俯臥位與仰臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎臨床療效的比較研究

李 俊，習(xí)舉云

·療效比較研究·

俯臥位與仰臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎臨床療效的比較研究

李 俊，習(xí)舉云

目的 比較俯臥位與仰臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎的臨床療效。方法 選取2012年4月—2014年11月中國人民解放軍第九二醫(yī)院收治的重癥肺炎患者56例，隨機(jī)分為仰臥位機(jī)械通氣組(SP組)和俯臥位機(jī)械通氣組(PP組)，每組28例。SP組患者行常規(guī)仰臥位機(jī)械通氣，PP組患者由3名醫(yī)護(hù)人員協(xié)助行俯臥位機(jī)械通氣，機(jī)械通氣過程中適當(dāng)輔予叩背或使用振動(dòng)排痰儀。比較兩組患者治療前及治療第5天動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)、白介素8(IL-8)水平、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平、血乳酸水平、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分及心率。結(jié)果 治療前兩組患者PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第5天PP組患者PaO2、Cdyn高于SP組，PaCO2低于SP組(P<0.05)；治療第5天兩組患者M(jìn)AP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組患者血清TNF-α、IL-8水平及血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第5天PP組患者血清TNF-α水平及血乳酸水平低于SP組(P<0.05)；治療第5天SP組患者血清TNF-α、IL-8水平分別高于治療前，血乳酸水平低于治療前(P<0.05)；治療前后PP組患者血清TNF-α、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組患者APACHEⅡ評分及心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第5天PP組患者APACHEⅡ評分及心率均低于SP組(P<0.05)。結(jié)論 俯臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎的臨床療效優(yōu)于仰臥位機(jī)械通氣，其能更有效地改善患者肺功能，且不會加重局部炎性反應(yīng)。

肺炎；呼吸，人工；體位；療效比較研究

李俊，習(xí)舉云.俯臥位與仰臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎臨床療效的比較研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(10)：85-87.[www.syxnf.net]

Li J，Xi JY.Comparative study for clinical effect on severe pneumonia between prone-position and supine-position mechanical ventilation[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(10)：85-87.

重癥肺炎以肺部感染伴肺泡毛細(xì)血管損傷及肺水腫導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)為特征，并伴發(fā)頑固性低氧血癥、肺內(nèi)分流、肺順應(yīng)性降低等生理學(xué)改變。對于重癥肺炎患者，呼吸衰竭是造成其死亡的重要原因[1]。臨床常采用機(jī)械通氣治療重癥肺炎，但機(jī)械通氣會對患者肺部組織造成一定影響，氣道及局部肺泡過度擴(kuò)張會造成組織損傷，肺部拉伸會導(dǎo)致炎性因子釋放，如白介素8(IL-8)、白介素10(IL-10)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等[2]。俯臥位機(jī)械通氣被認(rèn)為能改善急性呼吸窘迫綜合征患者氣道內(nèi)氣體交換，減少因機(jī)械通氣而引起的肺部損傷[3]。本研究比較了俯臥位與仰臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎患者的臨床療效，進(jìn)一步為重癥肺炎患者的機(jī)械通氣治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年4月—2014年11月中國人民解放軍第九二醫(yī)院收治的重癥肺炎患者56例，其中男30例，女26例；平均年齡(63.4±7.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)需進(jìn)行機(jī)械通氣治療；(3)呼吸頻率≥30次/min，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)≤60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250 kPa；(4)未伴發(fā)明顯影響血乳酸水平的糖尿病、心血管疾病及惡性腫瘤等疾病。將所有患者隨機(jī)分為仰臥位機(jī)械通氣組(SP組)及俯臥位機(jī)械通氣組(PP組)，每組28例。SP組中男15例，女13例；平均年齡(65.7±1.6)歲。PP組中男15例，女13例；平均年齡(66.0±1.4)歲。兩組患者性別(χ2=0.000)、年齡(t=0.773)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)中國人民解放軍第九二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 操作前向患者充分解釋，以取得患者的理解與配合，評估患者有無相關(guān)禁忌證。SP組患者進(jìn)行常規(guī)仰臥位機(jī)械通氣，PP組患者由3名醫(yī)護(hù)人員協(xié)助翻身，頭低足高俯臥，根據(jù)患者舒適度調(diào)整胳膊的位置，煩躁者給予雙上肢適當(dāng)約束，避免患者拔管?；颊吒┡P位前半小時(shí)暫停鼻飼，避免俯臥位時(shí)食物反流，俯臥位機(jī)械通氣過程中適當(dāng)輔予叩背或使用振動(dòng)排痰儀。呼吸機(jī)采用北京誼安醫(yī)療系統(tǒng)股份有限公司生產(chǎn)的Shangri1510型呼吸機(jī)，預(yù)設(shè)潮氣量(VT)為8～10 ml/kg(必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑)，呼吸頻率8～12次/min，壓力下限8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、壓力上限40 cm H2O。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療第5天清晨測定兩組患者的PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性〔Cdyn，Cdyn=容積改變(△V)/壓力改變(△P)〕、心率；同時(shí)抽取兩組患者動(dòng)脈血1 ml,采用血乳酸分析儀檢測血乳酸水平，采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定血清TNF-α、IL-8水平(試劑盒均購于美國R&D公司)。比較兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)(PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn)、心率、血清炎性因子(TNF-α、IL-8)水平、血乳酸水平和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前兩組患者PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第5天PP組患者PaO2、Cdyn高于SP組，PaCO2低于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療第5天兩組患者M(jìn)AP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者治療前后血清炎性因子水平、血乳酸水平比較 治療前兩組患者血清TNF-α、IL-8水平及血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第5天PP組患者血清TNF-α水平及血乳酸水平低于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療第5天SP組患者血清TNF-α、IL-8水平分別高于治療前，血乳酸水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前后PP組患者血清TNF-α、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及心率比較 治療前兩組患者APACHEⅡ評分及心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療第5天PP組患者APACHEⅡ評分及心率均低于SP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓，MAP=平均動(dòng)脈壓，Cdyn=動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性

