不同途徑注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子促進(jìn)電燒傷患者神經(jīng)修復(fù)作用的臨床研究*

楊 蒙,吳宏志,邵洪波,馮建科,魏 偉,孟令敏,張慶富

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷整形科，石家莊 050031)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

不同途徑注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子促進(jìn)電燒傷患者神經(jīng)修復(fù)作用的臨床研究*

楊 蒙,吳宏志,邵洪波,馮建科,魏 偉,孟令敏,張慶富

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷整形科，石家莊 050031)

目的探討不同途徑注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(mNGF)對(duì)電燒傷患者神經(jīng)損傷后修復(fù)的促進(jìn)作用。方法選擇2013年2月至2014年8月該院收治的電燒傷致周圍神經(jīng)損傷患者52例，分為鞘膜內(nèi)注射組(n=28)、肌內(nèi)注射組(n=24)，鞘膜內(nèi)注射組患者給予神經(jīng)鞘膜內(nèi)一次性注射mNGF 7.5 μg，肌內(nèi)注射組患者給予臀部肌內(nèi)注射mNGF 20 μg，1次/天,療程為4周。于治療后6個(gè)月進(jìn)行臨床療效評(píng)定。結(jié)果治療后6個(gè)月，鞘膜內(nèi)注射組總有效率為92.86%，肌內(nèi)注射組患者總有效率為87.50%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療4周后，鞘膜內(nèi)注射組患者感覺電位和運(yùn)動(dòng)電位恢復(fù)率均明顯高于肌內(nèi)注射組患者(P<0.05)；鞘膜內(nèi)注射組患者SCV和MCV均明顯高于肌內(nèi)注射組患者(P<0.05)；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論神經(jīng)鞘膜內(nèi)一次性注射mNGF可有效促進(jìn)電燒傷患者神經(jīng)損傷后修復(fù)，其療效優(yōu)于肌內(nèi)注射，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性較好。

神經(jīng)生長(zhǎng)因子；神經(jīng)鞘膜內(nèi)注射；電燒傷；神經(jīng)功能修復(fù)

機(jī)體各種組織的電阻各不相同，而神經(jīng)電阻較低，對(duì)電流的敏感性較高，電流通過時(shí)易被電流產(chǎn)生的熱量所損傷，有研究報(bào)道，約29%的急性燒傷患者會(huì)發(fā)生周圍神經(jīng)損傷，且燒傷面積達(dá)20%的患者中，有72%的患者存在神經(jīng)傳導(dǎo)異常，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有較大影響[1]，因此神經(jīng)功能修復(fù)在電燒傷患者治療中日漸受到重視。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(never growth factor,NGF)是一種神經(jīng)生物活性分子，可顯著促進(jìn)受損神經(jīng)再生和修復(fù)[2]。本研究通過比較術(shù)中鞘膜內(nèi)一次性注射與肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(mouse never growth factor,mNGF)治療電燒傷上肢周圍神經(jīng)損傷患者的療效差異，探討新的給藥途徑[1]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2至2014年8月本院收治的電燒傷致周圍神經(jīng)損傷患者52例，均經(jīng)臨床癥狀檢查證實(shí)為上肢周圍神經(jīng)損傷，包括正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷和尺神經(jīng)損傷。將上述患者分為鞘膜內(nèi)注射組和肌內(nèi)注射組，其中鞘膜內(nèi)注射組患者28例35條受損神經(jīng)，男19例，女9例；年齡14～57歲，平均(34.71±6.58)歲；受損神經(jīng)：正中神經(jīng)19條，橈神經(jīng)和尺神經(jīng)各8條。肌內(nèi)注射組患者24例30條受損神經(jīng)，男16例，女8例；年齡12～57歲，平均(34.55±6.28)歲；受損神經(jīng)：正中神經(jīng)15條，橈神經(jīng)8條，尺神經(jīng)各7條。兩組患者性別、年齡、受損神經(jīng)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 周圍神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)正中神經(jīng)損傷：第1、2、3指屈曲機(jī)能障礙；拇對(duì)掌運(yùn)動(dòng)喪失；大魚際肌萎縮，出現(xiàn)猿掌畸形；食指、中指末節(jié)感覺消失。(2)橈神經(jīng)損傷：伸腕力消失；拇外展及指伸展力消失；手背第1、2掌骨間感覺完全消失。(3)尺神經(jīng)損傷：第4、5指末節(jié)屈曲功能喪失；骨間肌癱瘓，手指內(nèi)收外展功能喪失；小魚際萎縮變平；小指感覺完全消失。

