膀胱黏膜下良性腫瘤經(jīng)尿道2 μm激光剜除術(shù)2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王國(guó)良 畢 海 馬潞林 葉劍飛 劉 可

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

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·新技術(shù)·新方法·

膀胱黏膜下良性腫瘤經(jīng)尿道2 μm激光剜除術(shù)2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王國(guó)良 畢 海*馬潞林 葉劍飛 劉 可

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

本文回顧分析2013年5月和2014年12月2例膀胱黏膜下良性腫瘤采用經(jīng)尿道2 μm激光腫瘤剜除術(shù)治療的病例資料，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。均為女性，年齡47、57歲，均因間斷尿頻、尿急、尿痛來(lái)診，CTU及膀胱鏡檢查均提示黏膜下非上皮性膀胱腫瘤，良性可能。手術(shù)過(guò)程順利，均完整切除腫瘤，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3天均拔除尿管，無(wú)明顯血尿。術(shù)后病理均為膀胱平滑肌瘤。術(shù)后分別隨訪24、6個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

膀胱平滑肌瘤； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)； 2 μm激光手術(shù)

隨著技術(shù)的革新，激光在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用逐漸增加，其中2 μm激光以其高效止血和精確切割的特點(diǎn)而備受青睞[1]。膀胱黏膜下良性腫瘤的治療方式多種多樣，其中經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)切除效率高，可明確腫瘤邊界從而利于完整切除，無(wú)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生，是一種高效微創(chuàng)的方法[2]。我院2013年5月和2014年12月收治2例膀胱黏膜下良性腫瘤，采用經(jīng)尿道2 μm激光膀胱腫瘤剜除術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

例1，女，57歲，主訴間斷尿痛伴尿血1月余。B超提示膀胱內(nèi)回聲均勻的實(shí)性腫物，表面光滑。CTU提示膀胱右下壁橢圓形腫物，大小約3.6 cm×3.0 cm，邊界清楚，密度輕度不均，CT值15～35 HU，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化(圖1A、B)。合并子宮肌瘤。膀胱鏡檢查示右側(cè)后壁黏膜下腫物，直徑約3.5 cm，基底寬約2 cm，距右側(cè)輸尿管口約0.8 cm，表面黏膜正常，未行腫物活檢。

例2，女，47歲，主訴尿頻、尿急、尿痛半月。B超提示膀胱內(nèi)回聲均勻的實(shí)性包塊，表面光滑。CTU提示膀胱三角區(qū)腫物，大小約4.2 cm×3.0 cm，密度均勻，邊緣規(guī)則，CT值28～43 HU，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化。合并子宮肌瘤。膀胱鏡檢查，膀胱三角區(qū)黏膜下可見(jiàn)直徑約4 cm腫物，表面黏膜正常，與左側(cè)輸尿管口關(guān)系緊密，未行腫物活檢。

2例術(shù)前均檢查血及尿兒茶酚胺，均正常，均無(wú)排尿誘發(fā)血壓升高，基本排除膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤可能。術(shù)前診斷均為膀胱黏膜下腫瘤，良性腫瘤可能性大。

1.2 方法

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，截石位。采用生理鹽水作為沖洗液，直視下經(jīng)尿道置入30o德國(guó)Wolf Fr26 2 μm激光切除鏡，確認(rèn)腫瘤位置，尋找并標(biāo)記雙側(cè)輸尿管口。距腫瘤基底部邊緣約0.2 cm處采用2 μm激光(德國(guó)Lisa，激光功率設(shè)置為30 W)繞腫瘤基底切開(kāi)膀胱黏膜，切開(kāi)黏膜下組織至腫瘤包膜，包膜光滑，界限清楚。緊貼包膜采用銳性切開(kāi)加鏡體鈍性分離，將膀胱腫瘤剜除，僅留少部分組織與膀胱壁相連。因腫物與輸尿管口關(guān)系密切，剜除過(guò)程中鈍性分離腫物，注意保護(hù)輸尿管，防止誤傷。更換Olympus等離子電切鏡(電切設(shè)置為280 W，電凝設(shè)置為100 W)，將膀胱腫瘤切割成組織條，基底部采用電切環(huán)完整剜除。手術(shù)中注意切除基底部分時(shí)可引發(fā)閉孔神經(jīng)反射。將腫瘤組織全部沖出送病理檢查。腫瘤基底徹底電凝止血。留置Fr20三腔尿管。

2 結(jié)果

2例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間分別為46、42 min，術(shù)中出血量約10、5 ml，無(wú)膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。2例采用電切環(huán)分割、切除腫瘤時(shí)均出現(xiàn)較強(qiáng)的閉孔神經(jīng)反射，采用降低膀胱充盈度、降低電切功率、點(diǎn)切法和基底部電切環(huán)剜除等措施，均順利切除。術(shù)后病理結(jié)果均為膀胱平滑肌瘤(圖1C)。均于術(shù)后3天拔除導(dǎo)尿管，排尿通暢，無(wú)明顯血尿。術(shù)后分別隨訪24和6個(gè)月，B超及膀胱鏡未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

