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    盧秉久教授治療肝硬化肝性腦病的臨床經(jīng)驗(yàn)

    2019-07-31 05:05:31蘇文濤盧秉久
    云南中醫(yī)中藥雜志 2019年5期
    關(guān)鍵詞:肝性腦病名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    蘇文濤 盧秉久

    摘要:肝性腦病是肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,病情復(fù)雜,間夾病證較多,不能囿于肝病,應(yīng)考慮五臟六腑各中關(guān)系。盧秉久教授對(duì)此病認(rèn)識(shí)獨(dú)到,辯證靈活,用藥精準(zhǔn),每獲良效。筆者將盧教授治療肝性腦病的經(jīng)驗(yàn)試述一二,并附驗(yàn)案兩則,以期對(duì)臨床治療有所裨益。

    關(guān)鍵詞:盧秉久;肝性腦病;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

    中圖分類號(hào)R575.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2019)05-0012-03

    盧秉久教授系全國(guó)第六批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,遼寧省名中醫(yī),知名肝膽病專家主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)臨床工作四十年,曾師從全國(guó)著名肝病專家王文彥教授,杏林傳道十余載,盡得其真,尤其對(duì)肝病見(jiàn)解獨(dú)到,經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸拜入盧門(mén),侍診左右,受益良多,現(xiàn)試將盧師治療肝性腦病經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

    肝性腦病[1](Hepatic encephalopathy,HE)是一種由于急性或慢性肝功能嚴(yán)重障礙或各種門(mén)—體分流異常所導(dǎo)致的,以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、輕重程度不同的神經(jīng)和精神異常綜合征。包括輕微型肝性腦病、肝性昏迷前兆、肝性昏迷和慢性間歇性門(mén)—體分流性腦病等多種臨床綜合征。肝性腦病的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明,其中公認(rèn)的最關(guān)鍵因素之一是高血氨[2],各種原因?qū)е碌难鄙吒蓴_腦能量代謝,影響中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)。

    1 病因病機(jī)

    肝性腦病為西醫(yī)病名,中醫(yī)學(xué)無(wú)此病名,可歸于“肝厥”病中。《諸病源候論·腦黃候》云:“熱邪在骨髓,而腦為髓海,故熱氣從骨髓流入于腦,身體發(fā)黃,頭腦痛眉疼,名為腦黃候[3]?!标U述了肝性腦病的疾病機(jī)制。盧師認(rèn)為感受濕熱疫毒之邪,邪盛正虛,濕熱內(nèi)結(jié),邪熱壅盛,內(nèi)犯心營(yíng),擾亂神明;或邪毒內(nèi)蘊(yùn)臟腑,郁而化熱,灼傷陰液,內(nèi)耗肝陰,以致肝火上炎,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),上擾心神,從而繼發(fā)神昏譫語(yǔ)、躁擾不寧等肝性腦病的表現(xiàn)。

    1.1 痰熱 痰濁是人體水液代謝異常的病理產(chǎn)物,也是致病因素,其致病廣泛,可影響人體各個(gè)系統(tǒng)的正常運(yùn)行,故歷代醫(yī)家有“百病多由痰作祟”之說(shuō)。痰、飲、水、濕雖為水液異常代謝不同階段的產(chǎn)物,其特性不一,但隨著時(shí)間的推移、致病因素的影響,濕邪、水邪、飲邪皆能化而成痰。痰濁的形成主要由于肺脾腎運(yùn)化功能失調(diào),肝失疏泄,三焦氣化失司,水液停聚,凝而為痰?!吨T病源候論·虛勞痰飲候》謂:“勞傷之人,脾胃虛弱,不能克消水漿,故有痰飲也。”過(guò)食肥甘厚膩或飲酒無(wú)度,損傷脾胃,脾為后天之本,生痰之源,脾氣虧虛,脾失健運(yùn),不能運(yùn)化水濕,則濕濁內(nèi)生,蘊(yùn)液為痰。腎為先天之本,主津液,司開(kāi)合,腎陽(yáng)的溫煦功能對(duì)水液的氣化至關(guān)重要,脾的運(yùn)化功能和肺的宣降功能更是依賴于此。若氣化失職,開(kāi)合失司,水液輸布失調(diào),清津不升,濁液不降,水濕停滯,釀為痰濁;腎陽(yáng)虧虛,命門(mén)火衰,火不生土,反乘于脾,聚而為痰。凡所生之痰濁,壅滯于脾,阻于經(jīng)絡(luò),痰凝氣滯,郁而化火,痰火上擾心神,心神不穩(wěn),發(fā)為此病。

