房性心律失常導(dǎo)管消融治療圍術(shù)期血管迷走神經(jīng)反射的防治研究

柴 虹，鐘 理，舒茂琴，李華康，朱 平，宋治遠(yuǎn)，蔣周芹

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400038)

論著·臨床研究

房性心律失常導(dǎo)管消融治療圍術(shù)期血管迷走神經(jīng)反射的防治研究

柴 虹，鐘 理，舒茂琴△，李華康，朱 平，宋治遠(yuǎn)，蔣周芹

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400038)

目的 探討房性心律失常導(dǎo)管消融術(shù)圍術(shù)期血管迷走神經(jīng)反射(RV)的處理策略。方法對(duì)該科在CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下成功行導(dǎo)管消融治療的房性心律失?；颊邍g(shù)期發(fā)生RV的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)發(fā)生及未發(fā)生RV患者的臨床資料進(jìn)行比較。結(jié)果2010年1月至2012年12月，共計(jì)535例房性心律失常進(jìn)行了三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的導(dǎo)管消融術(shù)。術(shù)中發(fā)生RV患者共35例，合并RV者更常見(jiàn)于高齡，合并高血壓病、冠心病、糖尿病，空腹、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、疼痛刺激、術(shù)者熟練程度是重要誘因等。結(jié)論RV易發(fā)生在部分高危人群并常有誘因，盡早識(shí)別積極防治預(yù)后良好。

血管迷走神經(jīng)反射；房性心律失常；導(dǎo)管消融

血管迷走神經(jīng)反射(vasovagal reflex，RV)是指各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張，血壓下降，心率減慢，嚴(yán)重時(shí)甚至表現(xiàn)為暈厥的一種綜合征。在心血管介入治療術(shù)中、術(shù)后RV發(fā)生率較高，多發(fā)生在年齡大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、疼痛刺激、術(shù)前未進(jìn)食及血容量不足的患者。隨著近些年Carto引導(dǎo)下射頻消融技術(shù)目前在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，由于房性心律失常(AAs)射頻消融手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生RV概率較其他類型介入手術(shù)高，如若發(fā)現(xiàn)及處理不及時(shí)，會(huì)引起一系列不良后果[1]?，F(xiàn)將本科AAs射頻消融圍術(shù)期出現(xiàn)RV的病例情況及處理策略分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2012年12月，本科共計(jì)535例AAs患者進(jìn)行了三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的導(dǎo)管消融術(shù)。其中男303例，女232例，年齡14～84歲，平均(53.0±14.3)歲。其中178例(33.3%)合并高血壓病、冠心病、心衰、糖尿病等心血管疾病者。317例AAs患者為60歲以上(占59.3%)。20例為先心病、瓣膜病等外科手術(shù)相關(guān)性AAs。RV分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前RV的分類方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)源于血管迷走神經(jīng)暈厥(VS)。根據(jù)血管迷走性暈厥國(guó)際研究工作組(VASIS)[2]建議分類如下：(1)單純的心臟抑制型暈厥(CIS)反射表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩或心率明顯下降(≥20%)和(或)心臟停搏大于或等于3 s者，伴或不伴心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯或血壓下降。(2)單純血管減壓型暈厥表現(xiàn)為顯著的血壓下降[收縮壓小于或等于80 mm Hg和(或)舒張壓小于或等于50 mm Hg或平均動(dòng)脈壓(MAP)下降25%]，通常較為突然，不伴有心率下降(或心率下降小于10%)。(3)混合型可以表現(xiàn)為心臟抑制反應(yīng)為主，也可以表現(xiàn)為血管減壓反應(yīng)為主。在診斷RV時(shí)應(yīng)先除外急性心包填塞、低血糖、出血等，患者表現(xiàn)為乏力、懶言、打哈欠、出汗、惡心、嘔吐、胸悶、頭昏、耳鳴、尿少等癥狀，部分患者也可以無(wú)癥狀。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管消融術(shù) 手術(shù)均采取1%鹽酸普魯卡因10～20 mg局部麻醉利多卡(注射液過(guò)敏者改為1%利多卡因注射液20～30 mL)局部麻醉，穿刺右股靜脈及左鎖骨下靜脈。房間隔穿刺，用等滲造影劑(碘克沙醇)30～50 mL行左右肺靜脈造影。消融開(kāi)始前20～30 min常規(guī)給予氯諾昔康注射液4～8 mg靜推止痛(氯諾昔康的起效時(shí)間為0.4 h)。術(shù)中給予5%～10%葡萄糖注射液持續(xù)靜滴速度約120～150 mL/h(糖尿病患者予以5.0%葡萄糖靜滴或0.9%生理鹽水靜滴)。應(yīng)用冷鹽水灌注電極導(dǎo)管進(jìn)行消融，鹽水灌注速度17～20 mL/min，預(yù)設(shè)溫度43～45 ℃、消融能量輸出30～40 W[3]。導(dǎo)尿觀察每小時(shí)尿量，保持每小時(shí)尿量大于或等于1 mL/kg，根據(jù)尿量情況調(diào)整補(bǔ)液速度。手術(shù)結(jié)束時(shí)拔除鞘管，彈力繃帶包扎止血。送回病房后常規(guī)監(jiān)護(hù)24 h，術(shù)后補(bǔ)液500～1 000 mL，并監(jiān)測(cè)尿量。