圖1 例1術(shù)前CTU提示膀胱右下壁見(jiàn)橢圓形腫物(A、B)，術(shù)后病理提示平滑肌瘤(C)(HE染色，×100)

3 討論

3.1 診斷

膀胱平滑肌瘤罕見(jiàn)，來(lái)源于膀胱平滑肌組織，是最常見(jiàn)的良性膀胱非上皮性腫瘤[2]。膀胱非上皮腫瘤占原發(fā)膀胱腫瘤的1%～5%，其組織來(lái)源廣泛，病理類型較多[2]。良性膀胱非上皮腫瘤主要包括膀胱平滑肌瘤、膀胱血管瘤、膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤和膀胱壁纖維瘤等，其中以平滑肌瘤最常見(jiàn)[3]。本組2例膀胱腫瘤表面黏膜光滑完整，影像學(xué)檢查見(jiàn)腫物邊界清楚，無(wú)惡性表現(xiàn)，初步診斷為膀胱非上皮腫瘤，良性可能。

膀胱平滑肌瘤是由成熟的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成的良性腫瘤，約占膀胱腫瘤的0.04%～0.5%[2]。女性多發(fā)，約占2/3，女性常伴發(fā)子宮肌瘤，發(fā)生率達(dá)10%，高發(fā)年齡為50～70歲[4]。病因尚不明確，Strang等[5]提出雌激素可能在膀胱平滑肌瘤的形成中起一定作用。膀胱平滑肌瘤的常見(jiàn)癥狀包括下尿路梗阻及伴發(fā)尿路感染癥狀，可伴有血尿或骨盆痛，也可無(wú)任何癥狀，癥狀與腫瘤的位置和大小有關(guān)[6]。本組2例均為女性，年齡57、47歲，以尿路刺激癥狀來(lái)診，CT均可見(jiàn)子宮肌瘤存在，因此考慮為膀胱平滑肌瘤可能性大。

根據(jù)腫瘤部位與膀胱壁的關(guān)系，膀胱平滑肌瘤可分為3型[7]：黏膜下型，最常見(jiàn)，約占63%；漿膜下型，約占30%；肌壁間型，約占7%。診斷可以通過(guò)B超、IVU、CT、MRI、膀胱鏡檢查確定。CT表現(xiàn)為膀胱壁的實(shí)質(zhì)性腫瘤，CT值在30 HU左右，增強(qiáng)可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，腫瘤較大時(shí)可見(jiàn)中心壞死區(qū)[8]。膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱壁黏膜下半球形腫塊向腔內(nèi)突起，黏膜表面光滑，基底寬[9]。根據(jù)本組2例CT及膀胱鏡檢查，考慮膀胱平滑肌瘤均為黏膜下型。

膀胱平滑肌瘤需要與其他常見(jiàn)的良性膀胱非上皮腫瘤進(jìn)行鑒別。膀胱血管瘤罕見(jiàn)，但其是膀胱非上皮腫瘤中第二常見(jiàn)的良性腫瘤，CT增強(qiáng)后腫瘤密度明顯增強(qiáng)為特征[10]，可予以鑒別；膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤罕見(jiàn)，約占膀胱腫瘤的0.1%，占所有嗜鉻細(xì)胞瘤的1%，約50%～65%的患者有高血壓，典型的臨床表現(xiàn)為排尿時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓[11]，血、尿兒茶酚胺升高有助于診斷。

3.2 治療

膀胱平滑肌瘤的治療主要依靠手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式包括開(kāi)放式腫瘤剜除或膀胱部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除或剜除術(shù)以及腹腔鏡膀胱部分切除或腫瘤剜除術(shù)[12～15]。開(kāi)放手術(shù)損傷較大，腹腔鏡手術(shù)不易定位腫瘤，且需要縫合膀胱，處理黏膜下腫瘤相對(duì)困難，經(jīng)尿道手術(shù)已成為治療本病的一種趨勢(shì)[7,12]，具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床，黏膜下型腫瘤尤其適合于經(jīng)尿道手術(shù)。

文獻(xiàn)[7,9,16]報(bào)道的膀胱腫瘤剜除術(shù)仍屬于小宗病例及個(gè)案報(bào)道，需要各中心提供自己的數(shù)據(jù)，以期獲得更全面的可靠性和安全性分析。沙建軍等[9]報(bào)道6例膀胱腫瘤剜除術(shù)治療膀胱平滑肌瘤，4例為女性，平均手術(shù)時(shí)間20 min，術(shù)后平均3 d拔尿管，平均隨訪58個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。這些數(shù)據(jù)均與我們的結(jié)果相似。Barayan[7]和Ghadian[16]也分別報(bào)道了一例經(jīng)尿道膀胱平滑肌瘤剜除術(shù)，但都是個(gè)案報(bào)道，術(shù)后3天拔除尿管。

