五聯(lián)抗結(jié)核療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松治療難治性腦結(jié)核的臨床療效

武曉玲，于紅霞，王淑珍，孔 婧，孫麗燕

·短篇論著·

五聯(lián)抗結(jié)核療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松治療難治性腦結(jié)核的臨床療效

武曉玲，于紅霞，王淑珍，孔 婧，孫麗燕

目的 探討五聯(lián)抗結(jié)核療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松治療難治性腦結(jié)核的臨床療效。方法 選擇2005年6月—2013年12月北京軍區(qū)第二五一醫(yī)院收治的難治性腦結(jié)核患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組34例和對照組26例。對照組患者給予五聯(lián)抗結(jié)核療法，治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松，兩組患者均治療2～3個(gè)月后評價(jià)臨床療效。比較兩組患者臨床療效、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 治療組患者臨床療效優(yōu)于對照組(Z=-2.031，P=0.042)。治療組患者病死率為7.7%，與對照組的2.9%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.702，P=0.403)。治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為23.5%，低于對照組的38.5%(χ2=5.405，P=0.020)。結(jié)論 五聯(lián)抗結(jié)核療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松治療難治性腦結(jié)核的臨床療效確切，且能減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié)核，腦膜；抗結(jié)核藥；注射，脊髓；異煙肼；地塞米松

武曉玲，于紅霞，王淑珍，等.五聯(lián)抗結(jié)核療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松治療難治性腦結(jié)核的臨床療效[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(10)：78-80.[www.syxnf.net]

Wu XL，Yu HX，Wang SZ，et al.Clinical effect of intrathecal injection of isoniazide and dexamethasone combined with immovable anti-tuberculosis therapy on refractory cerebral tuberculosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(10)：78-80.

據(jù)相關(guān)組織保守估計(jì)，全球大約三分之一的人口感染結(jié)核菌，大多數(shù)患者為隱性感染，每年新發(fā)患者約900萬，而死于該病的患者約300萬[1-2]。目前，我國結(jié)核病發(fā)病率呈不斷上升趨勢[3-4]，同時(shí)隨著抗結(jié)核藥的應(yīng)用，結(jié)核菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，治療難度加大。難治性腦結(jié)核是常見的結(jié)核病之一，既可繼發(fā)于肺結(jié)核，也可單獨(dú)發(fā)病，是常見的肺外結(jié)核病，亦是結(jié)核菌所致的腦膜非化膿性炎癥，病變累及軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦實(shí)質(zhì)、血管等。該病多見于兒童，其約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病的70%[5]，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中病情最嚴(yán)重、治療最棘手的疾病之一。臨床上在積極治療難治性腦結(jié)核、提高治愈率的同時(shí)，亦越來越重視疾病的預(yù)防及預(yù)后[6]。目前，全世界尚無一個(gè)公認(rèn)的難治性腦結(jié)核的治療方案。本研究采用五聯(lián)抗結(jié)核療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松治療難治性腦結(jié)核，并觀察其臨床療效，旨在為難治性腦結(jié)核的臨床治療提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年6月—2013年12月北京軍區(qū)第二五一醫(yī)院收治的難治性腦結(jié)核患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均已全身抗結(jié)核治療(HREZ)1～3個(gè)月并鞘內(nèi)注射異煙肼0.05 g+地塞米松2.5 mg，1次/周，時(shí)間超過1個(gè)月，但臨床癥狀未見明顯緩解；(2)無認(rèn)知、精神障礙；(3)依從性良好；(4)自愿參加本研究；(5)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)難治性腦結(jié)核已痊愈患者；(2)非難治性腦結(jié)核患者；(3)不能配合治療患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組34例和對照組26例。治療組中男17例，女17例；年齡32～75歲，平均年齡(47.1±12.1)歲；平均病程(2.1±1.2)年；臨床癥狀：頭痛27例，嘔吐21例，發(fā)熱24例。對照組中男14例，女12例；年齡31～72歲，平均年齡(45.2±15.1)歲；平均病程(2.4±1.1)年；臨床癥狀：頭痛28例，嘔吐20例，發(fā)熱23例。兩組患者性別(χ2=0.067)、年齡(t=0.538)、病程(t=1.009)及臨床癥狀(χ2值分別為0.218、0.781、0.754)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采用常規(guī)五聯(lián)抗結(jié)核療法：異煙肼(杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H33021635) 0.6 g/d、利福平〔頓服，阿特維斯(佛山)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H44021210〕0.45 g/d、吡嗪酰胺(安徽東盛制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H34022730)1.5 g/d、乙胺丁醇(3次/周，沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H21022349)0.75 g/d、鏈霉素(瑞陽制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37021948)0.75 g/d肌肉注射。治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用左氧氟沙星〔第一三共制藥(北京)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040091〕強(qiáng)化治療2～3個(gè)月，同時(shí)應(yīng)用激素及脫水降顱壓治療，肝功異常時(shí)應(yīng)用保肝藥對癥治療，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合異煙肼(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41021182)50 mg+地塞米松(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11020514)2.5 mg，反復(fù)用腦脊液稀釋后鞘內(nèi)注射，2次/周，隨癥狀緩解及腦脊液檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)逐漸減少給藥次數(shù)，直至腦脊液檢查正?；蚪咏２⒎€(wěn)定4周以上，最長給藥時(shí)間可達(dá)4個(gè)月，若患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓過高時(shí)應(yīng)用甘露醇脫水治療。兩組患者均治療2～3個(gè)月后評價(jià)臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效，病死率及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。其中死亡是指因難治性腦結(jié)核或其相關(guān)并發(fā)癥所致的死亡；不良反應(yīng)是指難治性腦結(jié)核患者并發(fā)癲癇、腦積水、局灶神經(jīng)功能障礙、精神行為異常、腦梗死情況，在隨訪結(jié)束后仍無法治愈。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：腦脊液檢查無異常，無相關(guān)臨床癥狀、不良反應(yīng)、合并癥發(fā)生；有效：臨床癥狀緩解，腦膜刺激征減輕，腦脊液及生化檢查好轉(zhuǎn)，腦脊液蛋白質(zhì)、細(xì)胞數(shù)減少>60%；無效：腦脊液檢查、相關(guān)臨床癥狀均無改善。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.031，P=0.042，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者病死率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組患者死亡2例，病死率為7.7%；并發(fā)癲癇3例、腦積水1例、局灶神經(jīng)功能障礙2例、精神行為異常2例、腦梗死2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為38.5%。治療組患者死亡1例，病死率為2.9%；并發(fā)癲癇2例、局灶神經(jīng)功能障礙3例、精神行為異常1例、腦梗死2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.5%。兩組患者病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.702，P=0.403)；治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.405，P=0.020)。