1.2.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)電燒傷后6 h內(nèi)入院，證實(shí)為電燒傷所致正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷和(或)尺神經(jīng)損傷。(2)完全無感覺或支配區(qū)深痛覺存在，感覺功能評(píng)定分級(jí)為S0級(jí)和S1級(jí)(評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見1.3)；肌肉無收縮或稍有收縮，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分級(jí)為M0 級(jí)和M1 級(jí)(評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見1.3)；指掌畸形明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。(3)本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均同意參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往陳舊性正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)神經(jīng)功能及感覺障礙者。

1.2.3 治療方法 所有患者急診入院后根據(jù)電燒傷創(chuàng)面情況選擇皮瓣修復(fù)，并行神經(jīng)修復(fù)術(shù)，術(shù)后患肢給予石膏固定。鞘膜內(nèi)注射組患者于術(shù)中10倍顯微鏡下于近端神經(jīng)鞘膜內(nèi)注射mNGF(商品名：麗康樂，生產(chǎn)企業(yè)：麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司) 7.5 μg。肌內(nèi)注射組患者于手術(shù)結(jié)束后第一天給予臀部肌內(nèi)注射mNGF 30 μg，1次/天，持續(xù)治療2周。

1.2.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 于治療后6個(gè)月采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)感覺、運(yùn)動(dòng)功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效，感覺功能評(píng)定，S0級(jí)：完全無感覺；S1級(jí)：支配區(qū)皮膚深痛覺存在；S2級(jí)：支配區(qū)淺感覺和觸覺部分存在；S3級(jí)：皮膚痛覺和觸覺完全，無感覺過敏；S4級(jí)：感覺完全正常，兩點(diǎn)辨別覺小于6 mm。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，M0 級(jí)：肌肉無收縮；M1級(jí)：近端肌肉稍有收縮；M2級(jí)：近、遠(yuǎn)端肌肉有收縮；M3 級(jí)：重要肌肉能抗阻力收縮；M4 級(jí)：能進(jìn)行所有動(dòng)作；M5 級(jí)：完全正常。療效評(píng)定[4]，優(yōu)：無畸形，功能完全正常或基本恢復(fù)正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定達(dá)S3級(jí)、M4 級(jí)以上；良：無畸形或輕度畸形，功能大部分恢復(fù)正常，S3級(jí)、M3級(jí)；可：功能部分恢復(fù)，S2級(jí)、M2級(jí)；差：存在明顯畸形，功能完全喪失，S1級(jí)、M1級(jí)以下。并分別于治療前后行體感誘發(fā)電位、肌肉動(dòng)作電位，測(cè)量受損神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)，評(píng)價(jià)感覺、運(yùn)動(dòng)電位恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后臨床療效的比較 治療后6個(gè)月，鞘膜內(nèi)注射組28例患者中，有26例患者感覺和運(yùn)動(dòng)功能均獲得不同程度的恢復(fù)，有2例患者感覺和運(yùn)動(dòng)功能無明顯恢復(fù)，仍存在明顯畸形，總有效率為92.86%；肌內(nèi)注射組24例患者中，有21例患者感覺和運(yùn)動(dòng)功能均獲得不同程度的恢復(fù)，有3例患者感覺和運(yùn)動(dòng)功能無明顯恢復(fù)，仍存在明顯畸形，總有效率為87.50%。鞘膜內(nèi)注射組總有效率明顯高于肌內(nèi)注射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.583，P=0.041)，見表1。

表1 兩組患者治療后6個(gè)月臨床療效的比較[n(%)]

