肝郁脾虛型久瀉治療經(jīng)驗(yàn)淺談

李昆侖 黨中勤

【摘 要】 久瀉的病因不外脾失健運(yùn)，肝失疏泄，小腸泌別清濁、大腸運(yùn)化失司和腎陽(yáng)不足;肝郁脾虛型久瀉治療上以疏肝健脾、化濕止瀉為主，佐以理氣調(diào)中，溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉，以痛瀉要方為基本方隨證加減，療效顯著，臨床應(yīng)用值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 久瀉;肝郁脾虛;痛瀉要方;臨床經(jīng)驗(yàn);黨中勤

【中圖分類(lèi)號(hào)】R256.34 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2014）15-0148-02

久瀉乃泄瀉之久者，病程通常超過(guò)2個(gè)月以上，古稱(chēng)“溏瀉”“饗瀉”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腸易激綜合征、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、炎癥性腸病等引起的慢性泄瀉均屬中醫(yī)學(xué)“久瀉”范疇。

1 病因病機(jī)

筆者認(rèn)為久瀉病程纏綿，反復(fù)發(fā)作，往往遷延2個(gè)月以上，病因多為脾氣受損，濕邪困土，腸道失司?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生（ 月真） 脹。”指脾氣虛弱，納運(yùn)乏力，飲食難化，清濁不分，上有清氣不得滋養(yǎng)而見(jiàn)頭目眩暈、精神疲憊;中有濕濁停滯而見(jiàn)腹脹滿(mǎn)悶;下有水谷下注而見(jiàn)便溏。筆者認(rèn)為情志失調(diào)是引起該病的重要因素?！端貑?wèn)·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。氣逆則肝氣不能行其升發(fā)之能，肝氣不能疏達(dá)，橫逆乘犯脾胃，脾胃受制，腐熟運(yùn)化功能失常，腸失傳導(dǎo)，發(fā)為泄瀉。脾胃素虛經(jīng)久不愈者，每遇惱怒之時(shí)，泄瀉即作，時(shí)發(fā)時(shí)止。張景岳所言：凡遇怒氣便作泄瀉者，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。腎為先天之本，脾為后天之本 ，先后天相互滋養(yǎng)，脾氣虛弱，生化失司，不能滋腎，日久致腎氣虛、陽(yáng)虛;反之，腎氣素虛，先天之氣滋養(yǎng)脾胃無(wú)力日久而致脾胃虛弱，脾腎氣虛陽(yáng)虛，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)致滑脫不止。

2 治療原則

2.1 以疏肝健脾化濕為關(guān)鍵 泄瀉為食入之水谷不能運(yùn)化成精微，與糟粕合下。肝郁脾虛型久瀉因脾氣虛弱，加之肝郁氣滯、肝木橫犯脾土，脾虛不能運(yùn)化水濕，濕濁內(nèi)生，濕困脾土，脾素喜燥惡濕，中焦?jié)褡瑁尻?yáng)不升，濁陰不降，而成久瀉;或肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，致使脾不健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，氣血生化失司，精微不化無(wú)以濡養(yǎng)脾土則脾氣漸損而致脾虛泄瀉。故疏肝健脾化濕為關(guān)鍵，藥用柴胡、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、炒薏仁、炒白扁豆等，柴胡性苦，微寒，歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁;黃芪健脾益氣，升陽(yáng)固表;炒白術(shù)健脾燥濕利水，且較生白術(shù)收斂;茯苓、薏仁、白扁豆，健脾滲濕; 諸藥臨證加減運(yùn)用，肝氣得舒，脾氣得補(bǔ)，濕氣得化。

2.2 佐以理氣調(diào)中，溫補(bǔ)脾腎 筆者認(rèn)為健脾補(bǔ)氣之中當(dāng)加入理氣運(yùn)脾之品，以取補(bǔ)而不滯之理。藥選陳皮、木香、砂仁、枳實(shí)等，補(bǔ)氣兼理氣，健脾輔以運(yùn)脾，則氣行濕化，中焦得安。腎為五臟陰陽(yáng)之本，腎陽(yáng)虛弱，不能溫煦脾土，而至水濕不化，致瀉下不止。脾陽(yáng)虛日久，水谷精微不足腎陽(yáng)，可致腎陽(yáng)虛。藥用淫羊藿、肉桂、制附子、干姜等溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣之品。

