嚴(yán)查原因、該處油艙和管系的情況，而且在大副提醒了3次的情況下仍然沒有察覺到問題的嚴(yán)重性。

（5）船員缺乏防污染的安全意識。該船為集裝箱船，通常貨艙污水井是干燥的，當(dāng)該船在加裝燃油過程中貨艙污水井報警時，船員卻沒有檢查核實報警的原因就開泵將燃油排到船舷之外。

3.3 措 施

（1）從團(tuán)隊管理的角度來看，甲板部門與機(jī)艙部門之間的團(tuán)隊協(xié)作能力需要進(jìn)一步提高；需要加強(qiáng)船員的風(fēng)險意識和情景意識，在質(zhì)疑的情況下，船員應(yīng)當(dāng)?shù)浆F(xiàn)場確認(rèn)，證實信息傳遞的正確性以及行動的有效性。

（2）加強(qiáng)船舶安全管理，加裝燃油作業(yè)風(fēng)險性很大，做好相應(yīng)的風(fēng)險評估工作并落實相應(yīng)的安全措施是安全的前提；加強(qiáng)加油之前的船員培訓(xùn)。

（3）在加裝燃油等重要操作的過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守船舶安全管理體系內(nèi)的操作程序，加強(qiáng)船員對體系文件的學(xué)習(xí)和掌握。

（4）提高船員對局面的認(rèn)識、洞察、辨認(rèn)錯誤、識別錯誤的能力；組織船員學(xué)習(xí)風(fēng)險識別方法，加強(qiáng)船員責(zé)任心的培養(yǎng)；增強(qiáng)船員以及整個團(tuán)隊的情景意識以及職業(yè)敏感性。

（5）加強(qiáng)對船員防污染安全意識的培訓(xùn)。在進(jìn)行有重大風(fēng)險的工作時，船長、大副、輪機(jī)長、大管輪應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)，親自到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督；當(dāng)有任何疑問時，需先暫停加油工作，直到疑問解決為止，不可貿(mào)然作出決定；如有現(xiàn)場無法解決的疑問或者問題時，需要立即向公司匯報，請求公司協(xié)助或給予指導(dǎo)。

4 結(jié) 語

在提倡“航運(yùn)更安全，海洋更清潔”的今天，在《馬尼拉修正案》增加了對船員的駕駛臺資源管理和機(jī)艙資源管理培訓(xùn)內(nèi)容的背景下，應(yīng)切實努力地通過對船員的操作技能、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊協(xié)作能力，船長、大副、輪機(jī)長的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力等綜合素質(zhì)的提升，減少因人為因素造成的船舶溢油事故。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡甚平.船舶駕駛臺資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，楊志遠(yuǎn)，詹玉龍.機(jī)艙資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.

在一艘船上工作的所有人員可以看作是一個有共同目標(biāo)的團(tuán)隊，這個團(tuán)隊的共同目標(biāo)就是通過安全操縱和控制船舶，將貨物或旅客從一個港口安全地運(yùn)抵另一港口，所有船員都為了這一共同目標(biāo)而努力工作，從而形成了一個特定的團(tuán)隊。通信和溝通是保持機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作的主要交流方式。通信和溝通是否暢通、有效，決定著工作中的兩個團(tuán)隊能否完全理解對方的想法和意圖，并采取相應(yīng)的安全措施，保障機(jī)艙與駕駛臺的團(tuán)隊協(xié)作正常、有序進(jìn)行。由于船上的許多操作具有特殊性甚至是臨界性的特點(diǎn)，每項操作都需要機(jī)艙團(tuán)隊和駕駛臺團(tuán)隊中的每個成員清楚知道各自在不同操作階段的具體職責(zé)，因此，機(jī)艙團(tuán)隊與駕駛臺團(tuán)隊的通信和溝通應(yīng)準(zhǔn)確、有效。如果二者在通信和溝通中出現(xiàn)障礙，如靠離碼頭期間，船舶進(jìn)港或錨地加油期間，進(jìn)出重要水道、運(yùn)河期間，或者正在進(jìn)行船舶避讓期間，都可能導(dǎo)致不可估計的后果。事實證明，在導(dǎo)致所有緊迫局面發(fā)生的事件中，駕駛臺與外界之間、機(jī)艙團(tuán)隊與駕駛臺團(tuán)隊之間準(zhǔn)確、有效的溝通始終是決定這些事件結(jié)局的關(guān)鍵因素。

為確保船舶通信和溝通的完整性、有效性，首先要保證通信和溝通的充分性，針對目前的操作收集相關(guān)的內(nèi)容和信息，以確保通信和溝通能夠完整地進(jìn)行，同時保持有效性。因此，為保證機(jī)艙團(tuán)隊與駕駛臺團(tuán)隊之間通信和溝通的準(zhǔn)確性和有效性，建立通暢、高效的機(jī)艙與駕駛臺的聯(lián)系是保證機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作有序、高效地進(jìn)行及通信和溝通準(zhǔn)確而有效的前提條件。

為防止船舶加油時溢油，機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作、通信溝通及協(xié)調(diào)的流程見圖1。

