概念推導(dǎo)法在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)噎膈病中的應(yīng)用

趙旭

【摘 要】 概念推導(dǎo)法是教師通過指導(dǎo)學(xué)生通過對(duì)概念的理解，運(yùn)用已知的知識(shí)推導(dǎo)出中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中涉及病證的臨床主癥、病因、發(fā)病部位、相關(guān)臟腑、病機(jī)、病性、治療原則及分型的一種方法，從而加強(qiáng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中病證的理解和記憶的能力。

【關(guān)鍵詞】 概念推導(dǎo)法;中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

【中圖分類號(hào)】R2-4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2014）15-0039-02

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)學(xué)中的一門綜合性學(xué)科，是中醫(yī)基礎(chǔ)理論課與臨床各學(xué)科的橋梁課程，具有承上啟下的作用?；A(chǔ)理論知識(shí)只有經(jīng)過內(nèi)科學(xué)的進(jìn)一步講授和臨床實(shí)習(xí)，才能使學(xué)生達(dá)到深入理解和掌握;臨床各學(xué)科則必須以內(nèi)科學(xué)作基礎(chǔ)，才能更好地熟悉本學(xué)科的特點(diǎn)和技能。因此學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是非常重要的。然而，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)涉及內(nèi)容廣泛，病證復(fù)雜，學(xué)生理解、記憶起來比較吃力，尤其是大部分學(xué)生在學(xué)習(xí)中對(duì)于病證的認(rèn)識(shí)僅是局限于死記硬背，不懂得知識(shí)點(diǎn)的前后貫通，同時(shí)有時(shí)教師在授課中又常常誤以為學(xué)生都會(huì)了，不多做解釋，這樣就導(dǎo)致了學(xué)生只知其然不知其所以然的情況，使學(xué)生不但沒有記住相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，更不懂得在臨床中如何應(yīng)用。如何才能夠讓學(xué)生輕松地學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是筆者多年來在教學(xué)中不斷探討的問題，經(jīng)過多年摸索和試驗(yàn)，筆者總結(jié)出一種適合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，暫且稱之為概念推導(dǎo)法，即學(xué)生通過對(duì)病證概念的記憶和理解就能夠推導(dǎo)出該病證臨床主癥、病因、發(fā)病部位、相關(guān)臟腑、病機(jī)、病性、治療原則及分型的一種方法。

無論是哪一種病證，首先涉及的是該病的概念。病證的概念是疾病的癥狀、體征、病位和病因病機(jī)的綜合概括[1]。而概念推導(dǎo)法就是在學(xué)生有一定基礎(chǔ)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)新課程所共有的規(guī)律性由教師通過指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用已知的知識(shí)進(jìn)行積極思考和探究，從而逐步推導(dǎo)出新的知識(shí)點(diǎn)而達(dá)到提高教學(xué)效果的一種教學(xué)方法[2]。但這種方法的學(xué)習(xí)要求教師在備課和教學(xué)過程中要充分開發(fā)和利用各種課程資源[3]對(duì)學(xué)生進(jìn)行講授，使學(xué)生逐漸接受這種思維，才能習(xí)慣性地應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)當(dāng)中。現(xiàn)以噎膈為例，將概念推導(dǎo)法的應(yīng)用具體介紹如下。

1 講解概念，找出主癥，抓住關(guān)鍵詞

噎膈是指由于食管干澀或食管狹窄造成的以吞咽食物梗噎不順，甚則食物不能下咽入胃，食入即吐為主要表現(xiàn)的一種病證[4]。從該概念中，很輕易的就能夠了解到噎膈在臨床發(fā)病的主要癥狀，即吞咽食物梗噎不順，甚則食物不能下咽入胃，食入即吐，并且通過描述，又能很明確的推導(dǎo)出噎膈這個(gè)病在臨床上是呈進(jìn)行性加重的，因此，臨床將吞咽食物梗噎不順稱為噎，食物不能下咽入胃，食入即吐為膈。接著，再尋找概念中的關(guān)鍵詞，發(fā)生噎膈的病因是食管干澀和食管狹窄。

