心音圖D/S比值在慢性心力衰竭患者治療中的隨訪價(jià)值*

廖康臘,秦 儉△，廖 慧，羅素新，郭興明，肖守中

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 400016；2.重慶大學(xué)生物工程學(xué)院重慶市醫(yī)療電子工程技術(shù)研究中心 400030；3.博精醫(yī)學(xué)與信息工程研究所，重慶 400044)

論著·臨床研究

心音圖D/S比值在慢性心力衰竭患者治療中的隨訪價(jià)值*

廖康臘1,秦 儉1△，廖 慧1，羅素新1，郭興明2，肖守中3

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 400016；2.重慶大學(xué)生物工程學(xué)院重慶市醫(yī)療電子工程技術(shù)研究中心 400030；3.博精醫(yī)學(xué)與信息工程研究所，重慶 400044)

目的應(yīng)用心音圖舒張期時(shí)限/收縮期時(shí)限(D/S比值)評(píng)估慢性心力衰竭患者心力衰竭治療前后的心功能情況，探討心音圖D/S比值在慢性心力衰竭患者治療中的臨床隨訪價(jià)值。方法收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院既往未正規(guī)治療的CHF患者48例，予以常規(guī)抗心力衰竭治療并隨訪3個(gè)月。治療前后分別記錄患者NYHA心功能分級(jí)、靜息心率(RHR)、D/S比值、6 min步行距離(6MWD)、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。治療3個(gè)月后以RHR 65次/min為界限，將CHF患者分為達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組，比較各項(xiàng)指標(biāo)治療后的改善情況，比較D/S比值與常規(guī)心力衰竭評(píng)估指標(biāo)的差異及各項(xiàng)指標(biāo)與心功能緩解的關(guān)系。結(jié)果與用藥前比較，除外RHR，未達(dá)標(biāo)組治療1個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著改善，治療3個(gè)月后D/S比值、6MWD、LVEF有顯著改善(P<0．05)；達(dá)標(biāo)組，治療1個(gè)月時(shí)僅有D/S比值有顯著改善(P<0．05)，治療3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著改善(P<0．05)。兩組組間比較，治療1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)RHR與D/S比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，LVEF在治療3個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。同時(shí)D/S比值與6MWD同NYHA心功能分級(jí)呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論D/S比值可反映CHF患者抗心力衰竭治療后心功能改善情況，在RHR控制達(dá)標(biāo)者中能更早更顯著反映出心功能的改善，在CHF患者抗心力衰竭治療中具有良好的臨床隨訪價(jià)值。

心力衰竭；靜息心率；舒張期時(shí)限與收縮期時(shí)限比值

慢性心力衰竭(chronic heart failure)是各種心血管疾病的終末轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重威脅著大眾的生命健康。臨床評(píng)估心功能的方法包括美國紐約心功能分級(jí)、6 min步行距離(6MWD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、最大氧耗、心臟儲(chǔ)備及一些侵入性[1]的檢查；臨床上應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)對(duì)心功能進(jìn)行綜合評(píng)估[2]。靜息心率(RHR)與心血管疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為心力衰竭及全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[3]，在心力衰竭的治療過程中是一個(gè)良好的靶標(biāo)。心臟儲(chǔ)備是指心臟運(yùn)動(dòng)的變異能力，是一種較新的監(jiān)測(cè)心功能的檢查方法。本文對(duì)接受常規(guī)抗心力衰竭治療的CHF患者進(jìn)行隨訪，觀察RHR、NYHA心功能分級(jí)、6MWD、LVEF、左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)等指標(biāo)的改善，旨在比較心臟儲(chǔ)備之心音圖舒張期時(shí)限/收縮期時(shí)限(D/S比值)同常規(guī)心功能評(píng)估指標(biāo)評(píng)估心功能的異同，及其在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。

表1 兩組患者臨床資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年6月至2013年3月門診及住院部既往未正規(guī)治療慢性心力衰竭患者48例，觀察隨訪3個(gè)月。診斷符合我國《2007年慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～75歲，NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，LVEF低于45%，既往未使用過或未長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物，或近期停藥大于半年的患者。其中男30例，女18例；冠心病23例，擴(kuò)心病14例，高血壓心臟病11例。心功能Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)18例。3個(gè)月后將RHR小于或等于65次/min的患者分為達(dá)標(biāo)組(n=20)，大于65次/min者分為未達(dá)標(biāo)組(n=28)。排除嚴(yán)重心律失常者，起搏器植入者，不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死者，妊娠或哺乳期婦女，嚴(yán)重瓣膜疾病、下肢活動(dòng)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病等患者。該研究所有受試者均自愿參加并簽署知情同意書。兩組患者組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及主要原發(fā)疾病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)定內(nèi)容及方法 心音圖D/S比值：采用電腦心音分析系統(tǒng)，由重慶大學(xué)肖守中教授提供的 “心臟儲(chǔ)備監(jiān)測(cè)儀(CR-C-I型)”記錄和測(cè)量心音圖[5]，降低人為誤差的基礎(chǔ)上連續(xù)測(cè)量3個(gè)數(shù)據(jù)取得平均值，得出D/S比值。超聲心動(dòng)圖(采用美國GE VIVI7)：測(cè)量LVEDd，采用Simpson改良平面法計(jì)算LVEF。6MWD：參考2002年6 min步行試驗(yàn)指南測(cè)量6 min內(nèi)走完的最遠(yuǎn)距離。期間密切關(guān)注受試者的情況，如出現(xiàn)心絞痛、喘累、明顯乏力或眩暈等立即終止試驗(yàn)。RHR：受試者靜臥約5 min，行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，選擇肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ?qū)?lián)，連續(xù)記錄10個(gè)心動(dòng)周期，算出平均R-R，得到RHR值。