表2 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-8水平及血乳酸水平比較

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-8=白介素8；與治療前比較，aP<0.05

Table 3 Comparison of APACHEⅡ scores and heart rate between the two groups before and after treatment

組別例數(shù) APACHEⅡ評分(分)治療前 治療第5天 心率(次/min)治療前 治療第5天SP組2825.3±3.818.2±1.8103.7±14.585.8±7.7PP組2824.4±2.915.1±2.7104.1±10.979.3±6.5t值0.9905.0500.1203.410P值0.3240.0000.9100.001

注：APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ

3 討論

呼吸衰竭是導(dǎo)致重癥肺炎患者死亡的重要原因，機(jī)械通氣通過改善肺泡通氣功能而使肺組織足夠擴(kuò)張，從而減輕呼吸肌負(fù)荷，而不同體位的機(jī)械通氣治療效果差別較大[4]。仰臥位機(jī)械通氣會使靠近背部的肺部區(qū)域由于受到肺、心臟等收縮而膨脹不全，且由于重力作用增加該區(qū)域灌注量。俯臥位機(jī)械通氣會使肺收縮降低，且胸壁及肺之間產(chǎn)生更多一致性的跨肺壓，使原先膨脹不全的肺足夠擴(kuò)張，而靠近腹部區(qū)域則肺擴(kuò)張較少，且肺部的灌注在采用俯臥位機(jī)械通氣時(shí)比較一致，減少氣體的分流，從而保證有效的機(jī)械通氣[5]。

