Stanford A 型主動脈夾層患者術后延遲拔管的危險因素分析及護理

蘇云艷，范阜東，熊劍秋，李麗

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 心胸外科，江蘇 南京210008）

Stanford A型主動脈夾層是臨床上最兇險的心血管疾病，發(fā)病率逐年升高，未經(jīng)治療的Stanford A型主動脈夾層48h內(nèi)病死率達50%。手術是唯一有效的治療方案［1］。近年來隨著主動脈外科技術的不斷提高，主動脈夾層患者術后的病死率已明顯降低，但術后早期的并發(fā)癥仍然是主動脈夾層患者醫(yī)院病死的獨立危險因素［2］。臨床發(fā)現(xiàn)，術后相當一部分患者短時間內(nèi)難以拔除氣管插管。長時間的機械通氣嚴重影響患者預后。因此，本課題組對2009年1月至2014年12月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科收治的Stanford A型主動脈夾層患者的臨床資料進行分析，力求找出影響Stanford A型主動脈夾層術后延遲拔管的危險因素，制訂護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年1月至2014年12月于南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科就診并行手術治療的Stanford A型主動脈夾層患者146例，其中女28例、男118例，年齡25～78歲，平均（51.3±12.5）歲；合并高血壓者95例（65%），合并心包積液者26例（18%），合并胸腔積液者28例（19.1%）；146例患者術中均有輸血，其中輸血量超過2000ml者75例（51.3%）；術中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間122～450min，心肌阻斷時間35～310min；術畢入住心胸外科ICU 3～18d，氣管插管28～120h，平均（38.4±13.8）h，其中延遲拔管96例（65.7%），。兩組患者一般資料的比較見表1。

1.2 方法 本組患者手術均在深低溫停循環(huán)下進行，鼻咽溫控制在18～22℃。單純升主動脈替換術11例，升主動脈置換＋全弓替換＋支架象鼻支架植入術77例，主動脈瓣置換＋主動脈根部置換＋冠狀動脈開口再植術（Bentall術）38例，升主動脈及部分主動脈弓部替換術12例，主動脈瓣置換＋升主動脈置換術（Wheat’s術）6例，保留主動脈瓣的主動脈根部置換＋冠狀動脈開口再植術（David術）2例。同期行瓣膜手術45例、冠狀動脈旁路移植術15例。術后機械通氣超過24h未拔除，定義為延遲拔管。對于延遲拔管的患者采用保護性肺通氣策略，包括低潮氣量、適當增加呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）及允許性高碳酸血癥，加強呼吸道管理，促進早日拔管。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 結(jié)果顯示，兩組患者的性別、年齡、發(fā)病天數(shù)、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及術前是否合并高血壓、心包積液、胸腔積液等一般資料，經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；兩組患者術中體外循環(huán)阻斷時間、術中輸血量＞2000ml患者的比例及氣管插管平均時間，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較［n（%）］

2.2 Stanford A型主動脈夾層術后延遲拔管的多因素回歸分析 結(jié)果顯示，輸血量超過2000ml的患者其術后延遲拔管的風險較輸血量低于2000ml的患者高約26倍（根據(jù)多因素分析OR值獲得）；年齡增加，其延遲拔管風險增加3倍（根據(jù)多因素分析OR值獲得）。多因素Logistic回歸模型分析顯示，輸血量及年齡是影響術后延遲拔管的危險因素，見表2。

表2 Stanford A型主動脈夾層術后延遲拔管的多因素回歸分析

3 討論

3.1 分析延遲拔管危險因素的重要性 Stanford A型主動脈夾層是主動脈疾病中最常見的災難性疾病。未經(jīng)治療的急性Stanford A型主動脈夾層患者48h內(nèi)病死率達50%（36%～72%），1周內(nèi)約為75%（62%～91%），3個月內(nèi)平均90%病例因主動脈破裂而病死［3］。所以，Stanford A型主動脈夾層診斷明確后應及早手術。本研究中146例患者均成功行外科手術治療。術前快速的手術準備、術后嚴密的監(jiān)護、完善的呼吸系統(tǒng)管理可促進患者順利度過圍術期。但臨床上實際很多患者在術后并不能在短時間內(nèi)拔取氣管插管，長時間氣管插管會增加感染風險，預后不良［4］。因此，對Stanford A型主動脈夾層術后患者進行延遲拔管危險因素分析，及早預防，對指導臨床具有重要的意義。

3.2 減少圍術期輸血量 Stanford A型主動脈夾層病情重、手術復雜、創(chuàng)傷大，術中凝血系統(tǒng)破壞，血管吻合處易出血，增加輸血量。研究［5－7］表明，血液在貯存過程中發(fā)生一系列的生化和物理變化，血液功能出現(xiàn)變化，大量輸注此類血液可導致機體自身免疫功能受到抑制，增加發(fā)生感染、炎癥和腫瘤等風險［5－7］。輸血相關性急性肺損傷的發(fā)病機制，目前包括白細胞抗體學說以及二次打擊學說。其中白細胞抗體學說主要是指肺中的補體與供血者血液中的白細胞抗體產(chǎn)生抗體反應，使得中性粒細胞出現(xiàn)活化以及募集，從而釋放出活性物質(zhì)，使患者肺出現(xiàn)損傷情況［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，術中輸血量超過2000ml的患者其術后延遲拔管的風險較輸血量低于2000ml的患者高26倍。因此，應積極采取有效措施減少圍術期輸血量：（1）密切觀察實驗室檢查結(jié)果，關注血常規(guī)中患者血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積變化；（2）術前給予患者促紅細胞生成素1000U，1次/d皮下注射；（3）患者狀況良好者，術前自體采血，術中備用，避免輸注異體血；（4）術中補充凝血因子，及時止血；（5）控制輸血量，減少輸血對肺功能的損傷，促進氣管插管早期拔除。

3.3 重視患者的肺保護 中老年人為主動脈夾層高發(fā)人群，年齡偏大患者常合并嚴重的全身血管粥樣硬化、多臟器功能不全，對主動脈夾層炎癥期引起的炎癥反應耐受性差，手術創(chuàng)傷及術中深低溫停循環(huán)嚴重影響術后康復［9］。因此，年齡也成為術后氣管插管延遲拔除的危險因素之一。體外循環(huán)可引發(fā)全身炎癥反應，導致肺微血管通透性增加，引起肺水腫，造成急性肺損傷，出現(xiàn)低氧血癥［10］。術后大量輸血也可造成輸液相關性急性肺損傷［11］。本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，其延遲拔管風險增加3倍。因此，對于高齡患者，應加強肺保護：（1）入院后即開始呼吸功能鍛煉，練習腹式呼吸，改善呼吸功能。（2）手術時間＞6h的患者，術后呼吸機常規(guī)設置6～10個呼氣末正壓PEEP，以防止肺泡萎陷和小呼吸道閉塞。（3）術后存在肺損傷高齡患者，呼吸機使用小潮氣量、高頻率通氣，使潮氣量接近單肺通氣，實施肺保護。

綜上，對于Stanford A型主動脈夾層手術患者，評估有術后延遲拔管的危險因素，特別是高齡患者，應采取積極的肺保護策略。術中充分止血，以減少輸血量，可減少術后延遲拔管的風險，提高預后。護理人員對延遲拔管患者做好精心護理，可降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高圍術期安全。

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