1.2.2 干預(yù)措施 依據(jù)我國《2007年慢性心力衰竭診斷治療指南》，所有患者均予以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和β受體阻滯劑(β-B)，必要時(shí)加用利尿劑、地高辛和醛固酮拮抗劑治療；伴有穩(wěn)定性心絞痛者加用硝酸酯類藥物。隨訪過程中依據(jù)心率、血壓、心功能及患者耐受程度，2～4周緩慢增加β-B的劑量直至患者最大耐受量或達(dá)標(biāo)心率劑量；連續(xù)觀察3個(gè)月。達(dá)標(biāo)心率參照2007年慢性穩(wěn)定性心絞痛診治指南及SHFT試驗(yàn)、INVEST臨床試驗(yàn)，將達(dá)標(biāo)心率定在55～65次/min[6-7]。

2 結(jié) 果

2.1 分組后各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前兩組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后除RHR有明顯改善外，未達(dá)標(biāo)組組內(nèi)比較，治療3個(gè)月時(shí)D/S比值、6MWD及LVEF較治療前有顯著變化(P<0.05)；達(dá)標(biāo)組組內(nèi)比較，治療1個(gè)月時(shí)D/S比值有顯著改善(P<0.05)，治療3月時(shí) D/S比值、6MWD、LVEDd及LVEF同治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間比較，治療1個(gè)月RHR、D/S比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療3個(gè)月RHR、D/S比值及LVEF指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組用藥前后各指標(biāo)比較

表3 D/S比值、6MWD、LVEF與NYHA分級(jí)的相關(guān)性

2.2 D/S比值、6MWD、LVEF同NYHA分級(jí)的相關(guān)性 治療前后D/S比值、6WMD同NYHA分級(jí)均呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)；治療前后LVEF與NYHA心功能分級(jí)相關(guān)性較差(P>0.05)。見表3。

3 討 論

心臟的自身供血主要實(shí)現(xiàn)于舒張期，D/S比值是指心臟的舒張時(shí)間同收縮時(shí)間之比，比值越高，心臟舒張時(shí)間比例越大，供血的時(shí)間也就越長[8]。舒張期時(shí)限越充足，冠狀動(dòng)脈的供血越多，心臟收縮準(zhǔn)備的血供和氧供也就越充足；反之會(huì)出現(xiàn)心肌缺血缺氧，心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮損傷，心功能受損及心源性休克等[9]。因此檢測(cè)D/S比值可間接反映心臟充盈能力[8-11]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)6MWD與NYHA分級(jí)呈顯著負(fù)相關(guān)，認(rèn)為6MWD對(duì)于患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值較NYHA分級(jí)和LVEF高[12]。本研究結(jié)果顯示治療前后6WMD和NYHA分級(jí)相關(guān)系數(shù)分別為(r=-0.610、-0.749、-0.790)，且治療前后D/S比值同NYHA分級(jí)呈顯著負(fù)相關(guān)。因此考慮D/S比值與 6MWD同NYHA均具有良好相關(guān)性，臨床評(píng)估心功能的價(jià)值可靠。這與吳曉軍等[10]、霍俊明等[11]研究結(jié)果具有一致性。劉天虎等[13]認(rèn)為LVEF降低僅適用于對(duì)收縮功能不全患者心功能的評(píng)估，而心臟儲(chǔ)備功能可反映心臟整個(gè)運(yùn)動(dòng)周期的功能。本研究采用改良Simpson法測(cè)量LVEF，LVEF隨著NYHA心功能分級(jí)增高而降低，Pearson相關(guān)性分析顯示用藥前后LVEF和NYHA分級(jí)相關(guān)系數(shù)分別為(r=-0.170、-0.287、-0.453)，提示兩者具有一定負(fù)相關(guān)關(guān)系，但P值不穩(wěn)定，考慮二者相關(guān)性較小。因此單獨(dú)使用LVEF評(píng)估心功能有失偏頗，LVEF對(duì)收縮功能障礙的患者心功能評(píng)估更為準(zhǔn)確，而對(duì)舒張功能障礙的患者則不夠準(zhǔn)確。因此認(rèn)為D/S比值與6MWD在隨訪CHF患者抗心力衰竭治療中較LVEF能更準(zhǔn)確反映患者的心功能狀況。