2.2 兩組患者感覺、運(yùn)動(dòng)電位恢復(fù)情況的比較 鞘膜內(nèi)注射組患者28例35條受損神經(jīng)，治療4周后共26條神經(jīng)感覺電位恢復(fù)，29條神經(jīng)運(yùn)動(dòng)電位恢復(fù)，感覺電位和運(yùn)動(dòng)電位恢復(fù)率分別為74.29%和82.86%；肌內(nèi)注射組患者24例30條受損神經(jīng)，治療4周后共17條神經(jīng)感覺電位恢復(fù)，21條神經(jīng)運(yùn)動(dòng)電位恢復(fù)，感覺電位和運(yùn)動(dòng)電位恢復(fù)率分別為56.67%和70.00%。鞘膜內(nèi)注射組患者感覺電位和運(yùn)動(dòng)電位恢復(fù)率均明顯高于肌內(nèi)注射組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者感覺、運(yùn)動(dòng)電位恢復(fù)率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后肌電圖測(cè)量指標(biāo)的比較 兩組患者治療前SCV和MCV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后均明顯升高(P<0.05)；治療后，鞘膜內(nèi)注射組患者SCV和MCV均明顯高于肌內(nèi)注射組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后肌電圖測(cè)量指標(biāo)的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的觀察 鞘膜內(nèi)注射組和肌內(nèi)注射組各有11例和8例患者出現(xiàn)注射部位疼痛，均在24 h內(nèi)緩解，未口服鎮(zhèn)痛藥物。兩組患者均未出現(xiàn)皮疹、惡心嘔吐、缺血性肌攣縮等不良反應(yīng)，組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

人體觸電時(shí)，電流經(jīng)皮膚進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)在體內(nèi)運(yùn)行，可嚴(yán)重?fù)p害血管、神經(jīng)、肌肉等深部組織。不同組織對(duì)電流的敏感性不同，而由于機(jī)體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)和血管阻力最低，對(duì)電損傷的敏感性較高，電流進(jìn)入體內(nèi)后趨向于首先通過神經(jīng)血管束，電壓達(dá)到一定程度時(shí)可引起血管管腔內(nèi)血栓形成，而神經(jīng)內(nèi)的血管受損，可進(jìn)一步損害微循環(huán)，使神經(jīng)發(fā)生深部組織缺血性壞死，最終導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷[5-6]。高壓電損傷還可使神經(jīng)內(nèi)膠原纖維增多，進(jìn)而阻礙再生神經(jīng)的生長(zhǎng)，同時(shí)由于其牽拉作用使神經(jīng)內(nèi)微環(huán)境遭到破壞，再生困難，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)困難[7]。

顯微外科修復(fù)手術(shù)是治療周圍神經(jīng)損傷的主要手段，但術(shù)后神經(jīng)再生速度仍不理想，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢[8]。因此，神經(jīng)修復(fù)手術(shù)后，提高神經(jīng)的再生速度有利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)具有重要意義。NGF是一種生物活性物質(zhì)，由神經(jīng)元、神經(jīng)支配的靶組織或膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，可促進(jìn)損傷神經(jīng)的再生和修復(fù)，同時(shí)還可營(yíng)養(yǎng)外周神經(jīng)的正常細(xì)胞[9]。mNGF已廣泛應(yīng)用于促受損神經(jīng)生長(zhǎng)和修復(fù)中，但由于NGF是一種多肽蛋白質(zhì)，難以透過血腦屏障到達(dá)損傷部位發(fā)揮治療作用，且其生物半衰期較短，治療時(shí)往往需要長(zhǎng)期反復(fù)給藥才能維持有效濃度，導(dǎo)致臨床療效不佳[10]。

