肝功能衰竭患者營養(yǎng)干預(yù)的方法及效果

沈秋月，岑愛萍，李國宏，張穎，馮婕，陳德慧，周衛(wèi)芹，姚海云，朱麗君

（1.解放軍第81醫(yī)院 全軍肝病中心，江蘇 南京210002；2.解放軍第81醫(yī)院 護理部；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 護理部，江蘇 南京210009）

各種病因的慢性肝病患者都存在不同程度的營養(yǎng)不良狀態(tài)，進展至肝功能衰竭階段時表現(xiàn)更為明顯［1－2］。肝功能衰竭的病變特點是在慢性肝?。愿窝谆蚋斡不┑牟∽儽尘吧希霈F(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死［3］。營養(yǎng)不良有可能加重免疫功能低下，能量儲備耗竭，不利于肝功能恢復(fù)，還會導(dǎo)致肝性腦病、消化道出血、腹水、感染等一些列癥狀相繼發(fā)生［4－5］。對于肝功能衰竭患者進行合理、有效的營養(yǎng)支持治療不僅能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，還能促進肝功能恢復(fù)，改善預(yù)后。營養(yǎng)支持治療從20世紀60年代開始起步，已經(jīng)從單純的靜脈高營養(yǎng)逐步發(fā)展到全營養(yǎng)支持。2014年1－8月，本課題組對在解放軍第81醫(yī)院全軍肝病中心住院且經(jīng)主觀全面評價法（subjective global assessment，SGA）評估為營養(yǎng)不良的44例肝功能衰竭患者進行營養(yǎng)干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1－8月，解放軍第81醫(yī)院全軍肝病中心收治的經(jīng)SGA評估為營養(yǎng)不良的肝功能衰竭患者44例，其中男34例、女10例，年齡24～71歲，平均（46.8±10.9）歲，平均身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（20.4±3.3）。納入標準：臨床診斷為肝功能衰竭，即生化總膽紅素（total bilirubin，Tbil）＞171μmol/L，凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PTa）＜40%；營養(yǎng)評估SGA評分≥2分。排除標準：患者失訪、患者主動退出研究等。按入院先后將44例患者分為對照組和觀察組各22例，兩組患者的性別、年齡等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組進行常規(guī)健康教育，以《肝衰竭診療指南》作為參考，肝功能衰竭患者營養(yǎng)支持應(yīng)以高碳水化合物、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食為主，具體內(nèi)容如下：根據(jù)患者白蛋白（albumin，ALB）、血氨等指標及綜合情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，血氨較高者限制蛋白質(zhì)攝入［1.2～1.5g/（kg·d）］［6］，禁用牛奶、大豆制品，其次是禽類等富含蛋白質(zhì)的食物；攝入富含支鏈氨基酸、產(chǎn)氨少的蛋白質(zhì)，如毛豆、冬筍、西蘭花等；伴腹水者根據(jù)電解質(zhì)檢查，給予相應(yīng)的飲食；進食量不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證1500kcal/d（1kcal＝4.18kJ）以上的總熱量。

1.2.2 觀察組 觀察組患者的飲食除執(zhí)行以上飲食指導(dǎo)標準外，直接由醫(yī)院根據(jù)患者情況提供食譜，由患者家屬準備，護士指導(dǎo)并評估患者的進食情況，進行營養(yǎng)支持干預(yù)，以標準公式計算患者每天的能量攝入量，約1500～2000kcal。（1）幫助患者制定食譜，糾正高營養(yǎng)飲食的錯誤觀念，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣選擇飲食成份。飲食方式少食多餐，3～5餐/d［7］，5餐的進 食 量 比 例 為 20%、10%、30%、30%、10%［5］。加餐選擇果蔬汁、酸奶、藕粉、軟面包等。（2）糖類供能占60%～65%，脂肪占20%左右，多選用植物油。（3）補充充足的維生素，可將新鮮蔬果榨成果汁，適當(dāng)補充無機鹽和膳食纖維，對鹽的攝入應(yīng)該謹慎，適當(dāng)攝入藻類食物。（4）重視腸道微生態(tài)的調(diào)整，必要時補充微生態(tài)制劑。（5）靜脈輸液腸外營養(yǎng)，糖4kcal/g，蛋白4kcal/g，脂肪9kcal/g。（6）膳食營養(yǎng)攝入的計算，記錄患者每日每次進食的所有食品名稱、重量，由專職營養(yǎng)師幫助完成。