    1.2 疫毒 感受疫毒之邪,蘊(yùn)于臟腑,當(dāng)正氣充足尚能抵抗疫毒之邪時(shí),機(jī)體與之保持相對(duì)陰陽(yáng)平衡狀態(tài),此時(shí)并無(wú)明顯癥狀,稱之為伏邪。當(dāng)正氣虛弱,無(wú)力抗邪,則進(jìn)入疾病發(fā)展期,此時(shí)邪毒郁久化熱,耗傷肝陰,以致陰不斂陽(yáng),肝陽(yáng)上亢,擾亂神明;或熱毒熏蒸肝膽,傷及營(yíng)血,內(nèi)陷心包,上擾心神,以致神昏譫語(yǔ)等。

    1.3 瘀熱 “氣為血之帥”,七情內(nèi)傷、外邪侵襲或臟腑功能失調(diào),皆能引起氣機(jī)不利,血行不暢,而致肝失疏泄,氣滯血瘀。經(jīng)脈瘀滯,津血不能濡養(yǎng)肝臟,則肝絡(luò)失養(yǎng),肝體失其柔潤(rùn)而質(zhì)地變硬。肝臟受損,藏血疏泄功能失調(diào),氣郁化熱,瘀熱在里,循經(jīng)而上,蒙蔽心竅,神明無(wú)主,陰陽(yáng)逆亂。

    2 肝性腦病的治療

    盧教授認(rèn)為,肝性腦病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。疾病初期多為疫毒、痰濁、瘀熱等邪內(nèi)壅臟腑,阻滯氣機(jī),蒙蔽清竅,擾亂神明;疾病后期往往出現(xiàn)臟腑虧虛,陰竭陽(yáng)虛,甚至陰竭陽(yáng)亡,陰陽(yáng)離決。治療上必須標(biāo)本兼顧,攻邪與補(bǔ)虛有時(shí)有制,肝性腦病早期以攻邪為主,后期以補(bǔ)虛為主。如過(guò)早補(bǔ)益,易滋膩礙脾,使痰濕之邪更盛。

    2.1 豁痰開(kāi)竅,通腑解毒 肝性腦病一般以神昏譫語(yǔ),躁狂不寧等癥狀為主,常伴有身目尿俱黃,大便干結(jié),多日一行,口干唇燥,舌紅苔黃厚膩,脈弦數(shù)或?qū)嵈蟆1R師認(rèn)為急性期痰蒙心竅,急須豁痰開(kāi)竅,常用九節(jié)菖蒲、遠(yuǎn)志、羚羊角粉、安宮牛黃丸、至寶丹等開(kāi)竅,配合天竺黃、膽南星、半夏、陳皮、竹茹等化痰,佐以黃連、黃芩、黃柏、梔子等清熱解毒,大黃、虎杖、火麻仁、柏子仁等通腑瀉火,其中以大黃清熱通腑為要,調(diào)暢腸道氣機(jī),通降六腑之氣,邪有出路,斷其濁氣上熏之源,減少氨的代謝和吸收,促進(jìn)其排出體外,調(diào)節(jié)免疫功能,減少對(duì)肝的損傷,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,緩解患者病情。