圖1 機(jī)艙與駕駛臺團(tuán)隊協(xié)作流程

2.3 人為因素成為船舶溢油事故發(fā)生的關(guān)鍵因素

溢油事故作為常見的船舶事故之一，無論是操作性的溢油事故還是事故性的溢油事故，人為因素可以說是導(dǎo)致事故發(fā)生的關(guān)鍵原因。

3 具體案例

3.1 事故經(jīng)過

某船于某日0800時靠妥香港某泊位，根據(jù)船舶加裝燃油的申請（申請數(shù)為4 000 t），公司調(diào)度中心指令船舶在香港加裝燃油。船舶4號燃油艙是本次計劃裝油的艙室之一，該油艙已經(jīng)多次清潔。在本次加裝燃油前，大副提醒輪機(jī)長4號燃油艙有一道門未關(guān)緊（此道門位于6號貨艙艙底），但這一隱患未被重視和落實，在裝油時此道門仍未被關(guān)緊。0810時供油船靠妥，1000時開始裝油，1840時加油完畢。供油船本次裝油數(shù)據(jù)為 t，而船舶測量數(shù)據(jù)為 t，兩者相差133.106 t。1950時三管輪接班后發(fā)現(xiàn)6號貨艙污水井報警，開泵將該艙污水排出，2005時停泵。2040時船舶開航，艉部解纜人員發(fā)現(xiàn)船尾方向有明顯油跡，隨即通知有關(guān)人員進(jìn)行檢查。2104時報香港海事處和公司調(diào)度中心。2315時發(fā)現(xiàn)4號油艙燃油漏到6號貨艙，導(dǎo)致6號貨艙污水井報警，在操作排放貨艙污水時，將燃油排入海水中，估計約有500 L油排出舷外。按香港海事處指示，該船于次日0420在南丫錨地拋錨，等待接受香港海事處的事故調(diào)查。次日1300時，該船報告6號艙勘驗油污情況：6號貨艙內(nèi)的燃油高度為70 cm，底層共7個重箱、12個空箱浸泡燃油內(nèi)，受到嚴(yán)重污染。次日1850時，香港海事處調(diào)查人員結(jié)束調(diào)查，同意放行。香港海事處處理的意見：將發(fā)傳票給船長，指控船長在香港水域排油入海，準(zhǔn)備開庭解決。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部門與輪機(jī)部門之間的相互溝通無效，甲板部門與機(jī)艙部門的團(tuán)隊協(xié)作不到位。

（2）加油前的船舶準(zhǔn)備工作未妥善處理，未進(jìn)行必要的風(fēng)險評估或者風(fēng)險評估流于形式而無效，船員培訓(xùn)未到位。

（3）事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貨艙內(nèi)的燃油液面高度遠(yuǎn)大于油艙裝滿燃油時的實際液面高度，而通常油艙的最大加油量是實際油艙艙容的85%～90%。由上述調(diào)查結(jié)果可知，該船在加油過程中，油艙的定期測量工作未執(zhí)行或者該工作無效；未計算加裝燃油的每小時泵率與該船對應(yīng)接受燃油艙室所預(yù)計的加油量之間的時間關(guān)系，無法預(yù)計停泵的相應(yīng)時間。

（4）機(jī)艙團(tuán)隊成員缺乏情境意識。當(dāng)發(fā)現(xiàn)加油船提供的燃油加裝量與本船計算出的加油量存在較大誤差時，沒有引起應(yīng)有的注意，更沒有迅速采取行動嚴(yán)查原因、該處油艙和管系的情況，而且在大副提醒了3次的情況下仍然沒有察覺到問題的嚴(yán)重性。

（5）船員缺乏防污染的安全意識。該船為集裝箱船，通常貨艙污水井是干燥的，當(dāng)該船在加裝燃油過程中貨艙污水井報警時，船員卻沒有檢查核實報警的原因就開泵將燃油排到船舷之外。

3.3 措 施

（1）從團(tuán)隊管理的角度來看，甲板部門與機(jī)艙部門之間的團(tuán)隊協(xié)作能力需要進(jìn)一步提高；需要加強(qiáng)船員的風(fēng)險意識和情景意識，在質(zhì)疑的情況下，船員應(yīng)當(dāng)?shù)浆F(xiàn)場確認(rèn)，證實信息傳遞的正確性以及行動的有效性。

（2）加強(qiáng)船舶安全管理，加裝燃油作業(yè)風(fēng)險性很大，做好相應(yīng)的風(fēng)險評估工作并落實相應(yīng)的安全措施是安全的前提；加強(qiáng)加油之前的船員培訓(xùn)。

（3）在加裝燃油等重要操作的過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守船舶安全管理體系內(nèi)的操作程序，加強(qiáng)船員對體系文件的學(xué)習(xí)和掌握。

（4）提高船員對局面的認(rèn)識、洞察、辨認(rèn)錯誤、識別錯誤的能力；組織船員學(xué)習(xí)風(fēng)險識別方法，加強(qiáng)船員責(zé)任心的培養(yǎng)；增強(qiáng)船員以及整個團(tuán)隊的情景意識以及職業(yè)敏感性。

（5）加強(qiáng)對船員防污染安全意識的培訓(xùn)。在進(jìn)行有重大風(fēng)險的工作時，船長、大副、輪機(jī)長、大管輪應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)，親自到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督；當(dāng)有任何疑問時，需先暫停加油工作，直到疑問解決為止，不可貿(mào)然作出決定；如有現(xiàn)場無法解決的疑問或者問題時，需要立即向公司匯報，請求公司協(xié)助或給予指導(dǎo)。

4 結(jié) 語

在提倡“航運(yùn)更安全，海洋更清潔”的今天，在《馬尼拉修正案》增加了對船員的駕駛臺資源管理和機(jī)艙資源管理培訓(xùn)內(nèi)容的背景下，應(yīng)切實努力地通過對船員的操作技能、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊協(xié)作能力，船長、大副、輪機(jī)長的領(lǐng)導(dǎo)和決策能力等綜合素質(zhì)的提升，減少因人為因素造成的船舶溢油事故。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡甚平.船舶駕駛臺資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，楊志遠(yuǎn)，詹玉龍.機(jī)艙資源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.