1.2.3 評價指標 觀測并比較干預(yù)前與干預(yù)4周后兩組患者的營養(yǎng)生化指標、人體測量營養(yǎng)相關(guān)指標、SGA評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）生化指標：取患者清晨空腹肘靜脈血2ml左右置于促凝管中，測定前白蛋白（pre－albumin，PA）、ALB、三酰甘油（triglyceride，TG）、膽固醇（cholesterol，TC），血標本置37℃水浴30min，采用日立全自動生化分析儀檢測，嚴格按照操作說明進行。（2）人體測量營養(yǎng)相關(guān)指標：囑患者晨起、排空大小便后，直接測量患者體質(zhì)量和身高，計算BMI；三頭肌皮褶厚度（tricepse skine fold，TSF）和 上 臂 圍 （mid－arme circumference，MAC）值由專門護士采用中國體育科學(xué)研究所研制的皮褶計和軟尺，按照《實用營養(yǎng)師手冊》推薦的方法測定，即取臥位，患者左側(cè)手臂自然放于身側(cè)，在肱三頭肌肌腹部位（左上臂肩峰至橈骨頭連線之中心），左手拇指和食指輕輕提起皮膚皺襞，右手用皮脂厚度計進行測量，共測量2次，取平均值。（3）SGA主要內(nèi)容包括近期體質(zhì)量變化、膳食變化、胃腸道癥狀、活動能力及有無應(yīng)激反應(yīng)，并測量TSF，觀察肌肉消耗程度及有無踝水腫及腹水。綜合這些調(diào)查資料與人體測量結(jié)果進行判斷，分為：1＝營養(yǎng)良好，2＝輕～中度營養(yǎng)不良，3＝重度營養(yǎng)不良。（4）并發(fā)癥；主要觀察患者是否出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血、嚴重感染等。

1.2.4 質(zhì)量控制 課題組成員與研究對象建立良好的關(guān)系，以取得研究對象的信任與合作；膳食營養(yǎng)素的計算和分析采用膳食營養(yǎng)專家軟件系統(tǒng)，所有參與營養(yǎng)評估的護士都接受過相關(guān)知識的培訓(xùn)，在調(diào)查患者近期營養(yǎng)狀況時，所有內(nèi)容均由患者本人敘述。所有研究對象由專門護士指導(dǎo)，以減少人為因素帶來的偏倚；采用統(tǒng)一問卷填寫要求進行指導(dǎo)，如對問卷條目提出疑問，采用統(tǒng)一的語言解釋；資料輸入系統(tǒng)前，再次核對有無遺漏項目并檢查有無無效問卷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)生化指標的比較 干預(yù)前，兩組患者的營養(yǎng)生化指標經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，除ALB外，觀察組患者的營養(yǎng)生化指標均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的營養(yǎng)生化指標（除TC外）均優(yōu)于干預(yù)前（均P＜0.05），對照組患者的營養(yǎng)生化指標與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)生化指標的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)生化指標的比較（±s）

images/BZ_218_295_977_2182_1110.png干預(yù)前 31.70±3.69 33.13±4.68 1.124 0.268 50.76±28.98 45.19±31.91 0.592 0.557干預(yù)后 34.60±1.91 34.05±2.65 0.803 0.427 76.81±25.89 52.05±21.44 3.409 0.001 t 4.142 1.060 6.232 1.070 P＜0.001 0.301 ＜images/BZ_218_295_1309_2182_1446.png0.001 0.297干預(yù)前 1.05±0.79 0.95±0.98 0.330 0.743 2.61±0.97 2.64±0.96 0.107 0.916干預(yù)后 1.42±0.70 0.89±0.77 2.160 0.037 3.05±0.61 2.51±0.51 2.887 0.007 t 4.181 0.480 1.542 0.583 P 0.001 0.638 0.143 0.568

2.2 兩組患者干預(yù)前后人體測量指標的比較 干預(yù)前，兩組患者的人體測量指標經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的BMI優(yōu)于對照組（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的BMI及MAC均優(yōu)于干預(yù)前（均P＜0.05），對照組患者的人體測量指標與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后人體測量指標的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后人體測量指標的比較（±s）

images/BZ_218_245_2092_2233_2224.png干預(yù)前 21.25±3.61 20.44±2.99 0.797 0.430 23.05±2.52 24.86±3.19 2.102 0.042 10.18±1.97 10.86±3.43 0.809 0.424干預(yù)后 21.98±3.30 20.20±2.15 2.125 0.040 23.40±2.06 24.68±3.00 1.640 0.108 10.45±1.84 10.68±2.95 0.306 0.761 t 3.030 0.846 2.347 0.491 1.240 0.847 P 0.006 0.407 0.029 0.628 0.229 0.406