1.2.2 RV處理方法與轉(zhuǎn)歸 一旦出現(xiàn)RV，立即暫停手術(shù)，去枕臥位，頭偏向一邊，防止嘔吐窒息。查看有無(wú)頸靜脈充盈，透視看心影外緣有無(wú)透光帶除外急性心包填塞，急查血糖除外低血糖反應(yīng)，觀察有無(wú)穿刺點(diǎn)出血、腹膜后出血等并發(fā)癥。確診為RV后應(yīng)立即給予阿托品注射液0.5～1.0 mg靜脈推注，心率過(guò)慢可考慮臨時(shí)起搏。根據(jù)血壓必要時(shí)給予多巴胺注射液升血壓。血壓降低顯著者加快輸液速度，可經(jīng)靜脈穿刺鞘管給予0.9%生理鹽水300～500 mL快速靜推，補(bǔ)液補(bǔ)充鹽為治療RV的重要措施[4]。經(jīng)積極處理血壓回升、心率增快及癥狀緩解后可以繼續(xù)手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，連續(xù)性變量?jī)山M間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量?jī)山M間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率。Logistic回歸用于確定RV的好發(fā)危險(xiǎn)因素。受試者工作特征曲線(ROC曲線)用于確定危險(xiǎn)因素的臨界值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床基本情況及其相關(guān)性分析 發(fā)生RV患者共35例(A組)，與未發(fā)生RV患者500例(B組)比較，A組平均年齡、合并高血壓、冠心病及糖尿病的比例均顯著升高(P<0.05)，而兩組性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素Logistic回歸分析，年齡(P<0.05)，高血壓(P<0.05)，糖尿病(P<0.05)，冠心病(P<0.05)是發(fā)生迷走反射的危險(xiǎn)因素(表1)；多因素Logistic回歸分析年齡(P<0.05)，高血壓(P<0.05)是發(fā)生迷走反射的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別為非暴露患者的8.23倍和4.35倍。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 RV好發(fā)環(huán)節(jié)及其影響因素分析