3 討論

目前，我國結(jié)核病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢，為10年前的4～5倍[7-8]。結(jié)核病一經(jīng)確診，需足量、規(guī)律、足療程、聯(lián)合治療，以控制病情進(jìn)展、減少并發(fā)癥發(fā)生[9-10]。難治性腦結(jié)核是常見的難治性結(jié)核病之一，早期表現(xiàn)為低熱、頭痛、乏力、食欲不振、精神異常、人格改變，數(shù)周后發(fā)展到意識障礙、昏迷、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹、視盤水腫，有時(shí)尚有震顫及不自主運(yùn)動(dòng)，顱內(nèi)壓增高較常見，常伴有腦積水。臨床根據(jù)主要病理改變和侵及范圍將腦結(jié)核分為單純腦膜炎型、顱底粘連腦膜炎型、腦膜腦炎型、脊髓型。目前，抗結(jié)核治療是難治性腦結(jié)核治療的根本方法，但全世界尚無一個(gè)公認(rèn)的難治性腦結(jié)核的治療方案[6]。

有臨床研究顯示，異煙肼聯(lián)合地塞米松鞘內(nèi)注射可快速增加異煙肼濃度，避免異煙肼在全身給藥時(shí)通過肝臟代謝后效能降低的現(xiàn)象，且有助于在局部形成高濃度殺滅結(jié)核菌環(huán)境，可有效抑制炎癥、減少腦脊液生成、減輕炎性滲出及腦膜粘連及增厚，從而改善腦脊液循環(huán)及吸收、緩解腦積水、降低顱內(nèi)壓[11-13]。本研究在常規(guī)五聯(lián)抗結(jié)核療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合異煙肼、地塞米松鞘內(nèi)注射，結(jié)果顯示，治療組患者臨床療效優(yōu)于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但兩組患者病死率間無差異。鞘內(nèi)注射是治療難治性腦結(jié)核的新趨勢，近年來，以莫西沙星為主的綜合治療也是難治性腦結(jié)核的研究熱點(diǎn)[14-16]，莫西沙星聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥可能是治療難治性腦結(jié)核的新方向。

綜上所述，五聯(lián)抗結(jié)核療法聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼、地塞米松治療難治性腦結(jié)核的臨床療效確切，且能減少不良反應(yīng)發(fā)生率。但由于本研究為單中心研究，且樣本量相對較少，干預(yù)方法的有效性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(本文編輯：謝武英)

Clinical Effect of Intrathecal Injection of Isoniazide and Dexamethasone Combined with Immovable Anti-tuberculosis Therapy on Refractory Cerebral Tuberculosis

WUXiao-ling，YUHong-xia，WANGShu-zhen，etal.The251stHospitalofBeijingMilitaryAreaCommand，Zhangjiakou075000，China

Objective To investigate the clinical effect of intrathecal injection of isoniazide and dexamethasone combined with immovable anti-tuberculosis therapy on refractory cerebral tuberculosis.Methods A total of 60 patients with refractory cerebral tuberculosis were selected in the 251st Hospital of Beijing Military Area Command from June 2005 to December 2013，and they were randomly into control group(n=26)and treatment group(n=34).Patients of both groups received immovable anti-tuberculosis therapy，while patients of treatment group were given extra intrathecal injection of isoniazide and dexamethasone，both groups treated for 2 to 3 months.Clinical effect，fatality rate and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results The clinical effect of treatment group was statistically significantly better than that of control group(Z=-2.031，P=0.042).The fatality rate of treatment group was 7.7%，that of control group was 2.9%，the difference was not statistically significantly different(χ2=0.702，P=0.403).The incidence of adverse reactions of treatment group was 23.5%，was statistically significantly lower than that of control group of 38.5%(χ2=5.405，P=0.020).Conclusion Intrathecal injection of isoniazide and dexamethasone combined with immovable anti-tuberculosis therapy has exact clinical efficacy，and reduce the incidence of adverse reactions.

Tuberculosis,meningeal；Antitubercular agents；Injections，spinal；Isoniazid；Dexamethasone

075000河北省張家口市，北京軍區(qū)第二五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 529.3

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.10.021

2015-07-12；

2015-10-13)