3 方藥臨證加減

久瀉是一種慢性疾患，治療不僅要辨證，仍需隨證靈活加減。筆者在治療肝郁脾虛型久瀉中以疏肝健脾、化濕止瀉為主，佐以理氣調(diào)中、溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。以痛瀉要方為基礎(chǔ)方，在辨證分型的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁。 如病人以外感寒濕為主，癥見(jiàn)腹痛，下瀉清利，嘔心，苔白厚膩，則配藿香正氣散，以散寒燥濕止嘔;若病人肝旺明顯，證見(jiàn)腹痛明顯，腹痛即瀉，瀉后痛減，性情急躁易怒，脈弦，則配四逆散，重用白芍，以疏肝柔肝;若以肝郁氣滯為主，癥見(jiàn)臍周痛甚，腸鳴明顯，則加用烏藥、徐長(zhǎng)卿以理氣止痛;若兼脾胃虛弱，癥見(jiàn)食欲不振、脘腹脹滿(mǎn)，則配枳術(shù)丸，加焦三仙、炒卜子，以健胃消食除滿(mǎn);若以脾虛濕盛為主，癥見(jiàn)面色萎黃，腹痛隱隱，肢困乏力，便溏質(zhì)稀或呈水樣，則配理中湯，易白芍為炒白芍，加用炒薏仁、炒白扁豆、蒼術(shù)、芡實(shí)，以健脾燥濕止瀉;若兼有脾腎陽(yáng)虛，癥見(jiàn)下利清谷，面色白，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白滑，脈沉，則配四神丸加用附子、肉桂。

4 暢情志、調(diào)飲食

筆者在臨床治療肝郁脾虛型久瀉時(shí)，注重情志及飲食調(diào)節(jié)。久瀉在一定程度上對(duì)患者精神心理造成壓力。患者情志不遂，肝氣郁結(jié)，不利于疾病痊愈，還可成為病情反復(fù)的誘因。故積極與患者溝通，讓患者能正確對(duì)待疾病本身、調(diào)解自我情緒。另囑患者在患病期間，注意飲食、忌辛辣生冷刺激之品、忌煙酒，避免刺激腸胃。

5 病案舉例

段某，男，32歲，大學(xué)教師。慢性泄瀉1年半余，每于勞累及情志緊張病情加重，雖經(jīng)中西醫(yī)治療，病情均無(wú)明顯改善，遂求診于筆者。就診時(shí)患者大便稀溏，日行4～5次，且晨起必欲臨廁，伴腸鳴，食欲不振，面色萎黃，平素神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈弦滑。行糞便常規(guī)：未見(jiàn)異常，結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸、直腸粘膜炎癥表現(xiàn)。中醫(yī)診斷：久瀉（肝郁脾虛）。治宜疏肝健脾、燥濕止瀉為主，佐以健胃消食。方用痛瀉要方加減：柴胡9g，陳皮12g，防風(fēng)9g，炒白術(shù)15g，炒白芍15g，茯苓18g，豬苓15g，澤瀉18g，車(chē)前子30g，枳實(shí)10g，厚樸9g，徐長(zhǎng)卿18g，大腹皮18g，焦三仙各15g，炒卜子18g，炙甘草6g。并囑調(diào)暢情志，飲食平和。服藥7劑，大便次數(shù)減少， 日行2～3次，脘腹脹滿(mǎn)消失，食欲增加。守上方去大腹皮、厚樸，繼服7劑 ，食欲恢復(fù)正常，仍晨起臨廁、便溏?？紤]患者久瀉日久，傷及脾腎陽(yáng)氣，脾腎陽(yáng)虛，致久瀉不愈，故于上方合用四神丸加減：黨參15g，柴胡9g，陳皮12g，防風(fēng)9g，炒白術(shù)15g，炒白芍15g，茯苓18g，豬苓15g，澤瀉18g，車(chē)前子30g，枳實(shí)10g，徐長(zhǎng)卿18g，補(bǔ)骨脂15g，制附子3g，肉桂6g，煨肉豆蔻18g，五味子15g，芡實(shí)30g，炙甘草6g。服藥7劑，大便呈軟便。繼以上方化裁，服藥30余劑，大便成形，日行1～2次，面色好轉(zhuǎn)，精神漸佳。隨訪(fǎng)半年未復(fù)發(fā)。

此患者病程1年半余，以大便稀溏，日行4～5次為主癥。病位在腸。肝郁氣滯，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)盛，水谷精微余糟粕同下發(fā)為久瀉。氣機(jī)升降失司，故腸鳴、納差，生化乏源，肌膚失養(yǎng)，故乏力、消瘦、面色萎黃，舌質(zhì)紅苔白厚膩，脈弦滑為肝郁脾虛之征。治宜疏肝健脾化濕、理氣調(diào)中，溫補(bǔ)脾腎。藥以痛瀉要方為基礎(chǔ)加減化裁。方中柴胡疏肝理氣;炒白術(shù)、茯苓健脾燥濕，以治土虛，共為君藥。白芍酸寒柔肝、養(yǎng)肝斂陰、緩急止痛，與柴胡相配以一散一收，助柴胡疏肝，相反相成;與白術(shù)、茯苓相配，于土中瀉木，為臣藥。陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾合胃，枳實(shí)破氣消滯，二者合用補(bǔ)而不滯;澤瀉、豬苓、車(chē)前子滲濕利水，利小便以實(shí)大便，為佐藥。防風(fēng)辛干微溫，為風(fēng)藥，辛能散肝郁，香能舒脾氣，且風(fēng)可勝濕以助止瀉之功，又為脾經(jīng)引經(jīng)之藥，兼為佐使之用。炙甘草理中益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。久瀉日久，傷及脾腎陽(yáng)氣，脾腎陽(yáng)虛，加用溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣之品，共奏疏肝健脾，益氣助陽(yáng)，化濕止瀉之效。

（收稿日期：2014.06.11）