2.2 RV好發(fā)環(huán)節(jié)及其影響因素分析 手術(shù)開(kāi)始0.5 h后發(fā)生率較手術(shù)開(kāi)始0.5 h內(nèi)高，提示時(shí)間越長(zhǎng)RV發(fā)生率越高；發(fā)生RV半數(shù)以上為術(shù)前空腹患者，消融過(guò)程中較標(biāo)測(cè)過(guò)程中的發(fā)生率也稍高，考慮與消融時(shí)疼痛刺激有關(guān)(表2)。此外RV的大多數(shù)患者表現(xiàn)形式為為低血壓合并心率下降。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，RV常見(jiàn)于年齡65歲以上、合并高血壓病、糖尿病及冠心病患者，而這些因素是不可改變的因素，術(shù)前應(yīng)充分重視這類高?；颊?，適當(dāng)補(bǔ)充容量并停用某些降壓藥[如血管緊張素酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)]，上述人群屬于容量依賴性，容量的變化容易引起血壓變化。國(guó)外小樣本研究證實(shí)，老年患者比年輕患者發(fā)生RV發(fā)生率更高[5]，其原因肯與交感神經(jīng)反應(yīng)的缺陷、壓力感受器敏感性降低、靜脈順應(yīng)性下降等綜合因素有關(guān)，在發(fā)生RV時(shí)往往表現(xiàn)為遲鈍的心率增加，過(guò)早的血壓的下降，延遲的外周血管阻力增加[6]。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，保持患者血容量充足，尿量保持在1.5～2.0 mL·kg-1·h-1水平，警惕RV的發(fā)生。RV的表現(xiàn)形式以低血壓伴心率減慢為主要表現(xiàn)，也有少部分表現(xiàn)為心率減慢或單純血壓降低。本研究表明,術(shù)前空腹是導(dǎo)致RV的重要誘因。本科在開(kāi)展手術(shù)初期(2011年2月以前)考慮消融時(shí)疼痛常需靜脈復(fù)合麻醉，為避免嘔吐窒息發(fā)生，術(shù)前要求患者禁食8～12 h[7]，發(fā)現(xiàn)半數(shù)RV發(fā)生在2011年2月以前，本研究RV患者空腹占57%，較術(shù)前進(jìn)食患者明顯增多(P<0.05)?？崭箤?dǎo)致低血容量，引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管緊張素，引起血管平滑肌收縮、血管對(duì)牽拉刺激敏感易引起迷走反射。發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象后，筆者選用其他合適的止痛藥物，手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，囑患者術(shù)前一定要正常進(jìn)食。術(shù)中給予持續(xù)補(bǔ)液(120～150 mL/h)，經(jīng)過(guò)上述處理顯著減少了因血容量不足誘發(fā)的RV。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，給予反復(fù)發(fā)作RV的患者500 mL鹽水口服后，仰臥狀態(tài)下與健康人群對(duì)比前臂血流量，發(fā)現(xiàn)飲水對(duì)保持血管舒張作用至少保持60 min，間接證實(shí)了血容量充足減少RV發(fā)生[8]，鹽和水的攝入對(duì)于RV的預(yù)防極為重要。國(guó)外研究表明，對(duì)于既往反復(fù)發(fā)作血管迷走神經(jīng)暈厥的患者擬行手術(shù)時(shí)，術(shù)前做好充分教育溝通，減少焦慮情緒，術(shù)前減少或停用擴(kuò)血管藥物，術(shù)中注意他們的早期癥狀和前驅(qū)癥狀，減少RV的發(fā)作[9-10]。

穿刺及消融時(shí)應(yīng)充分鎮(zhèn)痛，減少疼痛刺激能有效減少RV的發(fā)生。手術(shù)中產(chǎn)生的疼痛刺激作用于皮質(zhì)中樞和下丘腦，使膽堿能神經(jīng)的張力突然增高，導(dǎo)致內(nèi)臟及肌肉大量小血管強(qiáng)烈放射性擴(kuò)張，引起血壓下降，心率迅速減慢，最快甚至30 s內(nèi)發(fā)生。因此，局部麻醉時(shí)要充分，手術(shù)過(guò)程中穿刺點(diǎn)出現(xiàn)的局部疼痛，可在局部追加麻醉藥物的劑量。消融開(kāi)始時(shí)應(yīng)提前給予鎮(zhèn)痛藥物，本研究靜脈給予氯諾昔康注射液4～8 mg靜推緩解術(shù)中疼痛，氯諾昔康注射液作為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，藥起效較快，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，手術(shù)中取得較理想的鎮(zhèn)痛效果，減少疼痛刺激引發(fā)的RV。

手術(shù)操作的過(guò)程中，對(duì)術(shù)者的要求極高，熟練術(shù)者手術(shù)中RV率低，經(jīng)驗(yàn)不足的手術(shù)醫(yī)生發(fā)生率高。在房間隔穿刺時(shí)，反復(fù)穿刺有時(shí)也會(huì)誘發(fā)RV。若穿刺時(shí)發(fā)生RV，應(yīng)暫停穿刺，補(bǔ)液及給予阿托品處理，待患者血壓穩(wěn)定癥狀緩解后再行穿刺。標(biāo)測(cè)時(shí)導(dǎo)管不適當(dāng)?shù)男D(zhuǎn)，消融中標(biāo)測(cè)時(shí)間及消融時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，疼痛刺激等均容易誘發(fā)RV。需要注意的是，肺靜脈口部及近段消融時(shí)可以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩，需要與RV相鑒別。該心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)時(shí)間短，可以伴有心前區(qū)疼痛，停止放電，心動(dòng)過(guò)緩隨之消失，其原因可能與消融引起的損傷透過(guò)心房壁刺激心包，反射性引起竇房結(jié)功能抑制有關(guān)，一般不需要藥物干預(yù)。術(shù)中有時(shí)需要靜脈滴注異丙基腎上腺素誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速或監(jiān)測(cè)消融效果，部分患者在靜滴異丙基腎上腺素過(guò)程中誘發(fā)RV。其原因與異丙腎上腺素的正性肌力作用有關(guān)，使心室收縮明顯增強(qiáng)，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經(jīng)傳入纖維，沖動(dòng)傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和(或)血壓降低。