多項(xiàng)研究表明RHR與心肌梗死、心力衰竭等有密切關(guān)系，對(duì)心血管疾病的總病死率和再住院率具有明顯預(yù)測(cè)價(jià)值，且RHR可作為心力衰竭治療的良好靶標(biāo)[14-15]。本研究以RHR 65 次/min為界，將小于或等于65 次/min的分為達(dá)標(biāo)組，大于65 次/min的分為未達(dá)標(biāo)組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均有一定的改善，而RHR在各時(shí)間段的改善均有顯著差異；未達(dá)標(biāo)組組內(nèi)比較，治療1個(gè)月后只有RHR顯著降低，其余指標(biāo)均無顯著改善，治療3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)改善才較明顯；而達(dá)標(biāo)組治療1個(gè)月時(shí)D/S比值就有顯著改善，治療3個(gè)月各指標(biāo)均顯著改善，說明RHR控制越好的患者，各項(xiàng)指標(biāo)改善越好且D/S比值早于其他指標(biāo)；兩組間比較治療后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)D/S比值均有顯著差異，LVEF在治療3個(gè)月時(shí)有顯著差異；說明經(jīng)藥物干預(yù)，RHR控制達(dá)標(biāo)的患者D/S比值及LVEF改善更明顯。表明控制RHR有心臟保護(hù)作用。由此認(rèn)為D/S比值可能較6MWD、LVEDd、LVEF指標(biāo)能更早反映RHR達(dá)標(biāo)患者心力衰竭治療的療效。因此推斷RHR控制越嚴(yán)格，D/S比值及LVEF改善情況越好，D/S比值與RHR改善時(shí)間越早。

綜上所述，通過慢性心力衰竭患者抗心力衰竭治療的隨訪，比較常規(guī)心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)與D/S比值的差異，證實(shí)了心音圖D/S比值同其他指標(biāo)一樣可用于心功能的評(píng)價(jià)，在RHR控制達(dá)標(biāo)者中能更早更顯著反映出心功能的改善。因此在隨訪慢性心力衰竭患者抗心力衰竭治療中具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究尚存在不足之處，樣本量少，隨訪時(shí)間較短。今后還需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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The follow-up value of D/S ratio in CHF patients with treatment*

LiaoKangla1，QinJian1△，LiaoHui1，LuoSuxin1，GuoXingming2，XiaoShouzhong3

(1.DepartmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016,China; 2.ChongqingResearchCenterofMedicalElectronicsEngineeringTechnology，BioengineeringCollegeofChongqingUniversity，Chongqing400030,China;3.BojingMedicineandInformationEngineeringInstitute，Chongqing400044,China)

ObjectiveTo explore the follow-up value of phonocardiogram D/S ratio in CHF patients with treatment.MethodsForty-eight CHF patients who had never under-went regular treatment were collected in our hospital，given the regular anti-heart failure treatment for 3 months.NYHA heart failure classification，resting heart rate(RHR)，and D/S ratio of phonocardiogram were recorded，six-minutes walk distance(6MWD),Left ventricular end diastolic diameter(LVEDd)，the left ventricular ejection(LVEF) were tested before and after treatment.After 3-month treatment，the resting heart rate 65 times as the watershed，the patients were classified into two groups:one was up to standard，and the other was not up to standard.D/S ratio，RHR，6MWD，LVEDD，LVEF and the improvement of the heart function were compared between the two group.ResultsException the resting heart rate，the indicators had no significant improvement in the group of not up to standard compared with the before treatment，and D/S ratio，6MWD，LVEF was improved significantly after three months treatment(P<0.05).In the group of up to standard，the D/S ratio was improved significantly after one months treatment(P<0.05)，while after three months treatment all indicators were improved significantly(P<0.05).Comparison between the two groups，the RHR，D/S ratio were significantly improved(P<0.05)，LVEF was significantly improved after three months treatment(P<0.05).At the same time，the D/S ratio，6MWD and NYHA classification of cardiac function was significant negatively correlated(P<0.05).ConclusionThe D/S ratio could reflect heart functional improvements in patients with CHF after anti-heart failure treatment，and it could reflect the heart functional improvement earlier and more significant in the group up to standard，it has a good clinic follow-up value in CHF patients with anti-heart failure treatment.

heart failure;resting heart rate;the ratio of diastolic to systolic duration

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.27.011

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助(財(cái)社<2011>170號(hào))。

：廖康臘(1986-)，碩士，住院醫(yī)師，主要從事心力衰竭方面的研究工作?！?/p>

，E-mail:hjqj2001@yahoo.com.cn。

R541

A

1671-8348(2015)27-3779-03

2015-03-07

2015-06-26)