2.3 兩組患者干預(yù)前后SGA評分及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 干預(yù)前，兩組患者的SGA評分經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SGA評分均優(yōu)于干預(yù)前（均P＜0.05），觀察組患者的SGA評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SGA評分及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

3.1 肝功能衰竭患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制 肝臟是消化系統(tǒng)的一部分，也是營養(yǎng)物質(zhì)代謝的重要場所和樞紐，參與了所有營養(yǎng)物質(zhì)代謝。肝功能受到損害必然會影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)，而營養(yǎng)不良又能影響肝細胞的再生和其他器官組織功能［8］。肝功能衰竭患者營養(yǎng)不良的原因有：（1）食物攝入減少，具體原因包括患者腹水壓迫、食欲下降等導(dǎo)致胃擴張能力不足、為避免肝性腦病而低蛋白飲食等引起的醫(yī)源性蛋白與熱量損失等；（2）高代謝狀態(tài)，有研究［9］表明，肝功能衰竭患者靜息狀態(tài)下能量消耗超過預(yù)期的20%，原因與細胞因子異常驅(qū)動的代謝增高有關(guān)；（3）營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少，由于胃腸道血液淤滯、腸道蠕動能力減退、腸肝循環(huán)受損等原因，腸道的吸收功能明顯減退，營養(yǎng)素吸收也就受到影響；（4）營養(yǎng)物質(zhì)丟失增多，消化道出血、腹水、感染可導(dǎo)致大量蛋白丟失；（5）合成不足，肝臟合成蛋白能力下降，導(dǎo)致低白蛋白血癥，并影響某些激素和微量元素的生成，從多方面影響機體內(nèi)環(huán)境［10］。

3.2 肝功能衰竭患者的營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)和代謝損害是終末期肝病患者的一個主要并發(fā)癥［7］。多數(shù)情況下，營養(yǎng)不良雖然不是肝臟功能衰竭的原發(fā)病因，但其可以為加重肝功能衰竭的創(chuàng)造條件［11］。目前，臨床治療措施主要是綜合支持治療及防治并發(fā)癥、穩(wěn)定病情，在整體治療的同時積極改善食品的品質(zhì)及提供合理的膳食，以增加營養(yǎng)素補充，使患者度過危重階段。除此之外，患者的營養(yǎng)狀況也被越來越受到重視［12］。應(yīng)指導(dǎo)患者重視自身的營養(yǎng)狀況，同時加強臨床護士對患者進行個性化的健康教育，指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，少量多餐，進食中等熱量、適當(dāng)?shù)鞍?、高維生素的易消化飲食，血氨正常、無肝性腦病征兆患者，蛋白質(zhì)的來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如魚肉和豆類蛋白等，理論上應(yīng)考慮此類患者蛋白質(zhì)分解增多的問題，給予補充較多的食物蛋白［13］。血氨較高者限制蛋白質(zhì)的攝入［1.2～1.5g/（kg·d－1）］，禁食高蛋白質(zhì)的食物。攝入富含支鏈氨基酸、產(chǎn)氨少的蛋白質(zhì)。如果出現(xiàn)嚴重的消化道不適癥狀而影響食物的攝人時，應(yīng)適當(dāng)給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)補充，只要患者病情允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。因為腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理狀況，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費用低，使用和監(jiān)護簡便，并發(fā)癥較少［14］。

3.3 營養(yǎng)干預(yù)對肝功能衰竭患者營養(yǎng)不良的影響 營養(yǎng)干預(yù)在肝功能衰竭的治療中占有重要地位，其不僅能夠減少營養(yǎng)不良的發(fā)生，而且還能促進肝細胞的修復(fù)再生。劉國旺等［15］報道，慢性肝功能衰竭患者在入院或診斷時能量攝入已明顯下降，已存在能量供給不足。有研究［16］認為，應(yīng)該在給予肝病患者臨床綜合治療的同時輔助合理營養(yǎng)干預(yù)，營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)該成為肝病綜合治療中不可或缺的部分。本研究為改善患者的肝功能、營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后，對患者進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估，采用SGA的方法，對存在營養(yǎng)不良的患者實施營養(yǎng)支持，采用多種方法提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例，供給富含支鏈氨基酸的食物，嚴格控制非優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，達到量少質(zhì)優(yōu)的效果；同時采用低脂飲食，嚴格控制總脂肪攝入量和飽和酸的比例。結(jié)果顯示，觀察組的營養(yǎng)指標均好于對照組，并發(fā)癥少于對照組。在人體測量指標方面，體質(zhì)量是最容易受到影響而改變，因此在干預(yù)4周以后，BMI表現(xiàn)出了改善。TSF反映機體肌肉、蛋白儲備情況，代謝過程較長，干預(yù)前后的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因此對肝功能衰竭患者進行營養(yǎng)干預(yù)有其必要性，同時營養(yǎng)干預(yù)可對臨床預(yù)后產(chǎn)生影響，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