RV出現(xiàn)低血壓、心率下降時(shí)的診斷及處理并不困難。對(duì)于術(shù)中發(fā)生RV的患者一定需要除外急性心包填塞。急性心包填塞也可表現(xiàn)為心率、血壓下降等類似迷走反射表現(xiàn)。鑒別的方法有查看頸靜脈是否充盈怒張，透視下(正位、左側(cè)位)看有無(wú)心影增大，呈雙心影，內(nèi)心影搏動(dòng)明顯而外心影無(wú)搏動(dòng)或搏動(dòng)明顯減弱，可見(jiàn)積液影，即可確診。必要時(shí)結(jié)合超聲心動(dòng)圖。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分術(shù)中發(fā)生RV的患者血壓與心率往往表現(xiàn)為逐漸下降，患者惡心、嘔吐癥狀往往不明顯，神情淡漠、乏力懶言往往為最初表現(xiàn)，伴有出汗、尿少，有研究表明耳鳴有時(shí)也是RV發(fā)生的先兆[11]，在這個(gè)階段立即給予0.9%生理鹽水300～500 mL經(jīng)股靜脈穿刺鞘快速靜推，酌情給予阿托品注射液0.3～0.5 mg靜推，血管迷走性反射可以得到迅速控制，患者無(wú)特殊不適感受，對(duì)整個(gè)手術(shù)進(jìn)程影響極小。若等到出現(xiàn)血壓明顯下降，心率明顯減慢伴有惡心嘔吐時(shí)再行處理，治療需要花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)，患者不適癥狀明顯，往往需要暫停手術(shù)，給予阿托品注射液、多巴胺注射液等藥物處理后血壓及心率可逐漸恢復(fù)正常，對(duì)手術(shù)影響較大。

綜上所述，隨著CARTO指導(dǎo)下導(dǎo)管消融術(shù)的廣泛開(kāi)展，RV是個(gè)不能忽視的問(wèn)題。對(duì)于這些RV的好發(fā)人群和好發(fā)環(huán)節(jié)，積極做好預(yù)防工作，可以有效減少RV地發(fā)生，從而保證手術(shù)順利實(shí)施。對(duì)于RV的研究中，本研究收集的病例數(shù)還比較少，日后在這方面需要進(jìn)行更深一步的研究。

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The treatments of perioperative vascular vagus reflex in CARTO guided radiofrequency ablation in the treatment of atrial arrhythmia

ChaiHong,ZhongLi,ShuMaoqin△,LiHuakang,ZhuPing,SongZhiyuan,JiangZhouqin

(DepartmentofCardiology,theAffiliatedSouthwestHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To investigate the effective therapic methods of the perioperative vasovagal reflex(RV)in patients with atrial arrhythmias(AAs)underwent by catheter ablation.Methods The clinical data in the patients with atrial arrhythmias(AAs)complicated by vasovagal reflex(RV)were retrospectively analyzed during the perioperative procedure of catheter ablation guided by three dimensional mapping system CARTO;the clinical data were compared between patients with RV and without RV.Results A total of 535 patients with AAs underwent catheter ablation guided by three dimensional mapping system were collected from January 2010 to December 2012,and 35 cases of intraoperative RV were found.Compared by patients without RV,the patients with RV had more elderly cases and the cases of hypertension,coronary heart disease and diabetes.The RV occurrence was also associated with the fasting,painful stimuli,operation time and skill.Conclusion The perioperative RV often is occurred in the cases of high risk and have the precipitating factors,and the good prognosis could be obtained by the detect and treatment as early as possible.

vasovagal reflex;atrial arrhythmia;catheter ablation

柴虹(1977-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事電生理和起搏器的研究工作。

△通訊作者，Tel:(023)68765166；E-mail:shumaoqin@sina.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.019

R541.6+4

A

1671-8348(2015)19-2646-03

2014-11-18

2015-02-25)