    2.2 滋補(bǔ)肝腎,息風(fēng)潛陽(yáng) 慢性期患者常有神昏、眩暈、耳鳴、手足蠕動(dòng)、兩顴潮紅、形體消瘦,舌紅或絳,少苔,脈弦細(xì)數(shù)。肝腎不足,虛陽(yáng)上亢,一派上實(shí)下虛之象。盧師常用龜板、鱉甲、生地、熟地、白芍、丹皮、羚羊角粉、龍骨、牡蠣、石決明、花蕊石等滋陰潛陽(yáng)、清熱涼血、平肝熄風(fēng),從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),達(dá)到熄風(fēng)止痙的作用。

    2.3 益氣養(yǎng)陰,回陽(yáng)固脫 疾病后期,肝病日久,肝腎不足,陰陽(yáng)俱衰,往往出現(xiàn)脫證。常見(jiàn)昏迷不醒、口張目開(kāi)、身體癱軟,手撒肢冷,汗出淋漓或汗出如油,二便失禁,脈微欲絕。治當(dāng)回陽(yáng)固脫,滋補(bǔ)肝腎,常投予人參、附子、麥冬、五味子、熟地、山茱萸、九節(jié)菖蒲、遠(yuǎn)志、肉桂、肉蓯蓉、巴戟天、紫河車等,以回其陽(yáng),以復(fù)其脈。

    3 典型醫(yī)案

    3.1 王某,男,47歲,2015年5月22日初診,神志不清,意志模糊半年,加重一周。兩年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為乙肝肝硬化、肝性腦病,平素口服“恩替卡韋分散片”抗病毒治療,配合利加隆、谷胱甘肽保肝、思美泰降血氨、利尿藥至今。現(xiàn)因神昏譫語(yǔ)于本院檢查提示:尿常規(guī):PRO:(+);大便常規(guī):潛血:(+);彩超:腹水8.0 cm;血常規(guī):PLT:63×10^9/L;肝功:ALT:61U/L,AST:72 U/L,TBA:78 μmol/L,CHE:2438,TBIL:78.8μmol/L,DBIL:44.8 μmol/L,ALB:30.2 g/L,GLO:38 g/L;AMON:160 μmol/L。癥見(jiàn)神昏譫語(yǔ),躁狂不寧,面色暗黑,雙目黃染,腹脹惡心,無(wú)食欲,牙齦出血,小便尚可,大便黏膩,色偏黑,五六日一行,舌紅,苔黃膩,脈沉。中醫(yī)診斷:癲狂(痰蒙心竅證)。西醫(yī)診斷:乙肝肝硬化失代償期、肝性腦病。除思美泰降血氨藥物及利加隆、谷胱甘肽等保肝藥物外,另予中藥湯劑,處方:陳皮15 g,腹皮15 g,茵陳50 g,白術(shù)20 g,蒼術(shù)15 g,木香15 g,厚樸15 g,地榆炭20 g,側(cè)柏炭20 g,大黃(后下)10 g,海螵蛸30 g,牡蠣30 g,雞內(nèi)金20 g,黃連10 g,1劑/d,水煎900 mL,早中晚溫服,10劑。

    二診:2015年6月2日,患者訴服藥后大便日4-5次,精神轉(zhuǎn)佳,神志清楚,稍有食欲,腹脹惡心減輕,現(xiàn)已出院,舌紅偏暗,苔黃膩,脈弦滑。上方繼服15劑,神志清楚,測(cè)血氨正常。后守此方加減治療半年余,未曾出現(xiàn)意識(shí)障礙,病情穩(wěn)定,諸癥悉減。

