家庭干預(yù)對(duì)變應(yīng)性鼻炎患兒免疫治療效果及治療依從性的影響

沈平，陳瑜，唐艷英，匡玉婷，李赟

（1.湖南省兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉－頭頸外科，湖南 長(zhǎng)沙410007；2.湖南省兒童醫(yī)院 眼科，湖南 長(zhǎng)沙410007）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是耳鼻喉科門(mén)診的一種常見(jiàn)慢性疾病，其主要臨床癥狀為鼻塞、鼻癢、流涕和打噴嚏。誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的原因很多，治療方法也有多種。舌下特異性免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）是近年來(lái)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）提倡的、針對(duì)過(guò)敏性哮喘及變應(yīng)性鼻炎的新療法［1］。但由于該方法起效需3～6個(gè)月，持續(xù)2年以上才能獲得理想的效果，而且因?yàn)榧议L(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足等因素均容易導(dǎo)致兒童治療依從性受到較大影響，最終影響治療效果和患兒的生活質(zhì)量。為提高患兒免疫治療的依從性，進(jìn)一步提高鼻炎治療效果，我科對(duì)實(shí)施SLIT治療的變應(yīng)性鼻炎患兒進(jìn)行了干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2012年6月至2013年2月在湖南省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科門(mén)診就診的變應(yīng)性鼻炎患兒297例為研究對(duì)象。其中男189例、女108例；年齡4～15歲，平均（7.79±2.34）歲；病程25～120個(gè)月，平均（43.26±11.48）個(gè)月；所有病例均符合變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1997年修訂，?？冢?］。在明確診斷后，經(jīng)家長(zhǎng)同意，簽署知情同意書(shū)并上報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，給予SLIT治療至少3個(gè)月以上。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n＝148）和觀察組（n＝149），兩組患兒在年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度等一般資料上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患兒按SLIT標(biāo)準(zhǔn)化治療方案進(jìn)行，即將粉塵螨滴劑（由浙江我武生物科技股份有限公司提供）滴于患兒舌下，含服1～3min后吞咽，1次/d，每晚睡前用藥。由初診醫(yī)生對(duì)家長(zhǎng)交待SLIT藥物的正確使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法、總體費(fèi)用等相關(guān)注意事項(xiàng)，并囑其按期復(fù)診。觀察組患兒則在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取如下家庭護(hù)理干預(yù)方法。

1.2.1 認(rèn)知干預(yù) 由專(zhuān)職護(hù)士以一對(duì)一講解和發(fā)放宣傳冊(cè)等方式向患兒及家長(zhǎng)宣教環(huán)境對(duì)疾病的影響，以及變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的性質(zhì)、誘因、治療方案及其有效性和預(yù)后等。將相關(guān)內(nèi)容編制成冊(cè)，發(fā)給患兒家長(zhǎng)，使其對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有正確的認(rèn)識(shí)［3］。

1.2.2 心理干預(yù) 了解患兒依從性不佳的可能原因［4］，有針對(duì)性地采用不同方法進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患兒及其家長(zhǎng)以積極的態(tài)度、良好的情緒對(duì)待疾病，樹(shù)立信心，監(jiān)督患兒及家長(zhǎng)堅(jiān)持完成免疫治療。

1.2.3 行為干預(yù) 參照國(guó)外管理經(jīng)驗(yàn)［5］，建立規(guī)范的SLIT專(zhuān)冊(cè)檔案，專(zhuān)人定期電話(huà)回訪(fǎng)，指導(dǎo)患兒的日常生活中避免或減少接觸過(guò)敏原?；純菏状畏帟r(shí)，回訪(fǎng)時(shí)間為前6周每周1次，以后每1～2個(gè)月1次，持續(xù)1年。在回訪(fǎng)過(guò)程中根據(jù)家長(zhǎng)的疑問(wèn)給予有側(cè)重點(diǎn)的解答，做好用藥知識(shí)的宣傳，尤其在劑量累加階段，盡量避免局部或全身過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

1.3 效果評(píng)價(jià) （1）鼻炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。變應(yīng)性鼻炎癥狀根據(jù)噴嚏、流涕、鼻癢等癥狀評(píng)估［6］，然后將4項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加合計(jì)。連續(xù)噴嚏3～5個(gè)為1分、6～10個(gè)為2分、≥11個(gè)為3分；每日擤鼻≤5次為1分、5～9次為2分、≥10次為3分；鼻塞（吸氣時(shí)有感覺(jué)為1分、間歇或交互性為2分、幾乎全天用口呼吸為3分；間斷癢感為1分、蟻行感且可忍受為2分、蟻行感且難忍為3分。合計(jì)值（%）＝（治療前總分－治療后總分）/治療前總分×100%，≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無(wú)效?？傆行剩?）＝（顯效人數(shù)＋有效人數(shù)）×100%。（2）治療依從性。完成SLIT初始階段和維持階段滿(mǎn)1年者為完全依從，否則為不完全依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒鼻炎療效的比較 觀察組患兒在治療后鼻癢、鼻塞、流涕和打噴嚏現(xiàn)象明顯減少，其中顯效78例、有效33例，總有效率為74.50%。對(duì)照組中顯效56例、有效35例、總有效率為61.49%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒鼻炎療效的比較［n（%）］