4 小結(jié)

綜上所述，營養(yǎng)風(fēng)險評估結(jié)果對患者采取營養(yǎng)干預(yù)是十分必要的，其不僅能夠有效改善患者的肝功能和營養(yǎng)學(xué)指標，而且有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，全營養(yǎng)支持是目前臨床營養(yǎng)治療的主流。對于肝功能衰竭患者，應(yīng)針對不同病因和不同病程制定個體化的營養(yǎng)治療方案，既能保證最佳的營養(yǎng)支持療效，又能減輕肝臟負擔(dān)，改善肝功能衰竭患者的預(yù)后。早期對肝功能衰竭患者進行營養(yǎng)干預(yù)，不但有利于延長患者生命，提高其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于促進患者肝臟移植手術(shù)的順利進行［17］。

［1］朱鳴，徐列明.肝硬化患者常用的營養(yǎng)風(fēng)險評價方法與比較［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29（5）：327－328.

［2］段鐘平.肝病營養(yǎng)問題再關(guān)注［J］.實用肝臟病雜志，2014，17（5）：449－450.

［3］中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南（2012年版）［J］.中華肝臟病雜志，2013，21（3）：177－183.

［4］Liu P，Zhang Z F，Cai J J，et al.NRS2002assesses nutritional status of leukemia patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation［J］.Chin J Cancer Res，2012，24（4）：299－303.

［5］郭會敏，周莉，馬文晨，等.北京地區(qū)住院肝病患者營養(yǎng)風(fēng)險的狀況［J］.中華肝臟病雜志，2013，21（10）：734－738.

［6］Cordoba J，Lopez－Hellin J，Planas M，et al.Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy results of a randomized study［J］.J Hepatol，2004，41（1）：38－43.

［7］Kondrop J，Muller M J.Energy and protein requirements of patients with chronic liver disease［J］.J Hepatol，1997，27（1）：239－247.

［8］Odena，G，Miquel M，Serafin，A，et al.Rifaximin，but not growth factor 1，reduces brain edema in cirrhotic rats［J］.World J Gastroenterol，2012，18（17）：2084－2091.

［9］Tsiaousi E T，Hatzitolios A I，Trygonis S K，et al.Malnutrition in end stage liver disease：Recommendations and nutritional support ［J］.J Gastroenterol Hepatol，2008，23（4）：527－533.

［10］陳玉琪，湯勃，王宇明.終末期肝病患者營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查與危險因素分析［J］.肝臟，2014，19（4）：235－237.

［11］汪茂榮.《國際肝性腦病和氮質(zhì)代謝共識》解讀：肝硬化患者肝性腦病的營養(yǎng)管理［J］.實用肝臟病雜志，2013，16（4）：303－305.

［12］李杰.合理膳食對慢加急性肝衰竭并發(fā)癥的發(fā)生臨床研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（23）：214－215.

［13］梁亞平.終末期肝病的營養(yǎng)支持及護理干預(yù)［J］.中國實用醫(yī)藥，2014，9（21）：227－228.

［14］時淑云，韓軍軍，閆茗，等.慢性肝病患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估［J］.中華肝臟病雜志，2014，22（7）：435－439.

［15］劉國旺，唐克誠，李謙，等.慢性肝衰竭治療中的營養(yǎng)評價［J］.臨床肝膽病雜志，2012，28（4）：305－307.

［16］孔筠，彭珊，韓璐，等.急性肝衰竭患兒腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)研究［J］.武警醫(yī)學(xué)，2013，24（9）：761－763.

［17］李雪梅，孟慶華.肝硬化患者營養(yǎng)不良與營養(yǎng)支持［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13（5）：312－315.