據(jù)相關(guān)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示[11]，鞘膜內(nèi)一次性注射mNGF促進(jìn)兔周圍神經(jīng)損傷后的神經(jīng)再生和功能修復(fù)的療效明顯優(yōu)于局部應(yīng)用mNGF。因此，本研究以電燒傷致周圍神經(jīng)損傷的患者為研究對(duì)象，采用術(shù)中鞘膜內(nèi)一次性注射mNGF促進(jìn)受損神經(jīng)再生，觀察其臨床療效，并與肌內(nèi)注射mNGF進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，術(shù)中鞘膜內(nèi)一次性注射mNGF促進(jìn)受損神經(jīng)再生和功能修復(fù)的療效更顯著，考慮其原因?yàn)樯窠?jīng)鞘膜內(nèi)直接應(yīng)用NGF可直接接觸神經(jīng)膜受體，且藥物濃度相對(duì)較高，有利于促進(jìn)神經(jīng)再生，同時(shí)鞘膜內(nèi)注射液體的擴(kuò)張作用可減少受損神經(jīng)內(nèi)粘連，有助于神經(jīng)的軸漿流動(dòng)，促進(jìn)受損神復(fù)再生和功能修復(fù)[12-13]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，鞘膜內(nèi)一次性注射mNGF未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，兩組患者注射部位一過性疼痛的發(fā)生率無顯著性差異，表明鞘膜內(nèi)一次性注射mNGF未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較好。由于mNGF是一種神經(jīng)系統(tǒng)用藥，使用前應(yīng)明確用藥適應(yīng)癥，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照說明書規(guī)定給藥劑量使用，避免因過量用藥而可能出現(xiàn)神經(jīng)敏感性增強(qiáng)現(xiàn)象，另外術(shù)中鞘膜內(nèi)注射mNGF需在10倍顯微鏡下進(jìn)行，利于提高給藥準(zhǔn)確性，避免因藥物注射至皮下而造成的各種不良后果。

綜上所述，神經(jīng)鞘膜內(nèi)一次性注射mNGF可有效促進(jìn)電燒傷患者神經(jīng)損傷后修復(fù)，其療效優(yōu)于肌內(nèi)注射，不良反應(yīng)和發(fā)生率低，安全性較好，值得廣泛應(yīng)用于臨床。但由于本研究納入樣本量較少，需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的研究以觀察其臨床療效和安全性。

[1]馬明，王艷．周圍神經(jīng)的生物力學(xué)研究進(jìn)展[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(3)：295-298．

[2]Paoletti F,Malerba F,Ercole BB,et al.A comparative analysis of the structural,functional and biological differences between Mouse and Human Nerve Growth Factor[J].Biochim Biophys Acta,2015,1854(3):187-197.

[3]范智凌，謝玉國(guó)，陳偉鵬．早期整形手術(shù)對(duì)老年燒傷合并神經(jīng)損傷患者的作用分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(13)：28-30．

[4]胡文，顧曉松．周圍神經(jīng)損傷動(dòng)物模型神經(jīng)再生效果的評(píng)價(jià)[J]．中華顯微外科雜志，2012，35(5)：435-439．

[5]楊飛，謝衛(wèi)國(guó)．電燒傷患者的皮膚交感神經(jīng)反應(yīng)[J]．中華燒傷雜志，2012，28(6)：407．

[6]方琳．電擊傷后正中神經(jīng)損傷38例肌電圖分析[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17(4)：381．

[7]梁鋼，孫建平，孟朝暉，等．嚴(yán)重?zé)齻轮車窠?jīng)損傷14例[J]．中華燒傷雜志，2009，25(3)：170．

[8]Fowler JR,Lavasani M,Huard J,et al.Biologic strategies to improve nerve regeneration after peripheral nerve repair[J].J Reconstr Microsurg,2015,31(4):243-248.

[9]中國(guó)神經(jīng)生長(zhǎng)因子臨床應(yīng)用專家共識(shí)協(xié)作組．神經(jīng)生長(zhǎng)因子(恩經(jīng)復(fù))臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(4)：416-420．

[10]王世煒，劉松．周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的研究進(jìn)展[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(4)：419-422．

[11]Wang LM,Tang JC,Xin LW,et al.Effects of nerve growth factor injection via different ways on repair and regeneration of the sciatic nerve after its anastomosis[J].Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research,2012,16(7):1169-1172.

[12]辛林偉，唐際存，李朝旭，等．不同途徑注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)斷指再植術(shù)后感覺恢復(fù)的療效評(píng)估[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(19)：3217-3219．

[13]Wang LM,Tang JC.Nerve growth factor in the regeneration of peripheral nerve injury and its clinical application[J].Medicine Healthcare Apparatus,2011,18(9):1496-1497.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.28.029

河北省衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目(20130273)。

：楊蒙(1981-),碩士,主治醫(yī)師,主要從事電燒傷的研究。

R647

B

1671-8348(2015)28-3983-03

2015-04-20

2015-07-08)