2.2 兩組患兒治療依從性的比較 共297例門(mén)診變應(yīng)性鼻炎患兒接受了SLIT，完全依從的患兒166例，不完全依從的患兒131例。其中對(duì)照組不完全依從患兒85例（57.43%），觀察組不完全依從患兒36例（24.16%），觀察組患兒的治療依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝34.04，P＜0.05）。

3 討論

兒童變應(yīng)性鼻炎的患病率近年來(lái)有所升高，其本身雖不是嚴(yán)重疾病，但可影響患兒的生活質(zhì)量，并可誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等［7］。目前，變應(yīng)原特異性免疫治療（specific immunotherapy，SIT）是已知的唯一針對(duì)病因、可改變過(guò)敏性疾病自然進(jìn)程的一種治療方法［8］。SLIT為舌下含服，不良反應(yīng)少，服用時(shí)無(wú)痛苦，患兒易于接受。有研究［9］表明，SLIT應(yīng)用在變應(yīng)性鼻炎及哮喘患兒身上均未出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如過(guò)敏性休克。但由于SLIT治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～3年，家長(zhǎng)對(duì)長(zhǎng)期治療依從性及變態(tài)反應(yīng)性疾病易反復(fù)發(fā)作等認(rèn)知不足，經(jīng)常擅自停藥，導(dǎo)致治療中斷，影響藥物效果［10］。因此，依從性成為影響SLIT治療的關(guān)鍵因素。

依從性是指患者在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，即遵循醫(yī)囑的行為活動(dòng)［11］。如何提高患兒依從性是我們必須面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。積極的家庭干預(yù)模式就是通過(guò)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行認(rèn)知、心理、行為方面的健康教育干預(yù)，提高家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)和免疫治療的認(rèn)知程度，增強(qiáng)其依從的信心。本研究顯示，通過(guò)規(guī)范化建立個(gè)體免疫檔案、指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)習(xí)變應(yīng)性鼻炎的常用知識(shí)并針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)和護(hù)理、定期電話(huà)回訪(fǎng)以及督促?gòu)?fù)查用藥等措施，觀察組完全依從性為75.84%，明顯高于對(duì)照組的42.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組患兒總有效率為74.50%，明顯高于對(duì)照組的61.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明綜合、系統(tǒng)、規(guī)范的家庭干預(yù)能有效提高變應(yīng)性鼻炎患兒的免疫治療依從性，同時(shí)也顯著改善了鼻炎癥狀，提高了患兒的生活質(zhì)量。

本次研究中，發(fā)現(xiàn)觀察組149例患兒中仍有38例SLIT治療無(wú)效，占25.5%，這與36例患兒不完全依從導(dǎo)致治療不徹底有關(guān)，余下2例患兒雖然完全依從，但可能由于患兒本身疾病因素的影響導(dǎo)致治療效果不佳。我們對(duì)所有患兒不依從的原因進(jìn)行分析如下：（1）用藥一段時(shí)間后自覺(jué)癥狀明顯改善而盲目樂(lè)觀，在療程未滿(mǎn)的情況下不遵醫(yī)囑擅自停藥；（2）家庭經(jīng)濟(jì)困難抱僥幸心理停藥；（3）治療3個(gè)月后自覺(jué)癥狀改善不明顯，患兒及家長(zhǎng)對(duì)用藥失去信心而自動(dòng)停藥；（4）用藥后出現(xiàn)一些局部或全身的不良反應(yīng)等被迫終止治療。

綜上所述，依從性受多種因素影響，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，從治療的開(kāi)始直至結(jié)束都需要規(guī)律性的監(jiān)測(cè)患者［12］。我們應(yīng)詳細(xì)向患兒及家長(zhǎng)講解免疫治療的意義、治療方法、總的療程和費(fèi)用、準(zhǔn)時(shí)治療的重要性，并囑咐患兒避免接觸變應(yīng)原，保持居室通風(fēng)，經(jīng)常清洗、暴曬床上用品，以減少疾病的發(fā)生、減輕癥狀發(fā)作的程度［13］。總之，我們應(yīng)在實(shí)踐工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)各種影響因素和患兒具體情況及時(shí)調(diào)整家庭干預(yù)的模式與實(shí)施方法，充分利用現(xiàn)代化工具如互聯(lián)網(wǎng)等，增加醫(yī)患交流，提升治療依從性，從而提高治療有效率。

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