    按:病案中癥見(jiàn)神昏譫語(yǔ),躁狂不寧,為痰熱擾心,蒙蔽心竅;雙目黃染,腹脹惡心,大便黏膩,舌紅,苔黃膩,為肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運(yùn),濕熱彌漫。故用大黃滌蕩腸胃,攻積瀉下,使邪去正安,配合陳皮、大腹皮、蒼術(shù)、厚樸、白術(shù)、茵陳、木香、黃連等健脾行氣燥濕退黃,地榆炭、側(cè)柏炭止血,海螵蛸、牡蠣、雞內(nèi)金保護(hù)胃黏膜,防止消化道出血。

    3.2 孫某,男,49歲,2018年7月4日初診,反復(fù)眩暈、四肢顫抖半年余,加重一周?;颊呒韧?0年有“乙肝肝硬化”病史,平素口服“恩替卡韋分散片”抗病毒治療?,F(xiàn)因眩暈、四肢顫抖于本院檢查提示:血[JP3]常規(guī):Neu%:32.5%;AMON:105μmol/L;HBV-DNA<500;肝功:ALT:54.3 U/L;AST:58.8 U/L;LDH-L:369 U/L;TBIL:27.6μmol/L;DBIL:10.9μmol/L;TP:61.3 g/L;ALB:35.9 g/L;TBA:56.9μmol/L;癥見(jiàn)眩暈、四肢顫抖無(wú)力,懶氣少言,雙目無(wú)神,不能獨(dú)自站立,口干,無(wú)食欲,大便偏干,舌紅,有齒痕,苔白,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:眩暈(肝腎不足證)。西醫(yī)診斷:乙肝后肝硬化、肝性腦病。中醫(yī)治療以滋補(bǔ)肝腎,息風(fēng)潛陽(yáng),安神定志。方用地黃飲子加減,處方:熟地20 g,生地20 g,山藥15 g,山萸肉15 g,麥冬15 g,石斛15 g,五味子10 g,茯苓20 g,遠(yuǎn)志10 g,九節(jié)菖蒲10 g,肉桂3 g,附子5 g,肉蓯蓉15 g,巴戟天15 g,牡蠣(先煎)20 g,龜板20 g,雞內(nèi)金15 g,1劑/d,水煎900mL,早中晚溫服,14劑。囑患者調(diào)暢情志,適量運(yùn)動(dòng),防寒保暖,多食動(dòng)物蛋白,少食植物蛋白。

    二診:2018年7月19日,患者訴服藥后眩暈明顯減輕,精神見(jiàn)好,頭重腳輕感基本消失,四肢顫抖減輕,尚有乏力氣短,胃口不佳,不能久立,大便通暢,舌紅,暗滯,苔白稍膩,脈弦數(shù)。上方去附子,加黃連10 g,黃柏10 g,地榆15 g,杜仲20 g,1劑/d,水煎900mL,早中晚溫服,14劑。后守此方酌情加減治療1月余,諸癥悉除。

    按:病案中癥見(jiàn)眩暈、四肢顫抖,是為風(fēng)動(dòng)之象,諸風(fēng)掉眩皆屬于肝,且腰膝酸軟,舌紅脈弦數(shù),為肝腎虧虛之象,陰不斂陽(yáng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),本虛標(biāo)實(shí)。故用生地、熟地、山藥、山茱萸、龜板滋補(bǔ)肝腎,填精益髓,肉蓯蓉、巴戟天、附子,溫補(bǔ)腎陽(yáng),從陽(yáng)引陰,牡蠣、龜板滋陰潛陽(yáng),肉桂引火歸元,遠(yuǎn)志、菖蒲開(kāi)竅醒神,茯苓健脾利濕,麥冬、石斛、五味子滋陰養(yǎng)液,共奏滋陰潛陽(yáng),安神定志之功。

    參考文獻(xiàn):

    [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)(2013年,重慶)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2).

    [2]Blei AT,Cordoba J.Hepatic Encephalopathy[J].Am J Gastroenterol,2001,96:1968-976.

    [3]巢元方著,宋白楊校注.諸病源候論[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:121.

    (收稿日期:2018-11-12)

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