采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)治療，術(shù)中切開(kāi)腫瘤基底部膀胱黏膜，瘤體呈灰白色，包膜完整，與正常膀胱平滑肌或輸尿管壁內(nèi)段有明確區(qū)別，沿腫瘤與正常膀胱肌層間隙逐步剝離腫瘤，阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，然后將腫瘤快速切除后取出，術(shù)中出血少，能夠確保完整切除腫瘤，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，可早期拔除尿管。同時(shí)，值得注意的是，因部分黏膜下平滑肌瘤的生長(zhǎng)部位與輸尿管口關(guān)系密切，在Park等[4]報(bào)道中，2例行經(jīng)尿道膀胱平滑肌瘤電切者術(shù)后復(fù)發(fā)，原因可能是在電切過(guò)程中，為了避免輸尿管損傷而殘留了部分平滑肌瘤組織。作者也提出，剜除手術(shù)因?yàn)槭氢g性聯(lián)合銳性分離平滑肌瘤，可以沿著平滑肌瘤的包膜處理腫瘤，避免輸尿管損傷，提高手術(shù)的安全性。

近幾年，激光被廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域，而不同的激光具有不同的切割、凝血的特性，臨床醫(yī)師可根據(jù)術(shù)中的具體要求選擇合適的激光治療[17]。2 μm激光的中心波長(zhǎng)可在1.75～2.22 μm間調(diào)節(jié)，對(duì)組織炭化厚度僅50 μm。2 μm激光可以產(chǎn)生有效的組織凝固和汽化及良好的止血效果，可對(duì)組織在無(wú)血視野下進(jìn)行精確切割，如開(kāi)放手術(shù)中采用電刀切割組織，故在臨床受到青睞[1]。膀胱腫瘤剜除術(shù)采用激光或電切環(huán)均可完成手術(shù)，但本組2例腫瘤均靠近側(cè)壁，如采用電切環(huán)易引起閉孔神經(jīng)反射，實(shí)際上在采用等離子電切環(huán)處理腫瘤基底部時(shí)2例均出現(xiàn)了較強(qiáng)的閉孔神經(jīng)反射，故優(yōu)先采用2 μm激光。本組2例腫瘤均與輸尿管口及輸尿管壁內(nèi)段關(guān)系密切，采用2 μm激光均能精確分離。如腫瘤被完全剜除后再行分割，因腫瘤位置不固定，分割效率很低。因腫瘤良惡性質(zhì)未定，根據(jù)無(wú)瘤原則，不建議采用組織粉碎器進(jìn)行粉碎。因腫瘤瘤體較大，2 μm激光剜除后切割腫瘤組織的效率較低，故我們均選用等離子電切分割腫瘤。

同時(shí)，需要注意的是，術(shù)中應(yīng)注意調(diào)節(jié)膀胱灌注量，由于剜除層面位于膀胱肌層，灌注量過(guò)多容易引起膀胱穿孔，而灌注不足則無(wú)法保證膀胱空間，導(dǎo)致剜除困難，術(shù)中需保持膀胱的進(jìn)出水速度均衡，維持中等容量，使膀胱處于半充盈狀態(tài)較好。

綜上所述，膀胱黏膜下平滑肌瘤診斷主要依靠病理檢查，采用經(jīng)尿道2 μm激光剜除術(shù)是可行的，短期隨訪無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

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(修回日期：2015-09-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Transurethral Enucleation of Submucosal Bladder Benign Tumor with 2 μm Laser: Two Cases Report with Literature Review

WangGuoliang,BiHai,MaLulin,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

BiHai,E-mail:pku_bihai@sina.com

Bladder leiomyoma; Transurethral enucleation of bladder tumor; 2 μm laser surgery

R737.14

B

1009-6604(2015)12-1104-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.014

2015-05-30)

*通訊作者，E-mail: pku_bihai@sina.com

【Summary】 Two patients with submucosal bladder benign tumor treated with transurethral 2 μm laser enucleation in May 2013 and December 2014 respectively were retrospectively analyzed. And a review of the literature was carried out. These two patients were all female, aged 47 and 57 years old, respectively. Both of them were admitted with urinary frequency, urgency and dysuria. The CTU and cystoscopy suggested submucosal bladder non-epithelial tumor, likely benign. The two operations were successful without any complications. We removed the catheter on the 3rd day postoperatively in the two patients, without hematuria observed. Pathological diagnosis reviewed bladder leiomyoma in both cases. After 24 months and 6 months follow-ups, respectively, no tumor recurrence or metastasis was found.