2 推導(dǎo)病因、病位、相關(guān)臟腑、病機(jī)和病性

抓住關(guān)鍵詞后，推導(dǎo)下去，為什么食管會(huì)干澀、狹窄。食管之所以能夠使食物順利入胃，是因?yàn)槭彻軡?rùn)澤、光滑、通暢，無論哪種情況發(fā)生了改變，均會(huì)導(dǎo)致噎膈的出現(xiàn)。對(duì)干食管干澀的原因，根據(jù)以往所學(xué)知識(shí)，很快就能清楚基礎(chǔ)病變?nèi)站茫昀象w弱會(huì)導(dǎo)致人體腎陰不足，腎陰乃一身之陰，真陰虧損，陰虛液竭，食管干澀，而成噎膈。而食管狹窄的原因是是患者食管出現(xiàn)了有形之邪，在所有致病因素中只有痰飲和瘀血是有形，但是兩種致病因素的出現(xiàn)是有條件的，只有在機(jī)體出現(xiàn)氣機(jī)郁滯時(shí)，才會(huì)逐步產(chǎn)生，因此，在考慮痰飲和瘀血時(shí)，我們還要考慮到患者可能還存在氣滯的情況。那引發(fā)人體出現(xiàn)氣滯、痰凝、瘀血的原因是什么呢？根據(jù)以往知識(shí)和生活常識(shí)，我們會(huì)推導(dǎo)出情志不遂會(huì)造成人體氣機(jī)不利，因?yàn)楦沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，氣具有推動(dòng)作用，能推動(dòng)水液和血液的運(yùn)行，而氣機(jī)郁滯日久，必然造成痰飲和瘀血的出現(xiàn)，一旦痰飲、瘀血凝結(jié)于食管，就會(huì)使食管狹窄，形成噎膈。此外，長(zhǎng)期的暴飲暴食，嗜食肥甘厚味，恣食辛辣會(huì)助濕生熱，釀生痰濁，痰濁之邪凝結(jié)食管，食管狹窄，形成噎膈。另外還應(yīng)注意的是病理的轉(zhuǎn)化，氣機(jī)郁滯日久會(huì)郁而化火，傷及陰津，津虧熱結(jié)會(huì)造成食管干澀，同時(shí)飲食的肥膩也會(huì)生熱，灼傷津液，造成食管干澀，形成噎膈。由此，我們可以推導(dǎo)出引發(fā)噎膈的病因，即七情內(nèi)傷、飲食所傷和久病年老。

接著推導(dǎo)噎膈的病位及相關(guān)臟腑，在概念中已經(jīng)明確提出噎膈的發(fā)生是由于食管狹窄和食管干澀，因此可以立刻明確噎膈的發(fā)病部位是食管，但由于噎膈的發(fā)生原因與情志、飲食和久病年老有關(guān)，因此又可推導(dǎo)出相關(guān)臟腑為肝、脾、腎。

但無論哪種原因，它最終是因?yàn)樾纬闪藲鉁?、痰飲和瘀血三種致病因素，使食管變得干澀、狹窄，進(jìn)而形成噎膈的，因此，噎膈的基本病機(jī)也就出現(xiàn)了：肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣、痰、血互結(jié)，津枯血燥而致的食管狹窄、食管干澀。

再次推導(dǎo)，本病出現(xiàn)的原因無非是氣滯、痰阻、瘀血和津枯血燥，這樣就能很清楚的判斷出本病的性質(zhì)：氣滯、痰阻、瘀血為標(biāo)實(shí)、津枯血燥為本虛，病理性質(zhì)上表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。

3 治療原則的推導(dǎo)

內(nèi)科病中涉及的病證治療原則推導(dǎo)大致相同，前面已將噎膈的基本病機(jī)及病性推導(dǎo)完畢，是因?yàn)闅狻⑻?、血互結(jié)，津枯血燥而致的食管狹窄、食管干澀，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，那就根據(jù) “急則治標(biāo)，緩則治本”，“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的原則進(jìn)行治療原則的推導(dǎo)。疾病初起以標(biāo)實(shí)為主，那就理氣、化痰、消瘀;后期以正虛為主，那就滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽。為什么還要益氣溫陽呢？因?yàn)殛庩柣ジビ?，陰陽相生，如果陰虛日久，必?huì)陰損及陽，造成陽虛，因此治療中還應(yīng)體現(xiàn)益氣溫陽。

4 分型的推導(dǎo)

分型的推導(dǎo)主要看形成噎膈的病理因素，即氣滯、痰飲和瘀血。氣滯無形，不可單獨(dú)致病，因此可推出兩個(gè)分型：痰氣交阻、瘀血內(nèi)結(jié)，這兩個(gè)分型的發(fā)展都可造成郁而化熱的情況，因此在噎膈病中應(yīng)該還有一個(gè)分型：津虧熱結(jié)。在疾病不斷的發(fā)展中，必然會(huì)陰損及陽，進(jìn)而又推出氣虛陽微證。這樣噎膈的分型就推導(dǎo)完畢了，分為四型：痰氣交阻、瘀血內(nèi)結(jié)、津虧熱結(jié)和氣虛陽微。

以上就是概念推導(dǎo)法在噎膈病中的應(yīng)用，通過課堂教授發(fā)現(xiàn)此方法有利于學(xué)生對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理解與記憶，也許還存在著一些不足，但筆者會(huì)不斷探討和改善下去，希望能夠幫助更多的醫(yī)學(xué)生學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)這門課程。

參考文獻(xiàn)

[1]傅遂山. 淺談優(yōu)化中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)設(shè)計(jì)的幾種方法[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2005（14）：40-41.

[2]王玉紅.“推衍教學(xué)法”在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥教育，2010，17（8）：103-104.

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[4]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

（收稿日期：2014.05.21）