目前，臨床常采用PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn、心率、APACHEⅡ評分評估重癥肺炎患者病情的嚴(yán)重程度及治療情況。重癥肺炎患者常出現(xiàn)低PaO2、Cdyn，且伴隨高PaCO2及心率等，而APACHEⅡ評分越高，則代表病情越嚴(yán)重[6]。有臨床研究顯示，在機(jī)械通氣過程中，重癥肺炎患者因氣道及局部肺泡過度擴(kuò)張而造成肺組織損傷，導(dǎo)致肺組織炎性反應(yīng)增強(qiáng)，促使IL-8、IL-10、TNF-α等炎性遞質(zhì)大量釋放[7-9]。近年來，因監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸水平的動(dòng)態(tài)變化更方便有效，其對于重癥肺炎患者病情監(jiān)測的意義也不斷被證實(shí)，有學(xué)者認(rèn)為血乳酸水平能反映機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、組織灌注情況，有利于評估重癥肺炎伴呼吸衰竭患者病情的嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后[10-11]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者PaO2、PaCO2、MAP、Cdyn間無明顯差異，治療第5天PP組患者PaO2、Cdyn高于SP組，PaCO2低于SP組，但兩組患者M(jìn)AP間無明顯差異；提示兩種臥位的機(jī)械通氣均能改善重癥肺炎患者肺功能，且俯臥位機(jī)械通氣優(yōu)于仰臥位機(jī)械通氣。治療前兩組患者血清TNF-α、IL-8及血乳酸水平間無明顯差異，治療后SP組血清TNF-α、IL-5水平均明顯升高，而PP組患者無明顯變化，但兩組患者血乳酸水平均降低，且PP組低于SP組；表明仰臥位機(jī)械通氣會加重肺部及氣道的炎性反應(yīng)，而俯臥位機(jī)械通氣患者的炎性反應(yīng)變化不明顯，且能有效降低血乳酸水平。治療前兩組患者APACHEⅡ評分及心率比較無明顯差異；治療第5天PP組患者APACHEⅡ評分及心率均低于SP組；提示俯臥位機(jī)械通氣能有效改善重癥肺炎患者的病情。

綜上所述，俯臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎的臨床療效優(yōu)于仰臥位機(jī)械通氣，能更有效地改善患者肺功能，且不會加重局部炎性反應(yīng)，患者恢復(fù)更快，值得臨床應(yīng)用推廣。

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(本文編輯：毛亞敏)

Comparative Study for Clinical Effect on Severe Pneumonia between Prone-position and Supine-position Mechanical Ventilation

LIJun，XIJu-yun.DepartmentofEmergency，the92edHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Nanping353000，China

Objective To compare the clinical effect on severe pneumonia between prone-position and supine-position mechanical ventilation.Methods A total of 56 patients with severe pneumonia were selected in the 92ed Hospital of Chinese People′s Liberation Army from April 2012 to November 2014，and they were randomly divided into A group and B group，each of 28 cases.Patients of A group received routine supine-position mechanical ventilation，while patients of B group received prone-position mechanical ventilation under the help of 3 medical staffs，and percussion on back or vibration sputum elimination was used to assist the mechanical ventilation.Before treatment and on the fifth day of treatment，PaO2，PaCO2，MAP，dynamic lung compliance(Cdyn)，serum levels of IL-8 and TNF-α，blood lactic acid level，APACHEⅡ score and heart rate were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of PaO2，PaCO2，MAP or Cdyn was found between the two groups before treatment(P>0.05)；on the fifth day of treatment，PaO2and Cdyn of B group were statistically significantly higher than those of A group，PaCO2of B group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05)，while no statistically significant differences of MAP was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of serum level of IL-8 or TNF-α，or blood lactic acid level was found between the two groups before treatment(P>0.05)；on the fifth day of treatment，serum TNF-α level and blood lactic acid level of B group were statistically significantly lower than those of A group(P<0.05)；serum levels of TNF-α and IL-8 were statistically significantly higher than those before treatment，and blood lactic acid level of A group were statistically significantly lower than that before treatment(P<0.05)，while no statistically significant differences of serum level of TNF-α or IL-8 of B group was found before and after treatment(P>0.05).No statistically significant differences of APACHEⅡ score or heart rate was found between the two groups before treatment(P>0.05)；on the fifth day of treatment，APACHEⅡ score and heart rate of B group were statistically significantly lower than those of A group(P<0.05).Conclusion Prone-position mechanical ventilation has better clinical effect than supine-position mechanical ventilation in treating severe pneumonia，can more effectively improve the lung function without exacerbation of local inflammatory response.

Pneumonia；Respiration,artificial；Posture；Comparative effectiveness research

353000福建省南平市，中國人民解放軍第九二醫(yī)院急診科

習(xí)舉云，353000福建省南平市，中國人民解放軍第九二醫(yī)院急診科；E-mail：296955507@qq.com

R 563.1

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.10.023

2015-07-01；

2015-10-09)